教学查房——创伤性硬膜外血肿课件

1、教学查房创伤性硬膜外血肿Welcome to HUAWEI Technologiespresentation 2014年年10月月九五(ji w)医院神经外科第一页，共四十一页。硬膜外血肿：是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿的30%，大多(ddu)属于急性血肿、其次亚急性，慢性较少。第二页，共四十一页。第三页，共四十一页。第四页，共四十一页。第五页，共四十一页。 与颅骨损伤有密切关系，可因骨折或颅骨的短暂(dunzn)变形撕破位于骨沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血，或骨折的板障出血。血液积聚使硬脑膜与颅骨分离过程中也可撕破一些小血管，是血肿增大。由于颅

2、盖部的硬脑膜与颅骨附着轻松，易于分离，而颅底部硬脑膜附着紧密，故硬膜外血肿多见于颅盖骨折，以颞部多见。第六页，共四十一页。第七页，共四十一页。1、意识障碍(zhng i)：由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况：（1）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。（2）原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。第八页，共四十一页。（3）原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿(xuzhng)的征象常被原发性脑挫裂伤或

3、脑干损伤所掩盖，较易误诊。第九页，共四十一页。第十页，共四十一页。2、颅内压增高：随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushings反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸(hx)缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸(hx)抑制。第十一页，共四十一页。3、 神经系统体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征。如果病人伤后立即(lj)出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。第十二页，共四十一页。 当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则有意识障碍加深，生命体征

4、紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期(zoq)脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。第十三页，共四十一页。4、 并发症：位于半球凸面的急性血肿，常向内向下推压脑组织，使颞叶内侧的海马及钩回突向小脑(xiono)幕切迹缘以下，压迫大脑脚、动眼神经、大脑后动脉，并影响脑桥静脉及岩上窦的回流，称为小脑幕切迹疝。幕上血肿者大多先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常发生在意识和瞳孔改变之后。幕下血肿者可直

5、接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸骤停。第十四页，共四十一页。1、CT表现：硬脑膜外血肿绝大多数（85）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过(tnggu)分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。第十五页，共四十一页。第十六页，共四十一页。2、MRI表现：硬膜外血肿的形态改变(gibin)和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。第十七页，共四十一页。1、非手术治疗： 适用于神志清楚、病情平衡；CT检查血肿计量小于40ml，中线移位不超过1.5cm；无意识恶化、眼底水肿及新病征出现；非颅

6、中窝或颅后窝血肿者。治疗措施应是在严密观察病人临床表现的前提下，采用脱水、激素、止血及活血化瘀药物治疗，如丹参、川芎等，并利用CT作动态监护，以策安全。2、 手术治疗：通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行(shxng)硬膜下探查，是硬膜外血肿沿用已久的术式。近年来，由于CT扫描检查的广泛应用，血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌，并能动态地观察血肿的变化，多采用颅骨钻孔引流硬膜外血肿。第十八页，共四十一页。 一般(ybn)资料：姓名：杨明鹏 性别：男 年龄：26岁 职业：农民 民族：汉 婚姻：已婚 入院方式：平车 入院时间：2014-10-15 03：50入院诊

7、断：1、左颞部硬膜外血肿；2、左颞骨骨折；3、右侧额顶部皮下软组织肿胀。第十九页，共四十一页。既往史：既往体健 ，否认高血压 冠心病 糖尿病等病史，无结核 肝炎等传染病史，无手术外伤史无输血，献血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊(tsh)。个人史：无长期外地旅居史，无疫区生活及疫水接触史。婚育史：21岁结婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育1女1子，身体健康。家族史：父母尚在，身体健康，同胞4人，家族中无肝炎、结核等传染病史，无家族遗传疾病史。第二十页，共四十一页。 患者缘于入院(r yun)前2小时余，患者下班后回家路上不慎摔伤导致头部受伤，当即出现意识模糊不清，头部部多处软组

8、织挫擦伤渗血，之后出现恶心、非喷射性呕吐胃内容物1次，量中等，无口腔、外耳道出血，无胸闷、气促、紫绀、呼吸困难，无腹胀、腹痛、血尿、便血，无四肢冰冷、出冷汗，无四肢抽搐、偏瘫、失语、大小便失禁等。“莆田秀屿区医院120”接回并急查CT示：1、左颞部硬膜外血肿；2、左颞骨骨折；3、右侧额顶部皮下软组织肿胀；4、两肺及纵膈未见明显异常；5、上腹部CT未见明显异常。第二十一页，共四十一页。第二十二页，共四十一页。第二十三页，共四十一页。第二十四页，共四十一页。20141015 03：50拟诊“创伤性硬脑膜外血肿”急诊入院，平车推入科室。护理查体：神志处于浅昏迷状态，首测体温：36.6，脉搏：60次/

9、分，呼吸：18次/分，血压：109/63mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，腹部平软，四肢可见活动，皮肤完整性好。带入浅静脉置管在位，通畅。入科后遵医嘱给予特级(t j)护理，禁食，抬高床头15-30度，绝对卧床休息、吸氧、心电监测等处理，心电监护示：窦性心律，率齐。入科宣教及安全告知已落实家属。继续密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化。治疗给予止血、消肿、脱水、营养神经等药物治疗。具体用药：甘露醇、七叶皂苷钠、醒脑静针、兰索拉唑、奥拉西坦粉针、氨甲环酸针、曲克芦丁脑蛋白水解物针。第二十五页，共四十一页。护理评估：10-15 04：00 患者处于浅昏迷状态。护理诊断：意识

10、障碍 与颅内血肿、颅内压增高有关。护理目标：患者恢复清醒意识。护理措施：1 、病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。2、密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。正确按医嘱给药，准确记录24 小时出人量。3 、保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。4、保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。护理评价(pngji)：10-15 08：00 患者精神疲乏，神志较前好转，呈嗜睡状态。遵医嘱停特级护理、病危、禁食改为一级护理、病重、流质饮食。术前护理(hl)（一）第二十六页，共四十一页。护理评估：2014

11、-10-15 07：10 患者呕吐胃内容物为墨绿色100ml。护理诊断：有窒息的危险(wixin) 与呕吐物误吸有关。护理目标：病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，未发生误吸护理措施：1、保持呼吸道通畅，意识清醒者取斜坡卧位，以利于颅内静脉回流。昏迷或吞咽功能障碍者取侧卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能 2、应及时清除口腔和咽部血块或呕吐物，定时吸痰。呕吐时将头转向一侧以免发生误吸。护理评价：10-15 11：00患者未再呕吐，未发生窒息。 10-24 08:00 未发生窒息。 术前护理(hl)（二）第二十七页，共四十一页。护理评估：201

12、4-10-15 10：00 患者诉偶有疼痛，评估等级为级，可忍受。护理诊断：疼痛 与创伤、局部炎症反应有关。护理目标：患者疼痛减轻(jinqng)或消失。护理措施：1、疼痛、精神紧张是引起血管痉挛导致血管危象的重要因素，耐心细致地向患者解释。注重心理护理，消除患者的紧张心理。 2、执行各种治疗、护理操作时要轻柔，以减轻或避免疼痛。遵医嘱给予药物治疗。 3、转移患者注意力，多和他交流。护理评价：10-16 02：30 患者诉头痛，评估等级为级，报告值班医生，遵医嘱给予去痛片一片口服。 03：00患者头痛较前缓解。 术前护理(hl)（三）第二十八页，共四十一页。护理评估：患者绝对卧床，活动减少护理

13、诊断：有压疮的危险护理目标：未发生压疮护理措施：1、避免长期局部受压，更换(gnhun)卧位，保护骨隆突，注意保护皮肤，松紧适宜。2、避免潮湿摩擦及排泄物的刺激。3、保持床单位整洁，干净，避免摩擦力和剪力，防止患者滑动。4、增进局部血液循环，温水擦洗、全身及局部按摩。5、加强营养：高蛋白、高维生素、高热量饮食，保证正氮平衡。6、双下肢气压治疗。护理评价：10-15 07：00 四肢可见活动，全身受压皮肤情况良好。 10-24 09：00 四肢可见活动，全身受压皮肤情况良好。术前护理(hl)（四）第二十九页，共四十一页。10-18 08：30 床边心电图检查。 09：00予备皮。 10：00患者

14、拟急诊在局麻下行颅骨钻孔引流术，术前准备完善，与麻醉科护士交接。 11：10 患者在局麻下行颅骨钻孔引流(ynli)术，术中出血10ml，输液500ml，术后返回病房，伤口敷料干燥，带回一条切口引流(ynli)管，浅静脉置管均在位通畅，四肢可见活动，受压处皮肤情况好，术后遵医嘱予止血，抗感染，降颅内压等处理，禁食，去枕平卧6小时，心电监护：窦性心动过缓。手术(shush)准备第三十页，共四十一页。护理评估：10-19 08：00 患者诉头部切口疼痛护理诊断：疼痛 与头部切口有关护理措施：1、耐心细致地向患者解释。注重心理护理，消除患者的紧张心理。 2、执行(zhxng)各种治疗、护理操作时要轻

15、柔，以减轻或避免疼痛。遵医嘱给予药物治疗。 3、转移患者注意力，多和他交流。护理评价：10-24 08：00患者诉切口疼痛较前减轻。第三十一页，共四十一页。护理评估：10-18 12：30 患者头部留有一条切口引流管，绝对6小时卧床。护理诊断：有血栓的危险护理措施：1、抬高头部15-30度。2、进行肢体功能锻炼，及双下肢气压治疗。3、予尿激酶2万单位注入(zh r)头部伤口引流管内。护理评价：10-24 08：00 未发生血栓。第三十二页，共四十一页。护理(hl)评估：10-18 14：00 切口有少量渗血。护理诊断：有感染的危险护理措施：1、密切观察生命体征，维持正常体温。做好伤口和引流管的

16、护理。 2、遵医嘱给予抗感染药物治疗，观察药物疗效及不良反应。 3、加强静脉留置针的护理，严格无菌操作。护理评价：10-24 08：00 未发生感染。第三十三页，共四十一页。1、活动与休息（1）绝对卧床休息4周左右头部可抬高15-30度。（2） 病情许可每2小时翻身、叩背一次，防止压疮的发生。（3） 避免过早离床活动，保持病人肢体于功能(gngnng)位，防止足下垂。每日四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。（4）注意安全，防止跌倒和损伤。 (5)患者躁动不安时应告知医生，必要时予约束带使用，床栏保护，约束带应松紧适宜，以能伸入一指未宜，注意观察约束处皮肤情况。第三十四页，共四

17、十一页。2、饮食指导 （1）进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物；忌辛辣和刺激性食物，戒烟酒。 （2）有消化道出血者应禁食，经止血后方可进食；呕吐时应暂禁食，待缓解后方可进食以免发生误吸。 （3）若持续昏迷24小时(xiosh)后应改为鼻饲流质饮食。第三十五页，共四十一页。3、心理护理 主动讲解疾病相关知识，缓解病人紧张情绪；了解病人有无因头痛、呕吐等不适所致烦躁不安，焦虑等心里反应。 告知(o zh)患者保持心情舒畅，避免情绪激动，可听轻音乐缓解压力。第三十六页，共四十一页。4、防止颅内压骤然升高引发脑疝（1）卧床休息 保持病室安静，清醒病人不要突然坐起。（2）稳定病人情绪(qn

18、g x) 避免情绪(qng x)激动，以免血压骤升，增加颅内压。 (3)保持呼吸道通畅 呼吸道梗阻时，病人用力呼吸致胸腔内压力增高，由于颅内静脉无静脉瓣，胸腔内压力可直接逆行传导到颅内静脉，增加颅内压。第三十七页，共四十一页。（4）避免剧烈咳嗽和便秘 剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升高而导致脑疝。预防和及时治疗(zhlio)感冒，避免咳嗽。颅内压增高病人因限制水分摄入及脱水治疗(zhlio)，常出现大便干结，鼓励病人多吃蔬菜和水果，促进肠蠕动以免发生便秘；已经发生便秘者切勿用力屏气排便，可用开塞露、缓泻剂或低压小量灌肠通便，禁忌高压灌肠，必要时带手套掏出粪块。第三十八页，共四十一页。（5）躁动的处理 颅内压增高、呼吸道不畅、尿潴留、便秘及冷、热饥饿等不适均可引起病人躁动。应积极寻找并解除引起躁动的原因，避免盲目使用镇静剂或强制性约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步增高，适当加以保护(boh)，以防意