高血压药分类与特点及联合用药

1、高血压药分类与特点利尿剂：常单独用于抗轻度高血压，也与其他药物合用治疗中、重度高血压，尤适于伴心衰、浮月中患者。代表药有氢氯曝嗪、呷哒帕胺（寿比山、钠催离）。长期使用此类药易致糖耐量降低，血糖升高，高尿酸血症等代谢紊乱及血液中胆固醇与甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低与性欲减退等并发症，故一般在医生指导下间断使用。B受体阻滞剂：广泛用于轻、中度高血压患者，尤适于年轻的高血压病人及治疗劳力型心绞痛，但不宜于伴心功能不全、支气管哮喘、糖尿病（因能减少胰岛素分泌、干扰糖代谢）。代表药普奈洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安），比索洛尔（康可、博苏）、拉贝洛尔（柳胺苇心定）、卡维地洛（

2、金络、络德）。血管紧张素I转化酶抑制剂：对原发性、肾性高血压症有很好疗效，能改善糖及脂质代谢、防治心功能不全、逆转心室肥大，常用于伴心室肥大、心衰、糖尿病、高血脂症、老年中、重度高血压。但不宜于肾功能不全，肾动脉狭窄、妊娠等高血压患者，代表药有卡托普利（琉甲丙脯酸、开搏通）、依那普利（怡那林、悦宁定）、培珠普利（雅施达）、苯那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙诺）、雷米普利（瑞秦）等。钙拮抗剂：适合于各型高血压尤适于重症高血压伴冠心病、心绞痛、脑血管意外、肾脏病变的患者。代表药为硝苯地平（心痛定、拜新同（即拜心痛）、地尔硫（恬尔心）、氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）、拉西地平（乐息平、司乐乎）

3、、尼群地平等。交感神经抑制剂：可乐定、利血平（降压灵）、甲基多巴、哌陛嗪等。此类药物可扩张血管，减轻心脏负担，并可治疗慢性心功能不全，降低血液中胆固醇及甘油三酯，升高高密度脂蛋白的良好作用，最适于伴高脂血症，前列腺服大，心功能不全的高血压患者。为避免首剂效应及体位性低血压、宜从小剂量开始，后递增用量。作用于血管平滑肌的药物：肌屈嗪、米诺地尔、二氮嗪、硝普钠等。前五种为国内外专家推荐的一线药物。近年来新开发的血管紧张n受体阻滞剂降压效果好且副作用小，常用的有洛沙坦（科素亚），缴沙坦（代文）等。四，常用降压药物的分类，名称，剂量及用法1.利尿药氢氯嚷嗪12.5毫克每日12次（曝嗪类利尿药）氯嚷嗪2

4、550毫克每日1次（曝嗪类利尿药）螺内酯2040毫克每日12次（曝嗪类利尿药）氨苯喋噬50毫克每日12次（潴钾利尿剂）阿米洛利510毫克每日1次（潴钾利尿剂）吠塞米（速尿）2040毫克每日12次（祥利尿剂）呷达帕胺1.252.5毫克每日1次（曝嗪类利尿药）【特点：降压起效较平稳，缓慢，持续时间较长，作用持久，服药23后作用达高峰.适用于轻，中度高血压，对盐敏性高血压，合并肥胖或糖尿病，更年期女性和老年人有较强的降压效果.能增强其他降压药的疗效.不良反应有乏力.痛风者禁用.保钾排钠剂不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用.神利尿剂用于肾功能不全2.B受体阻滞剂普奈洛尔1020毫克每日23次（B阻滞

5、剂）美托洛尔2550毫克每日2次（B阻滞剂）阿替洛尔50100毫克每日1次（B阻滞剂）倍他洛尔1020毫克每日1次（B阻滞剂）比索洛尔510毫克每日1次（B阻滞剂）卡维洛尔12.525毫克每日12次（a,B阻滞剂）拉贝洛尔100毫克每日23次（a,B阻滞剂）特点：起效较迅速，强力，各药持续时间有差异.适用于各种不同严重程度高血压，特别是快心率的中青年患者，合并心绞痛患者，对老年高血压疗效较差.不良反应有心动过缓，乏力，四肢发冷.对急性心力衰竭，支气管哮喘，病态窦房2综合征，房室传导阻滞，外周血管病者禁用3 .钙通道阻滞剂（CCB钙拮抗剂）硝苯地平510毫克每日3次（二氢叱噬类）硝苯地平控释片3

6、060毫克每日1次（二氢叱噬类）尼卡地平40毫克每日2次（二氢叱噬类）尼群地平10毫克每日2次（二氢叱噬类）非洛地平缓释剂510毫克每日1次（二氢叱噬类）氨氯地平510毫克每日1次（二氢叱噬类）拉西地平46毫克每日1次（二氢叱噬类）乐卡地平1020毫克每日1次（二氢叱噬类）维拉帕米缓释剂240毫克每日1次（非二氢叱噬类）地尔硫卓缓释剂90180毫克每日1次（非二氢叱噬类）特点：起效迅速，强力，降压疗效和降压幅度较强，疗效与剂量成正比，疗效的个体差异较小，与其他类型降压药联合治疗有增强作用.除心力衰竭外较少有禁忌证.对老年患者降压效果较好，非番留体抗炎药物不受干扰，对嗜酒患者也有显著降压作用.可

7、用于合并糖尿病，冠心病和外周血管病患者，长期使用有抗动脉粥样硬化作用.不良反应是引起心率增快，面部潮红，头痛，下肢水月中.非二氢叱噬对心力衰竭，窦房结功能低下，心传导阻滞者禁用4 .血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利12.550毫克每日23次（ACED依那普利1020毫克每日2次（ACED贝那普利1020毫克每日1次（ACED赖诺普利1020毫克每日1次（ACED雷米普利2.510毫克每日1次（ACEI）福辛普利1020毫克每日1次（ACED西拉普利2.55毫克每日1次（ACED培珠普利48毫克每日1次（ACEI）特点：起效缓慢，逐渐增强，在34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合利尿剂可

8、使起效迅速和作用增强.对肥胖，糖尿病和靶器官受损的高血压者具有较好的疗效，尤适用于伴心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病患者.不良反应是有刺激性干咳和血管性水月中.高血钾症,妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用.血肌甘超过3毫克使用需谨慎5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB氯沙坦50100毫克每日1次（ARB缴沙坦80160毫克每日1次（ARB伊贝沙坦150300毫克每日1次（ARB替米沙坦4080毫克每日1次（ARB坎地沙坦816毫克每日1次（ARB特点：起效缓慢，但持久而平稳，在68周达最大作用，作用持续时间达24小时以上.限制钠盐摄入或联合利尿剂可使疗效明显增强.治疗剂量窗较宽，疗效与剂量增大而作用增强.

9、本类药直接与药物有关的不良反应少.ARB的治疗对象和禁忌证与ACEI相同，是后者不良反应的替换药两类或更多降压药联合用药示例：（1）曝嗪类利尿剂和B受体阻滞剂：用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者小剂量合用对血糖、血脂和尿酸影响不大(2)曝嗪类利尿剂和ARB:用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血压。(3)曝嗪类利尿剂和ACEI:用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血压和老年人高血压。ACEI抑制RAAS使AngII减少，继发性醛固酮减少，尚减少利尿剂产生的副作用。(4) CCB(二氢叱噬类)和利尿剂：用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。两者均可兴奋交感神经系统。理论上无

10、相加降压作用，临床试验联合应用较单药疗效增加。(5) CCB(二氢叱噬类)和B阻滞剂：用于高血压并冠心病。降压有叠加作用，并中和彼此触发的反馈调节。(6) CCB(二氢叱噬类)和ACEI:适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。两药联用有效控制率可达80%以上，ACEI抑制CCB心动过速和踝部水月中的副作用。(7) CCB(二氢叱噬类)和ARB:适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。(8) B阻滞剂和ACEI:适用于高血压并心肌梗死，高血压并心力衰竭，高肾素型高血压。二者均作用于肾素、血管紧张素系统，理论上合用无明显协同作用。(9) ACEI和ARB适用于

11、高血压伴糖尿病肾病，减少蛋白尿优于单药治疗。(10) a受体阻滞剂和B受体阻滞剂：用于急进性高血压。B受体阻滞剂抵消a受体阻滞剂的反射性心动过速，而后者抵消前者所致的代谢异常。合用降压作用协同放大。(11)嚷嗪类利尿剂+保钾利尿剂：保持钾的平衡。(12)其他：ACEI+CCB+禾I尿齐1J;ARB+CCB+PJ尿齐1J;ACEI+0受体阻滞齐+禾尿齐ARB+B受体阻滞剂+利尿剂；ACEI+B受体阻滞剂+CCB;0受体阻滞剂+钙拮抗剂+利尿剂高血压联合用药搭配有多种组合，应根据患者的不同的临床情况而制定方案联合用药时应个体化，应考虑每个患者的用药史、合并的其它疾病、基线血压水平、有无靶器官损害和

12、危险因素。在低剂量两药联用后，如血压未达标，可有两种方案，一为加用小剂量第三种药物，另一种方法为继续用原两种药，并加至最大量。如血压仍未达标，三种药物加至有效剂量。三、ARBffi嚷嗪类利尿剂合用ARB和曝嗪类利尿剂两者合用具有明显的优势。优势一：曝嗪类与ARB联用对RAAS和容量机制进行双重阻断。血管紧张素II与血管紧张素II受体AT1结合，引起血管收缩、醛固酮分泌、心肌增生、氧化应急和炎症反应。ARB阻断血管紧张素II与AT1的结合，起到降压和靶器官保护作用。曝嗪类利尿剂抑制远曲小管近端和亨利氏神开支远端，抑制钠重吸收，问接减少血浆容量起到降压作用。优势二：ARB和利尿剂具协同作用。利尿剂

13、因减少血容量而激活RAAS而ARB能抑制RAAS,从而产生协同降压作用。优势三：ARB可减少利尿剂引起的醛固酮增加而导致的低钾不良反应。嚷嗪类抑制远端输尿管对尿酸的排泄，从而产生高尿酸血症，而有的ARB可能通过促进远端输尿管对尿酸的排泄而纠正嚷嗪类所致的血尿酸增高。ACEI和ARB同为RAAS系统阻断剂，与利尿剂联合用有协同降压作用。但ACEI不能完全阻断血管紧张素II的生成，因为通过心脏糜酶、紧张肽、CAGE旁路亦可生成血管紧张素II,此外ACEI抑制缓激肽等降解，使咳嗽、血管神经性水月中发生率增加，降低患者用药的依从性。ARB可避免这些不利影响。四、循证医学国内外大量大型抗高血压临床药物研

14、究充分表明了联合降压的有效性和益处。2005年5月公布的INCLUSIVE研究是对老年患者、糖尿病、代谢综合征和不同人种进行的抗高血压研究，结果表明依贝沙坦和氢氯曝嗪固定剂量联合治疗使77%的患者收缩压达标，83%的患者舒张压达标，两者均达标者为69%。1998年进行的一项病例数达871例轻中度高血压患者的双盲随机安慰剂对照研究表明，治疗8周后，复代文降低收缩压和舒张压分别达11.8mmHg和16.5mmHg,明显优于单用氢氯嚷嗪或缴沙坦。对一690例患者进行随机双盲平行组研究，予结果表明缴沙坦80mg/缴沙坦80mg+氢氯嚷嗪12.5mg和氨氯地平5-10mg疗效相当，而缴沙坦/缴沙坦+氢氯

15、曝嗪不良反应发生率（1.5%）显著低于氨氯地平（5.5%,p=0.006）。COSIMA研究入选464例经氢氯曝嗪12.5mg无效的轻中度高血压患者，分别予安博诺（厄贝沙坦150mg+氢氯嚷嗪12.5mg）与缴沙坦80mg+氢氯嚷嗪12.5mg比较，结果前者联合用药的疗效显著优于后者，两组差异在清晨更为明显，这可能与厄贝沙坦有更长的药物作用时间有关。此研究表明，不同的ARB的选择决定了联合治疗的疗效。对中国的高血压患者的研究表明，安博诺治疗轻中度原发性高血压,8周时舒张压<85mmHg!勺达标率为83.59%。VALUE研究对比氨氯地平加氢氯曝嗪与缴沙坦加氢氯嚷嗪，结果表明缴沙坦比氨氯地

16、平能更好地降低高危高血压患者新发糖尿病的发生率，氨氯地平加利尿剂能使血压降得更低一些，致死及非致死心梗事件明显低于缴沙坦加利尿剂。这表明不同的药物组合获益不同。LIFE研究表明，虽然血压降低非常重要，但在血压降幅相同的情况下，以氯沙坦为基础的联合治疗方案能提供额外的益处。LIFE是一项前瞻性、随机、双盲、平行研究，入选血压为收缩压160-200mmHg和或舒张压95-115mmHg之间，随机分配接受氯沙坦或阿替洛尔初始治疗，降压疗效不足的情况下加用氢氯嚷嗪。结果显示在血压降幅相似的情况下，与阿替洛尔组比较，氯沙坦组显著降低致死和非致死性卒中发生危险达25%,降低心血管死亡、心肌梗死或脑卒中发生

17、危险13%,并使房颤减少33%,新发糖尿病减少25%,左室肥厚改善要比阿替洛尔组明显。还有其它一些试验如ANBP2、SCOPE、MOSES和ASCOT等，都提示不同降压方法对临床转归的不同影响。2005年9月的欧洲心脏病学会年会上公布的ASCOT-BPLAff究是至今为止规模最大、在高血压并且至少合并其他三项危险因素的人群中评价不同降血压治疗方案长期有效性的临床研究。入选的血压标准为>160/100mmHg（未接受降压治疗）或>140/90mmHg（接受降压治疗），目的比较传统的B受体阻滞剂阿替洛尔+嚷嗪类利尿剂苇氟曝嗪的联合治疗与钙拮抗剂氨氯地平+ACEI培珠普利（雅施达）联合治

18、疗有效性，平均随访5.5年，结果氨氯地平+培深普利联合治疗的降压效果优于阿替洛尔+苇氟嚷嗪的联合治疗，研究结束时氨氯地平合用培珠普利、阿替洛尔合用苇氟曝嗪的比例分别为85.7%和91.4%.与阿替洛尔+苇氟嚷嗪组比较，氨氯地平+培深普利组所有原因病死率和心血管病病死率分别下降11%和24%。卒中发生率下降23%、冠脉事件下降16%、新发糖尿病下降23%,且表明氨氯地平+培咪普利的联合治疗具有对血糖、血脂、血清肌酊有益、钙拮抗剂抗动脉粥样硬化等降压以外的疗效。因此联合用药时尽可能发挥各药降压作用以外的优势。各类抗高血压药物都具有应用的优势人群。钙拮抗剂的优点包括：对低肾素活性和老年患者有较好的降压效果；高钠摄入不影响疗效；适用于合并糖尿病患者；具抗动脉粥样硬化作用；较ACEI、利尿剂、B阻滞剂更能降低脑卒中的相对危险。HOT-CHINA研究，共入选5万多例中国高血压病人，10周时44.3%使用波依定5mg达标，39.1%需合用小剂量B阻滞剂或ACEI达标。同种抗高血压药间又有不同的特点，如替米沙坦是唯一一个激活PPARr的ARB,PPARr是一种核激素受体，能提高胰岛素敏感性，降低血脂和脂肪酸水平，减轻血管和脂肪组织的炎症反应，抑制动脉粥样硬化进展和减轻中心性肥胖和脂肪的重新分布。厄贝沙坦仅有非常弱的激活PPA