非离子型碘造影剂之过敏样反应

1、中学非离子型碘造影剂之过敏样反应非离子型碘造影剂之过敏样反应（慕朝伟）更新时间：2007-12-0409:28:34甲评语【共0条评论】阜外心血管病医院慕朝伟近20年来随着现代医学尤其是介入治疗学的飞速发展，影像诊断在临床诊断和治疗过程中扮演着越来越重要的角色。造影剂作为心血管介入学的组成部分，也经历了一系列的演变过程。目前，低渗透压、亲水、非离子型碘造影剂在临床应用中已经完全替代了以往的高渗透压、离子型碘造影剂，副反应明显减少，安全性大为提高。随着我国冠心病发病率的逐年上升以及介入技术和放射学影像诊断技术的普及，经皮冠状动脉介入治疗已经成为冠心病治疗的重要手段，碘造影剂用量随之大幅度增加，因

2、此造影剂的不良反应日渐增多，这一问题应引起介入医师和放射科医师的重视。发展概述碘造影剂的发展经历了从无机碘到有机碘，从一碘、二碘至三碘，从离子型到非离子型等阶段。20世纪50年代研制的离子型单体造影剂性质稳定，对比良好，但其渗透压高，毒副反应较大。20世纪80年代开发出的以欧乃派克、优维显为代表的非离子型单体造影剂，均为三碘苯甲酸的衍生物。与离子型单体造影剂区别在于：去掉阳离子，降低渗透毒性；去掉竣基，降低神经毒性；添加4,6个羟基，增加亲水性，提高水溶度，降低粘度和化学毒性。目前已经广泛用于心脏、血管造影和CT增强扫描。非离子型二聚体造影剂的问世标志着造影剂发展史上的一个里程碑，其代表药物为

3、威视派克，最大特点就是达到了真正意义上的和血浆等渗，渗透压290mmol/L,pH值6.8,7.6,制剂中加入钠、钙离子以调整渗透压，因而含碘270mg/ml和320mg/ml浓度均与血浆等渗。目前国内临床常用的非离子型碘造影剂，包括有碘普胺（优维显、Iopromide、Ultravist）、碘海醇（欧乃派克、lohexol、Omnipaque）、碘帕醇（碘必乐、Iopamiro）、碘佛醇（安射力、Ioversol、Optiray）、碘克沙醇（威视派克、Iodixnaol、Visipaque）、碘曲仑（伊索显、Iotrolan、Isovist）等几种产品。碘造影剂不良反应的分类碘造影剂的不良反

4、应在临床上可分为两类，一类与剂量、注入方式、速度无关，即特异质反应或过敏样反应，其症状与盖尔&库姆斯变态反应分型中的?型反应（速发型变态反应，IgE抗体介导肥大细胞释放组胺等多种生物活性介质）类似，根据临床症状的严重程度又可以分为轻、中、重度三型;另一类与剂量、注入方式、速度有关，即非特异质反应或物理化学反应，其发生率和严重性随造影剂剂量及给药速度的增加而增加，与造影剂的渗透性、水溶性、电荷和粘滞度有密切关系，表现为迷走神经反应、造影剂肾病、心血管反应、造影剂外渗和迟发反应。本文只论及过敏样反应。定义在接受非离子型碘造影剂血管内注射后1小时之内发生过敏样反应的病例被确定为阳性病例，参照

5、美国放射学会2004年修订的分型标准（目前国际上尚无统一的分型标准），根据患者的临床表现分为轻、中、重度三型，并根据临床不同分型采用不同的治疗策略。美国放射学会2004年修订的分型标准及处理原则轻度过敏样反应:局限性荨麻疹、皮肤搔痒、流涕、恶心、呕吐、多汗、咳嗽、眩晕;此型症状大多为一过性，可自行缓解，无需特殊治疗，但是应当警惕上述症状也可能是患者重度过敏样反应的前兆，需要严密观察病情变化。中度过敏样反应:剧烈呕吐、广泛性荨麻疹、头痛、面部水肿、喉头水肿、轻度支气管痉挛或呼吸困难、心悸、心动过速或心动过缓、轻度和暂时性低血压、腹痛;此型应积极、快速治疗，可给予激素、肾上腺素、组胺H1受体拮抗剂

6、、镇静、镇痛等药物。重度过敏样反应:致命性心律失常(如室性心动过速)、显著的低血压、显著的支气管痉挛或喉头水肿、急性肺水肿、惊厥、昏迷、休克;此型发生率极低，多危及生命，必须及时采取抢救措施，行心肺脑复苏，以确保患者生命安全。流行病学特点截止到2001年，美国每年有超过一千三百万例的患者在接受诊查和治疗的过程中会使用血管内造影剂，据统计在使用高渗性离子型造影剂的人群中4%,12%的患者会经历过敏样反应，严重过敏样反应的发生率达0.16%。近年来随着低渗性造影剂的推广使用，过敏样反应的发生频率明显下降，Katayama等报告的日本一项337,647例样本临床试验中统计非离子型造影剂组的过敏样反应

7、发生率降至3.13%，严重反应的发生率降至0.04%，男性的发生率(2.93%)虽低于女性(3.35%)，但两者之间无统计学差异。Wolf等报告的一项7,170例样本的临床试验中，非离子型造影剂轻、中、重度反应的发生率分别为0.58%、0.11%、0%。2007年阜外医院报道一组17,033例患者的回顾性临床病例研究结果显示:其中217例发生过敏样反应(发生率1.28%);男性176例(1.37%)，女性41例(0.98%);轻度过敏样反应37例(0.22%)，中度过敏样反应136例(0.80%)，重度过敏样反应44例(0.26%)，死亡3例(死亡率0.018%)。该研究结果提示:中国患者人群

8、使用低渗性碘造影剂的过敏样反应总发生率1.28%，与国外文献的报道一致。中度和重度反应的发生率，明显高于国外文献的数据，这一差别可能是源于人种的差异，不过也有可能是源于患者群的构成不同。Cochran曾提出，离子型造影剂的严重反应多为过敏样反应，而非离子型造影剂的严重反应则更多地表现为心肺功能失调。由于国内医疗条件所限，国内患者往往病情较重或者已合并其他疾患时才愿意入院诊治，因此推测中国人接受冠脉造影和介入治疗的患者群中已经发生心肺疾患的比例可能较高，基础状况较差，使中、重度过敏样反应的发生比例因此而增高。在针对轻、中、重度三型构成比的分析中也可以看出整体上的趋势，随着冠脉病变的加重，多支病变

9、、尤其是左主干病变者，其发生重度过敏样反应所占比例较高。死亡的3例患者除有急性冠脉综合征、冠脉多支/伴左主干病变外，同时合并有诸如高血压、糖尿病、肺部感染等其他严重疾患，均是在造影过程中(造影剂用量30,100ml)即发生心室颤动、心脏停搏等致命性心律失常，且难以纠正，迅速进展为心源性休克而不治身亡，参照美国放射学会2004年修订的分型标准均应被列入重度过敏样反应组。Lieberman等报道造影剂的不良反应最常见于20,50岁年龄的患者。阜外医院研究结果显示，40岁以下组的过敏样反应发生率最高(最年轻者29岁)，并随年龄增加发生率呈下降趋势，多元回归方程呈线性关系，男性患者群尤其明显。Lang

10、等报道女性患者发生严重过敏样反应的风险远大于男性。阜外医院研究结果显示男性患者的过敏样反应发生率高于女性，但女性患者的重度反应所占比例(29.3%)要明显高于男性(18.2%)。综合国内外的多项研究均未发现造影剂过敏样反应的发生以及反应严重程度与使用的不同造影剂品种有明确的相关性。发生机制现有的实验和临床研究尚未能揭示明确的发病机制，只有少量证据表明少数重度反应的发生符合IgE抗体介导的?型速发型变态反应，因此目前认为是多因素参与的复合机制，包括直接诱导细胞释放介质、抗原抗体反应、酶诱导、激活补体系统、激肽系统、纤维溶解系统等等。预防原则/静脉注射碘造影剂1ml后观察20分钟，如患者出现荨麻疹

11、、面部潮红、流涕、喷嚏、流泪，恶心呕吐、胸闷气急、腹痛、头晕、球结膜充血等症状者为阳性反应。对于过敏试验的可靠性，国外的学者们存在争议，多数人认为价值有限，因为只有极少数严重反应患者有可能通过过敏试验阳性而检出（即符合IgE介导的速发型变态反应发病机理），试验阴性者仍有可能发生严重过敏样反应，所以国外的医疗机构大多不实行术前的碘过敏试验，尤其是非离子型碘造影剂推广使用以后。鉴于目前国内医疗状况，碘过敏试验仍是术前准备之一。筛选高危患者既往发生过造影剂中、重度过敏样反应、哮喘、有过敏性疾病需用药物治疗者、1岁以下及60岁以上、心脏疾患、服用B受体阻滞剂、糖尿病、肾病、一般状况较差，符合上述表现者

12、属于高危患者，对这类患者，我们应重新评估是否必须接受造影检查，建议选择非离子型造影剂，并接受术前预防性治疗。美国放射学会建议术前预防性用药的三种方案强的松50mg术前13、7、1小时口服，合用苯海拉明50mg术前1小时肌注/口服；甲基强的松龙32mg术前12、2小时口服；氢化可的松200mgrf：前13、7、1小时静注，合用苯海拉明50mg术前1小时肌注。激素药物必须在术前6小时以上使用方能起效。对于组胺H2受体拮抗剂的使用有不同意见，有学者认为组胺H2受体拮抗剂只适宜与组胺H1受体拮抗剂合用。上述意见可供我们参考。肾功能不全患者的术前预防性治疗不在本文讨论之列。临床处置原则立即停止注入造影剂，患者平卧或抬高肢体，开放气道，必要时应立即气管插管或切开供氧，经面罩给氧10升/分钟，快速补充等张性液体，给予激素、肾上腺素、组胺H1受体拮抗剂、镇静、镇痛等药物治疗，呼吸、心跳骤停者行人工呼吸及胸外心脏按压即