社区站点医保管理工作制度.

1、医保管理工作制度为保证参保人员更好地享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展， 根据 杭州市城镇职工基本医疗保险定点机构管理办法等有关文件精神，进一步规范我中心的社区站点医保管理工作，特制订以下医保管理制度：一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行浙江省基本医疗保险药品目录标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，无大方、人情方、冒名顶替方现象，不断提高医疗质量。4、诊疗中，凡需提供

2、超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时， 必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。5、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15 年。6、严格按照浙江省医疗收费标准收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目，严格按医院统一收费价格收费。二、医保用药管理1、严格按浙江省基本医疗保险药品目要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。2、严格按照急

3、性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（ 肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病） 不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。3、医务人员应熟悉药品目录的有关内容，对控制用药应严格药品目录规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经医教科审批方可使用，有效期最长为5 天。4、严禁以药换药，以药换物、以物换药的现象产生。社区库存药品应账实相符。5、定期检查库存药品，杜绝过期药品、“三无”药品、非医疗药品扩生活用品现象。三、费用结算管

4、理1 参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。2、计算机收费操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。四、计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。新政策出台或调整时，应及时修改程序。医保系统出现故障时

5、应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。3、确保医保数据安全完整，杜绝人为原因造成数据丢失或变动。2012下城区医疗机构名称年 12月医院医保管理制度一、建有中心医疗保险管理小组， 在中心主任领导下开展工作。 设立医疗保险办 公室，并配备专（兼）职管理人员，具体负责本中心医疗保险工作。二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法， 医保办有明确的岗位职责，健全 与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和 医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准 掌握以及出院带药情况进行定期

6、的自查、抽查、考核、监测和分析。四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与省、市医保中 心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务 政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。六、明确专门部门管理基本医疗保险慢性病确认、 转院、特殊医疗等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用的划卡结付；落实为参保病人医疗费用自费告知制度。七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准， 合理控制医疗费用过快增 长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制

7、并降低 住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考 核指标纳入医院整体考核管理体系之中。八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库 的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关 部门的对口联系和沟通。十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医 疗保险执行情况。十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏

8、”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解 矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。医疗保险管理负责人职责一、在分管中心主任领导下，全面负责医疗保险管理工作，搞好本科室管理。二、依据有关法规和政策规定，结合本中心情况，制定医保工作管理规章制度和 工作计划，报上级批准后组织实施。三、对各科室贯彻执行医保管理制度的情况进行监督、检查和业务指导，发现问 题，及时解决。对重大问题提出处理意见，报分管院长批准后执行。四、依照有关规定，审批、报批医保特定诊疗项目和大额医疗费用。五、负责接待医保主管部门的检查、监督，对医保工作中的医、保、患三方的矛 盾和问题，提出

9、意见和建议。I六、负责中心医保工作宣传、政策文件学习传达，负责医保方面重大问题咨询和 疑难问题解答。七、督促并指导科室成员完成相关工作任务， 并做好检查和工作总结，协调科室 内部及与其他科室的关系，配合有关方面，对科室成员进行业务考核和职称评审， 对其升、调、奖、惩提出意见与建议。二I八、完成上级交办的其它任务。网络中心机房管理制度1、坚持四项基本原则，忠诚党的卫生事业，遵守现代技术中心的各项规章制度, 奉公守法，忠于职守。2、遵守职业道德，严守保密规则，注意保守医院和财务部门的机密。3、严格管理网络中心机房钥匙；未经允许，非网络中心工作人员不得私自进入 网络中心机房。4、进入网络中心机房，必

10、须先换拖鞋和工作服，维护室内卫生，保持整洁，严 禁吸烟。5、严禁携带易燃、易爆、易腐蚀、强磁物品及与本室工作无关的物品进入网络 中心机房。6、严禁在网络中心机房内玩计算机游戏、下载与工作无关的文档；严禁私自在 网络中心服务器上安装与本工作无关的软件，以防病毒感染。7、禁止私带软盘、光盘进入网络中心，违者予以没收。需要复制文件者须向网络中心管理人员申请，经同意后方可进行。8、注意节约网络资源，不得下载与网络服务项目无关的资料。9、工作人员必须遵守劳动纪律，坚守岗位，建立机房值班制度，做好防火和安 全保护工作。10、严格遵守操作规程，爱护公共设备，注意维护和保养设备。患者住院费用“一日清 ” 制度1、为方便患者了解当日住院费用，提高收费透明度，催款员每天将一日清单送到患者床头，患者也可到结算处查询系统免费查询。患者对医疗收费、药品收费有疑问，可到医生办公室、护士站、结算处、医保办问询。2、实行医疗服务价格计算机管理，防止乱收费，增加价格透明度，便于物价主管部门和群众的监督检查。3、在住院大厅设立公示查询系统和常用医疗服务价格、药品价格公示板，由物价员定期更新现行价格，与收费窗口的价格保持一致，方便患者查询。4、病人出院结算时，医院免费提供医药费用明细单，包