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文档简介

1、“治未病”预防保健服务效果-健康情况改善和服务满意度调查表您好！我们真诚地邀请您参加一次调查活动，目的是了解“治未病”服务对您身体健康的帮助情况, 以及您对“治未病”服务的客观看法，以帮助我们更好地改进工作，为您提供更好的服务，请您根据实 际情况客观地填写本调查表（回答以下问题）。非常感谢您的大力支持!说明：本调查表适用于在中医健康状态辨识与评估基础上进行过中医健康干预（自助干预 和/或他助干预）满3个月的服务对象。姓名联系电话性另S男女职业年龄冬0岁耳029岁H3039岁7049岁5059岁E60岁及以上学历小学及以下初中高中或中专大专本科硕士及以上医疗付费方式（可多选）公费医疗城镇职工基本

2、医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗 商业性医疗保险自费 其他过去一年住院次数C0次次口昙次过去三年接受健康体检次数C0次次卫次口3次接受“治未病”预防保健服务的时间5个月1年 口年2年 口2年了解“治未病”预防保健服务的途径（可多 选）报纸 杂志 电视网络 朋友介绍 书籍 “治未病”服务单位宣传其他（请注明）:、请根据您接受“治未病”预防保健服务以来，身体原有不适近半年来变化的实际情况，在对应选项内打序号不适表现选项无有比3个月 前差多了比3个月 前差一些和3个月 前差不多比3个月 前好一些比3个月前好多了1神疲乏力2困倦3精神不振4少气懒言5闷闷不乐6急躁易怒7头昏或眩晕8头痛9胸

3、闷不舒10心慌心悸11失眠12多梦13注意力不集中14记忆力减退15关节肌肉疼痛16腰腿酸软17气短18盗汗或多汗19易受到惊吓20反应减慢21工作效率低22头发早白23牙齿松动24手足发冷25手足心热26手足麻木27口干咽痛28脘腹痞满29食欲不振30面色萎黄或晃白31月经不调32易感冒33大便稀溏34大便秘结35小複增多或清长、在您接受的服务措施中，按照对您健康改善的作用大小，在对应选项内打“V”服务措施选项无有（重要程度）重要一般不重要健康档案建立中医体质辨识健康指导自助干预（经过指导，采用 中医方法进行自 我调理）饮食调理运动调理（如太极拳等）情志调理（保健气功等）手法调理（如穴位按摩

4、等）自助干预（经过指导，采用 中医方法进行自 我调理）设备、器具（材）调理其他（请注明）其他助干预 （采用中医方 法进行干预）内服药物调理（包括膏方等）外用药物调理（如药浴、贴 敷等）非 药 物 调 理针灸推拿拔罐刮痧足疗熏蒸八、八、耳穴其他（请注明）三、请根据您在本院接受“治未病”预防保健服务的体会，在对应选项内打“V”项目满意程度服务场所的设施环境非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意服务项目的丰富程度非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意项目满意程度服务过程的设计安排非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意服务人员的技术水平非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意服务人员的服务态度非常不满意 不满意 一般

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