反复发作性呼吸困难课件

1、反复(f (fnf)nf)发作性呼吸困难经典病例(bngl)分析2022-3-131第一页，共二十二页。反复发作性呼吸困难内容说明(shumng)2022-3-13反复发作性呼吸困难2 病例摘要1 分析2 急诊诊疗经过3 讨论4 小结5第二页，共二十二页。病例(bngl)摘要（一）2022-3-133 患者,男性，18岁，学生，主因“反复发作性呼吸困难8个月,再发1天”于2007年12月6日收人院。患者8个月前学校(xuxio)课间操结束与同学追逐跑动后约10分钟后出现头皮发痒, 全身逐渐出现风团,呈大小不等的水肿性斑丘疹,周围伴有明显红晕,瘙痒明显,无明显呼吸困难,无胸闷、胸痛、喘憋,于学校

2、医务室就诊,口服抗组胺药后皮疹消退。约1 周后再次于课间操后出现上述症状,自服抗组胺药后症状无缓解,且出现喉咙堵塞感、呼吸困难,并出现头晕、意识不清,无哮鸣音,无胸闷、胸痛,无心悸,至当地医院就诊,测血压降低,予肾上腺素皮下注射后症状缓解. 2个月前患者长跑2400m,10余分钟后再次出现上述症状,就诊于学校医务室,测血压低于正常(舒张压45mmHg) ,予地塞米松肌注后数分钟内症状即缓解。至医院皮科就诊,査血过敏原过筛,对尘端、粉螨、虾、蟹过敏。第三页，共二十二页。反复发作性呼吸困难病例(bngl)摘要（二）2022-3-134 1 天前患者再次于长跑2400m后约5分钟出现头皮发麻,全身瘙

3、痒,但未出现皮疹,伴咽喉部堵塞感及呼吸困难, 并出现意识不清,约15分钟后至医院急诊。 既往体健,患慢性鼻炎多年(du nin)。家族中无同样病史 。査体:T37.1,P84次/分,R20次/分,BP130/70mmHg。患者精神好,皮肤黏膜无皮疹、红肿、破溃。全身浅表淋巴结未触及肿大。心、肺、腹査体未见异常 。急诊辅助检査:血常规: WBC11.72x109/L, N56.80% , HGB 187g/L, PLT 412x109/L。 急诊8项:K+3.41mmoL/L,C02CP 20.7mmo1/L,GLU 7. 85mmoL/L,Ca2+ 2. 37mmoL/L。动脉血气: PH 7

4、.407,PC02 37. 5mmHg,P02 98. 8mmHg,HC03 23. 8mmo1/L,Sa02 (动脉血氧饱和度)100% 。凝血全项（正常）：PT（凝血酶原时间） 14.0秒,。第四页，共二十二页。反复发作性呼吸困难病例(bngl)摘要（三）2022-3-135APTT（活化部分凝血活酶时间） 31.7秒, D-二聚体544.454ng/ml。心肌标记(bioj)物: CK-MB（磷酸肌酸肌酶5 ng/ml）1.2ng/ml, MY0（肌红蛋白）148ng/m1,TnI（肌钙蛋白）0. 05ng/ml。心电图示窦性心动过速,可见 S1 Q3 T3,如图：第五页，共二十二页。反

5、复发作性呼吸困难分析(fnx)（一）2022-3-136 该病例为青少年，既往体健，近8个月出现反复发作性呼吸困难,共有4次发作。其中共同特点：1、发作时间：都在发生运动后，但每次引起发的运动量不相同，其中2次活动量较小，追逐跑动即引发作；其余2次为长跑后引起发作，活动量较大。2、发作地点：经追问病史，患者4次发作时都处于塑胶跑道;但患者亦有多次在塑胶跑道环境中运动未出现类似发作。3、发作特点:4次发作中均伴有皮肤瘙痒，其中3次出现荨麻疹；4次发作中有3次出现呼吸因难, 具患者自述为“嗓子发紧;感觉嗓子起了皮疹。且3次伴有不同程度的休克(xik),表现为低血压、思识障碍。4、治疗反应：患者4次

6、发作经口服或注射抗过敏药物,如抗组胺类药物、激素或肾上腺素均迅速缓解。第六页，共二十二页。反复发作性呼吸困难分析(fnx)（二）2022-3-137如果从呼吸困难单独考虑,考虑的疾病范围很大 。根据呼吸困难发生的机制可分为(fn wi)以下几类疾病:肺源性呼吸困难:由呼吸道、肺、肺循环、胸膜、纵隔、胸廓及呼吸肌的各种疾病引起通气、换气功能障碍,导致缺氧和(或)二氧化碳潴留,或因呼吸阻力增强，使呼吸有关感受器兴奋等。心源性呼吸困难:见于各类心脏病引起心功能衰竭时,尤以充血性心力衰竭最常见,常有原发病和诱因,如先天性心脏病、心肌病、各种心律失常、肺炎、哮喘、肾炎、贫血、输液过快等,大量心包积液也可

7、出现呼吸困难。 中毒性呼吸困难:由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致,见于酸中毒、尿毒症、毒血症、化学毒物中毒及药物中毒等。 血源性呼吸困难:由红细胞携氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致,见于重症贫血、休克、白血病及变性血红蛋白血症等。第七页，共二十二页。反复发作性呼吸困难分析（三）2022-3-138 神经精神性与肌病性呼吸困难:常因颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制,或神经肌肉麻痹致通气不足,以及心理因素等所致,见于脑部疾病、重症肌无力危象、急性感染性多发性神经根炎和癔症等。其他疾病所致呼吸困难:如大量腹水、气腹、急性传染性疾病伴高热、中暑等。 结合该患者,青少年男性(nnxng),既往

8、体健,平素活动耐量正常,4次发作均为运动后发作呼吸困难,入院后支气管激发试验阳性,首先考虑运动性哮喘,但亦有不支持处:运动性哮喘少见发作时伴有皮肤表现,该患者几乎每次发作均伴有皮肤瘙痒及荨麻疹;该患者平素运动量大,每周均有l次长跑,但并非每次运动均引起发作;运动性哮喘所致的呼吸困难,目前认为典型的应为小气道痉挛引起呼气性呼吸困难,而根据患者描述不支持。第八页，共二十二页。反复发作性呼吸困难分析（四）2022-3-139 结合患者4次发作的表现,皮肤瘙痒、荨麻疹、抗过敏药物应用后症状迅速多缓解,更倾向于过敏性疾病,且过敏性反应可解释患者发作的所有表现,如皮肤表现-麻疹;喉头水肿引起的呼吸困难;过

9、敏性休克引起的低血压、意识障碍;以及应用抗过敏药物后症状迅速缓解。患者4次发作均在塑胶跑道的环境中,首先应考虑(kol)对塑胶的接触过敏或者吸入性过敏,但不能解释的是患者多次处于塑胶跑道,并非每次均引起发作;且患者平素接触塑胶物品等均无过敏表现。 常见的过敏还有对食物的过敏。追问病史,患者4次发作前约1. 5小时均有进食史,但经追问进食的食物平素经常食用,并未出现过敏症状 。第九页，共二十二页。反复发作性呼吸困难分析（五）2022-3-1310 考虑患者发作时多次出现荨麻疹,向皮肤科医师咨询,皮肤科意见考虑可能为胆碱能性荨麻疹( cholinergic urticaria,CU) :胆碱能性荨

10、麻疹是荨麻疹的一种特殊类型。其皮疹大小多为2-4mm。其发病机制与变态反应无关,而是运动或受热引起躯体深部温度升高,促使乙酰胆碱作用于肥大细胞,血浆组胺浓度升高,引起出汗、血管扩张等代偿性反应。因此,在外界温度改变(gibin)的情况下,如洗热水澡或桑拿,较易引发胆碱能性荨麻疹。但患者平素多次剧烈运动、洗热水澡并未出现荨麻疹,且胆碱能性荨麻疹少见休克等严重过敏表现。第十页，共二十二页。反复发作性呼吸困难急诊诊疗(zhnlio)经过（一）2022-3-1311 入急诊后根据检査结果,给予抗感染、补液等对症治疗(zhlio)。期间出现小腿抽搐,予葡萄糖酸钙10ml、甲泼尼龙40mg静脉滴注后症状迅

11、速缓解。 进一步检查结果:心肌梗死三项:12月7日为CK-MB 6. 6ng/ml,MY0 196ng/ml,TnI正常。次日复查：CK-MB 4.5ng/ml,MY0 112ng/ml,TnI正常。12月11日CK-MB,MY0均恢复正常。生化：12月10日UA436umol/L,CK 227U/L，血磷 1.49mmol/L。电解质恢复正常。12月10日嗜酸性粒细胞计数0.20109/L，血清总IgE 295.7IU/ml。12月13日复查嗜酸性粒细胞计数0.25109/L，血清总IgE 171.4IU/ml。12月11日支气管激发实验阳性。其它：CRP 0.6mg/L,ERS 15mm/

12、h。抗HIV,抗HCV，HbsAg均阴性。胸片：胸部未见活动性病变。第十一页，共二十二页。反复发作性呼吸困难急诊诊疗(zhnlio)经过（二）2022-3-1312 患者入院后一般性情况好，查体生命体征、皮肤、心肺腹均无阳性体征。入院后予茶碱控释胶囊0.1g bid，孟鲁司特纳（改善(gishn)气道炎症，有效控制哮喘）10mg qn,至12月10日停药。经查阅国外数据库,发现国外有类似病例报道,这类患者表现为进食某些特定食物后一定时间内进行运动，则出现过敏反应，可表现为荨麻症，呼吸困难、腹泻甚至过敏性休克;但这类患者进食此食物但不运动，或避免进食此类食物进行运动的情况下,均不会发作。这种疾病

13、即食物依赖运动诱发性过敏( food_dependent,exercise induced anaphylaxis,FDEIA) 。第十二页，共二十二页。反复发作性呼吸困难急诊(jzhn)诊疗经过（三）2022-3-1313 FDEIA是一种与体育运动相关的特殊类型的食物过敏反应。其典型症状是全身性荨麻疹以及严重的过敏反应,例如休克、低血压等。 目前(mqin)多数文献认为其机制是由 IgE介导的机体对食物过敏原的超敏反应,而机体在运动时,增强了消化道对食物摄取的通透性,包括摄取食物过敏原,从而引发过敏反应 。 对本例患者追问运动前进食食物,包括牛奶、鸡蛋饼。其中3次发作前都曾进食牛奶, 因此

14、入院后对患者首先选择牛奶进行食物一运动联合激发试验。患者进食500ml 牛奶,90分钟后在跑步机上跑步。患者慢跑10分钟,快速跑8分钟,最快速度8km/h,但未诱发皮疹、呼吸困难等过敏反应。第十三页，共二十二页。反复发作性呼吸困难急诊(jzhn)诊疗经过（四）2022-3-1314考虑可能原因如下:选择的食物牛奶可能非过敏原食物;运动量不足;患者此前曾应用激素、抗白三烯、茶碱类药物,可能影响试验;诊断错误。国外多篇文献报道亚洲人群 FDEIA患者诱发发作的食物常见为小麦。追问患者,4次发作前均有进食小麦面食,且平素每周长跑未引起发作此前均未进食小麦面食。 遂在患者进食小麦面食后再次进行食物-运

15、动(yndng)联合激发试验,患者进食小麦面食90分钟后进行运动,10分钟后即出现了荨麻疹、呼吸困难等表现,予抗过敏治疗后迅速缓解,符合 FDEIA的表现。考虑诊断为小麦依赖-运动诱发性过敏。第十四页，共二十二页。反复发作性呼吸困难讨论（一）2022-3-13151、FDEIA的发现历史 1979年,Maulitz等人第一次报道了在食用(shyng)甲売类食物后剧烈运动而导致的运动诱发性过敏。1983年,Kidd等人再次对4例类似的病例进行报道,并首次提出了食物依赖-运动诱发性过敏( food-dependent exercse-induced anaphylaxis, FDEIA)。FDEI

16、A多见于1030岁人群,尤其是青少年居多。男性的发生率往往高于女性。2、影响FDEIA的因素通常,这些患者会在食用某些特定食物并且剧烈道动后出现过敏反应。但也有报道提出,很多其他因素也会对症状的发作产生影响。可能导致FDEIA的因素包括特定的食物、运动(强度、类型、持续时间以及与进食时间的关系)、身体状态 (劳累、睡眠、精神压力及月经周期等)、药物(非甾体类药物)、酒精以及气候的变化等。常见食物：贝壳类食物、酒、西红柿、干酪、芹菜、草莓、牛奶、小麦制成的食物及桃等。第十五页，共二十二页。反复发作性呼吸困难讨论（二）2022-3-13163、临床表现 FDEIA临床常见的症状包括:皮肤症状,如全

17、身性荨麻疹、血管性水肿(shuzhng)以及红斑；呼吸困难重中以上呼吸道梗阻最为突出;腹痛;意识障碍。几乎所有患者都会出现皮肤症状，60%以上的患者会出现呼吸系统症状,约有50%的患者可能出现消化道症状,还有20%的患者可能出现意识障碍 。4、发生机制 FDEIA的机制被认为是由 IgE介导的机体对食物过敏原的超敏反应. IgE与食物过敏原的反应降低了肥大细胞脱颗粒反应的阈值。而运动备触发了脱颗粒,从而产生过敏反应。有报道认为,机体在运动时,增强了消化道对食物摄取的通透性,导致机体对食物过敏原的吸收量大大增加,从而引发过敏反应。阿司匹林也有增加消化道通透性的作用,因此,某些患者会在服用阿司匹林

18、后导致类似过敏反应的现象 。第十六页，共二十二页。反复发作性呼吸困难讨论（三）2022-3-13175、鉴别诊断 由于FDEIA是一种特殊类型的过敏反应,因此,临床上, FDEIA与其他类似疾病的鉴别是十分必要的。( 1 ) 食物性过敏反应:这是一种单纯与进食食物相关的过敏反应，患者在食用某些特定食物后,数分钟至数小时内便会出现皮疹、呼吸系统症状或者消化系统症状。( 2 ) 运动性哮喘:运动性哮喘( exercise-induced asthma, ELA)是剧烈运动后导致气道暂时性狭窄,发生哮喘样发作的特有现象。 EIA 的呼吸困难主要是由于小气道的狭窄造成的, 因此主要表现为咳嗽(k su

19、)、气短、喘息、胸痛或胸闷以及呼吸困难,查体时两肺可闻及干啰音和哮鸣音。( 3 ) 胆碱能性荨麻疹:胆碱能性荨麻疹是荨麻疹的一种特殊类型 。 其皮疹大小多为2-4mm。发病机制与变态反应无关,而是运动或受热引起躯体深部温度升高,促使乙酰胆碱作用于肥大细胞,血浆组胺浓度升高,引起出汗、血管扩张等代偿性反应。因此,在外界温度改变的情况下,如洗热水澡或桑拿,较易引发胆碱能性荨麻疹,但较少出现严重的休克等状态。第十七页，共二十二页。反复发作性呼吸困难讨论（四）2022-3-13186、诊断标准 临床表现:进食某些食物后一定时间内(多为2小时内)进行剧烈运动,如跑步、篮球(lnqi)、足球等,之后出现全

20、身性荨麻疹(多为10-15mm)、呼吸困难(喉头水肿、支气管痉挛)、腹痛、腹泻、意识障碍等临床症状。食物-运动联合激发试验阳性;激发试验阳性时可行血组胺检查,有文献报道发作时患者血组胺水平升高。也有报道发现发作时升高的是去甲肾上腺素水平而非组胺水平。7、治疗 倘若出现了过敏反应,则应采取紧急措施,最常用的方法是使用肾上腺素或抗组胺药物,而抗组胺药物在抢救休克的患者时,其作用远不及肾上腺素,因此,临床上在抢救这类患者时不单独使用抗组胺药物,而是与肾上腺素合用。适量的激素也可明显改善患者的临床症状。第十八页，共二十二页。反复发作性呼吸困难讨论（五）2022-3-13198. 对患者生活的影响 由于食物依赖运动诱发性过敏( FDEIA)的发病(f bng)机制仍不是十分明确,因此,加强对患者的预防教育是十分必要的。由于 FDEIA与特定的食物以及运动都相关联,因此可以