发热待查诊治专家共识__2018年

1、WORD完美格式发热待查，笼统指代开始症状或物证不典型以致诊断不明确的发热，一直是临床疾病诊疗的重点和难点。中华传染病杂志编委会于2017年底发布了发 热待查诊治专家共识（以下简称共识），以期帮助临床医师在发热待查的诊断 和治疗中做出合理决策。发热待查的定义建议规范用语，统一将fever of unknown origin命名为发热待查。结合国内外文献和临床实践，可将发热待查分为 4类：经典型发热待查、住院 患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和 HIV感染者的发热待查，后三 者统称为特殊人群的发热待查。经典型发热待查的病因 引起经典型发热待查的病因可归纳为 4类：感染性疾病、月中瘤性疾病

2、、非感染 性炎症性疾病和其他疾病。不同时期、地区、年龄的患者以及不同医疗资源造成 发热待查的病因谱构成比例不同。技术资料专业整理WORD完美格式表1经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较定义38.30 3 周.至少1周门 诊或住院病 情评估 3B.3C0, 3d.住院时无发热 38.3C( 3d,培养48h空 果阴性HIV感染患者3830 3周（门 诊患者% 3d（住院患者）指标经典型发热住院患者发热粒细胞缺乏患HIV感染者发热待查待查者发热待查待查史集点病笨重旅游史、接触 史、动物和昆 虫暴露史、免 疫接触史、家 族史、心脏瓣|手术和有创操 作史.医疗器 械植入、药物 治疗情况、自 身解剖构

3、造化学治疗阶 段、药物使用. 原发基础免疫 缺陷疾病药物、暴露情 况、危险因素、 旅游史，接触 史、HIV感染阶 段体格 检查_ n眼底、口咽 部、颗动脉、 心脏,腹部技术 淋巴结、脾、 美节、皮肤、资料 专业整理伤口.引流管, 医疗器械植皮褶处、静脉口腔、鼻窦、皮 穿刺点，肺、月肤、淋巴结、HIV（原发感 染）、结核或非 结核分枝杆菌院内感染、术 后感染、药物 热主要见于感感染、耶氏肺胞主要 病因感染、非感染染.但仅有40虬60轴可明子菌肺炎，巨细 胞病毒感染、淋确病原菌巴瘤、弓形虫 病、隐球菌病 免疫重建炎症 综合征经典型发热待查如何查？遇到发热待查，不要头疼，做到一掌握四步骤，见招拆招，

4、才不会束手无策1.掌握病因 引起经典型发热待查的病因超过 200种，但是可以归纳为以下 4类：(1)感染性疾病：长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因，以细菌感染 占多数，病毒次之。(2)非感染性炎症性疾病：所占的比例近年来有所上升。成人still病、SLE是 年轻患者常见病因，老年患者中风湿性多肌炎 /颍动脉炎等发病率上升。(3)月中瘤性疾病：随影像学技术普及，易被早期发现，在发热待查中所占比例 有所下降。(4)其他疾病：约占10%,包括药物热、肉芽月中性疾病、栓塞性静脉炎、溶血 发作、隐匿性血月中、周期热、伪装热等。2.诊断流程四步骤(1)判断是否属于经典型发热待查 发热病程：持续超过3

5、周； 体温：口腔测体温至少 3次38.3 C或至少3次体温1d内波动 1.2 C ; 既往病史：无免疫缺陷相关疾病史，无免疫抑制药物应用史； 检查：经过至少1周在门诊或住院的系统全面检查后仍不能确认。其中 系统全面的检查应包括：血常规、尿常规、粪便常规 +隐血、肝功能、肾 功能、电解质、血培养、胸片和腹部B超。经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史，应特别注意的是，患者 应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。(2)病因初筛(第一阶段) 病史采集：按疾病发展顺序询问病史，再追踪重点线索，需重视患者是否为 持续发热、记录热程、判断热型、按系统顺序询问伴随症状、获取所有外院相关 检查结果

6、、了解相关的病史。全面的体格检查：包括测量体温(至少 4次/天，考虑中枢性发热时多部位 测量)、细致有重点的入院体检和每日常规观察。 部分体检线索对应可能疾病见 下表：WORD完美格式表2发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索技术资料专业整理WORD完美格式临床线索提示诊断伴随症状头痛或意识障碍颅内疾病（感染、肿瘤、血管病变）、颈动脉炎等结膜充血感染疑毛虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病、回归 热）、赖特综合征等眼痛/视力异常眼部感染 球后脓肿、侵袭综合征）、血管累及（心内 膜炎“丁业ayasu动脉炎、结节性多动脉炎）颅内疾病 脑脓肿、隐球菌脑膜炎）、结节病等听力丧失结节性多动脉炎、复发性多软

7、骨炎、中耳炎、隐球菌脑 膜炎等鼻塞鼻咽癌、淋巴瘤（鼻型），结节病等腔溃疡白塞病、系统性红斑狼疮等咽痛传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮、成人s由病 等颈项痛/下颌痛亚急性甲状腺炎、颗动脉炎、Takayasu动脉炎、中枢神 经系统感染、脊柱骨髓炎、乳头炎等腹痛腹腔内疾病 嬷染、肿瘤）、螺旋体病、沙门菌感染、旋 毛虫病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎.成人411 病、克罗恩病、家族性地中海热、口卜麻病背痛心内膜炎、布鲁菌病、椎体感染关节疼痛血流感染、布鲁菌病、兔热病、Whippl病、系统性红斑 狼疮、结节病、成人皿病、克罗恩病、家族性地中海 热、口卜咻病骨痛多馈怫骨赣嬴任意肿瘤骨转移等钩端螺旋体

8、病.立克次体病、旋毛虫病、心内膜印痣出 任壬世主孙睬山 坐的通韦出 京洗枇加由海WORD完美格式 根据病史和体检结果完善辅助检查：首先鉴别感染性疾病与非感染性疾病，若为感染性疾病则明确定位，若为非感染性疾病则进一步区分 （月中瘤性疾病、结 缔组织病、其他）。根据可能的诊断，进入第二阶段特异性检查。建议第一阶段筛查项目包括：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养 3套（需氧瓶+ 厌氧瓶）、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、DIC全套、血沉、C反 应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类（T淋巴细胞、 B淋巴细胞

9、、NK细胞）、自身抗体谱、HIV、梅毒RPR和TPPA、标准心电图、 腹部B超、全身浅表淋巴结超声、胸部 CT平扫。 特殊临床表现可提供的诊断线索：发热伴皮疹、淋巴结脾月中大、肝功能异常、 血小板减少、关节肌肉病变等特殊临床表现，可为发热待查的病因诊断提供重要 线索。根据病史和体检的结果完善辅助检查， 仔细询问病史，体格检查，按照发热待查 诊断思路，寻找诊断线索是非常重要的，特殊临床表现可提供的诊断线索，比如 伴皮疹、伴淋巴结脾月中大、伴肝功能异常、伴血小板减少、伴关节肌肉病变等等 都可为诊断提供一定的线索。（3）针对性检查阶段（第二阶段）若经过第一阶段初筛仍未明确诊断，则进入第二阶段特异性检

10、查。第二阶段检查 应注意两个原则：特异性高、从无创到有创。PDC引导下的特异性有创检查： 发热待查伴淋巴结月中大患者，淋巴结活检较淋巴结穿刺更易获得特异性结 果。相较于较颈前、腋窝或腹股沟淋巴结，颈后、锁骨上或滑车上淋巴结 活检更具诊断意义。 当疑诊感染性疾病但血培养阴性时，骨髓培养可提高阳性率；如疑有血液 系统疾病骨髓累及，骨髓涂片、活检及流式细胞检查均有诊断价值。 在诊断困难的病例中，必要时可多次重复有创检查以获取临床线索， 但需 与患者做好沟通。正电子发射计算机X线断层扫描技术（PET-CT）发热待查应用PET-CT检查的诊断效率、路径、经济学价值以及结果评估仍有待大样本量分析验证。阳性

11、 PET结果具有较大的病灶指向性意义，经前期检查 无诊断依据且PET-CT阴性的患者经长期随访多数也预后良好。目前建议将PET-CT用于发热待查诊断的第二阶段仍未获得诊断线索者，不推 荐作为所有发热待查的常规筛查手段，也不能仅凭 PET-CT的结果做出诊断 表3发热待查不同病因的针对性检查项目技术资料专业整理WORD完美格式获得的诊断 线索提示亚分类常见疾病实验室检查超声、影像 及箕他检查有创检查感染性疾病细菌腹腔/盆腔/ 肾及肾周脓 肿Q热IgiM/IgG 滴 度腹部/盆腔CT/MRI感染性心内 膜炎TTE/TEE根尖脓肿下颌全景片感染性动脉 瘤CTA,外周 动脉B超或 经食道超声中枢神经系

12、 统或染头丽eraMRI脑脊液涂片 及培养肝胆系统感 染ERCP/MRC P及上腹部 增强CT肺外结核TST/IGRA 标本分枝 杆菌培养或 抗酸染色试 1验相应部位CT 及 MRI组织/淋巴 结活检十分 枝杆曲涂片 及培养技二猫爪热（巴 尔通体）巴尔通体 igWIgG 滴度伤寒粪便培养骨髓培养布鲁菌病布鲁杆菌血 清学检查骨髓培养李斯特菌病头倾eraMRI脑脊液涂片 及培养i资料专业整理奴卡菌病头颅5及MRI,其他可以部位的支气管灌洗 液及脑脊液 A i 1 nrr -WORD完美格式(4)发热待查的治疗原则 体温控制:,体温0 39时，维持水、电解质的平衡无需处理发热，退热治疗会干扰 热型、

13、掩盖体温与脉搏之间的关系等，不但影响诊断与预后的判断，更影 响对治疗效果的评估。体温39C的过高温或高热持续时间过长，应积极使用物理降温及退热 药物使核心体温降至 39C以下，同时维持水电解质的平衡，对症治疗予 以镇静、抗癫痫。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温，以免增加产热、代谢率和氧耗，仅推荐在退热药物下调体温调定点时联合使用。体温40C或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的超高热患者，可在 应用退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、 冰毯和冰袋增加水份的蒸发，以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。 诊断性治疗：临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时，在不影响进一步检查 的情况下，可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。 但这一步局限于 疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病， 不应作为常规治疗手段。 且应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物，剂量充足并完成整个疗程， 不得随意更换。抗感染药物的使用：在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下，需分析可能的感染部位，在必要的实验室检查和各种培养标本采取后， 根据初步 临床诊断予以经验性抗感染治疗。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的 手段，需严格把握使用指征。 糖皮质激素的应用：糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用，具有良好的退热效果。