慢性肠炎病历模板

1、患者李明，男性， 43 岁，汉族，已婚，农民，主诉：间断性腹泻，腹痛 22年，加重伴乏力，纳差一周。于2016/01/16 08:57 以“慢性肠炎 ”收 住入院。一、病例特点：1. 病史：患者自述于入院 22 年前因饮食不慎出现腹痛，腹泻，大便一日3-5次，呈稀水样便，伴恶心，无呕吐，食欲差，进食后腹痛加重，无发烧、头痛、头晕，无咳嗽，咳痰，无心慌气短、呼吸困难，即在当地村卫生所诊治（具体用药用量不详）后，腹痛腹泻好转，大便一日一次或隔日一次，量少，但出现腹部胀满不适， 时轻时重，进食后明显加重，肛门排气或嗳气后减轻，伴食欲不佳，进食量少，疲乏无力，一直清淡饮食，口服中药等对症治疗，症状时轻

2、时重，于本次入院前1 周前因吃牛肉后以上症状加重， 在当地卫生院诊治（具体诊断及用药用量不祥）， 疗效不佳，今来我院就诊，准备进一步检查治疗，门诊既以“慢性肠炎 ” 收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神差，饮食差，睡眠欠佳，小便正常，体重明显减轻。2.查体： T 36.3 C P 76次/ 分R18 次/分BP135/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，表情淡漠，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm

3、对光反射灵敏。乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物， 鼻中隔居中，鼻通气良好， 无脓性分泌物， 口唇无明显发绀，咽无充血水肿， 扁桃体不肿大， 颈软无抵抗， 气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无 畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音， 未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及 抬举感，心界不大，心率 60 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹

4、部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4 次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器发育正常，无肛裂及外痔。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，甲床略苍白，无发绀，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴宾斯基征阴性，戈登征阴性。3. 专科情况： T 36.3 C°P 76 次/分 R 18 次/分 BP 135/80mmHg 全身 皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，未见胃肠型蠕动 波及腹壁静脉曲张， 腹肌软，莫菲氏征阴性， 剑突下有压痛， 无反

5、跳痛， 肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音 阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音 3-4 次 / 分，未闻及气过水声及血 管杂音。4. 辅助检查：1. 血常规示：白细胞18.0*10*9/L，淋巴细胞比率82.5% ， 中性细胞比率13.8% ，红细胞5.5*10*12/L，血红蛋白178.0g/L, 血小板 计数110*10*9/L.2. 尿常规示： URO+2BIL+2,PRO+- 3. 心电图示：窦性心律 58 次/分，大致正常心电图。 3.空腹血糖 6.9mmol/L 。4.肝肾功示：丙氨酸转氨酶965U/L, 天冬氨酸转氨酶 213U/L ，AST/ALT

6、为 0.2，总蛋白 69g/L, 白蛋白 34g/L ，球蛋白 35.0 ，白球比 1.0 总胆红素 248.3U/L ，直接 胆红素 164.9U/L ，间接胆红素 83.4U/L ，谷氨酰氨基转肽酶 83U/L ，碱性 磷酸酶 141U/L 胆碱酯酶 3916.6U/L ，总胆汁酸 219.0U/L ，尿素氮 3.0mmol/L ，尿酸 163U/L ，肌酐 93U/L ，HBsAg(- ) 。二、拟诊讨论：1.初步诊断：1.慢性肠炎2.胆汁郁积性黄疸2. 诊断依据：(1)患者李明，男性，43 岁，汉族，已婚，农民，主诉：间断性腹泻，痛 22 年，加重伴乏力，纳差一周。于2016/01/1

7、6 08:57以“慢性肠炎”入院。腹收住 体查： T 36.3 C P 76 次/分 R 18 次/分 BP 135/80mmHg全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4 次/ 分，未闻及气过水声及血管杂音。 辅助检查： 1. 血常规示：白细胞18.0*10*9/L ，淋巴细胞比率 82.5% ,中性细胞比率 13.8% ，红细胞5.5*10*12/L，血红蛋白178.0g/L, 血小板 计数110*10

8、*9/L.2. 尿常规示： URO+2 BIL+2,PRO+- 3. 心电图示：窦性心律 58次/分，大致正常心电图。 3. 空腹血糖 6.9mmol/L 。 4. 肝肾功示： 丙氨酸转氨酶 965U/L, 天冬氨酸转氨酶 213U/L , AST/ALT 为 0.2 ，总蛋白69g/L, 白蛋白 34g/L ，球蛋白 35.0 ，白球比 1.0 总胆红素 248.3U/L ，直接 胆红素 164.9U/L ，间接胆红素 83.4U/L ，谷氨酰氨基转肽酶 83U/L , 碱性 磷酸酶141U/L 胆碱酯酶 3916.6U/L , 总胆汁酸 219.0U/L ，尿素氮3.0mmol/L ，尿酸163U/L ，肌酐93U/L ，HBsAg(- ) 。3. 鉴别诊断：( 1 ) 消化性溃疡；患者有溃疡病史，慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，伴泛酸，烧心，嗳气，不思饮食，乏力，胃镜可帮助诊断。(2) 渗出性结核性腹膜炎： 可引起腹水和腹部胀大， 但常伴有肺结核， 肠结核等腹膜外结核病灶，有发热、倦怠、食欲不振，消瘦、腹胀、腹 痛，腹泻等中毒性与胃肠症状。腹水为渗出性。血沉显著增快。( 3) 肝硬化失代偿：有慢性肝病史，乏力、纳差，上腹不适或疼痛， 可出现黄疸，面色青灰无光泽 ( 肝病面容 ) ，有肝掌、蜘蛛痣，肝脏质 地坚硬有结节感，脾脏肿大，伴腹壁静脉曲张，腹水，一般为漏出液。三、