中医师带徒跟师笔记

1、跟师笔记时间2016-1-8指导老师钱林珍，女，63岁，纳呆，右胁不适，全身乏力，下肢发软，夜寐不安，大便1-2日一行，质正常，舌暗红，苔薄白，脉细弱。血常规示:WBC:2.9*109/L,HB105g/L,PLT:41*109/L。绵茵陈15g炙甘草5g蒲公英30g炙升麻10g连翘10g炒当归10g乌贼骨30g茯神20g炒白芍15g川萼10g炒苍术10g生山药30g仙鹤草50g生鸡金12g炒枳壳10g延胡索10g体会：老师选用清化治中汤加减，舒利肝胆，调和肝胃，清化湿热。本方以茵陈、连翘、蒲公英疏肝利胆，清化湿热；枳壳理气消胀。泄湿和胃；芍药、甘草酸甘化阴。一则柔肝止痛.一则可防温燥药伤阴耗

2、津之弊。全方共奏疏利肝胆、调和肝胃、清化湿热之功，达到治理中焦病证的目的。患者三系减少，炒当归，川萼，炒苍术，升麻可养血健脾，仙鹤草有提升血小板的功效。此方阴虚火旺、血虚津亏者慎用。加减法：泛酸呕苦痛甚舍以左金丸、金铃子散、失笑散。恶心呕吐加半夏10g、陈皮10g或代赭石（先下）30g60g、姜竹茹10g.发热便秘、苔黄脉实合大柴胡汤、承气汤类。久病气虚加人参（一般用党参10g八15g）、黄芷10g15g、白术10g,减去茵陈、有8金，营血不足加当归10g、杞子10g,去苏梗、厚朴。跟师学员：跟师笔记时间2016-1-22指导老师马妹妹，女，57岁，双足踝肿胀，右下肢红疹，否认三高病史，形体肥

3、胖，腰背酸痛，有腰椎间盘突出病史，食纳可，大便日一次，质正常，舌胖大，暗红，苔薄白腻，脉细弦。黄民30g桂枝6g桑白皮10g冬瓜皮30g防己10g生白术20g大腹皮10g丹参30g茯苓20g泽泻30g陈皮10g蒲公英30g杜仲10g猪苓10g体会：本方为五苓散台防己黄芷汤台五皮饮加减。云苓、桂枝、泽泻、白术、猪苓五味中药合成五苓散，温阳化气，利便解表。而“防己黄芷汤”益气祛风，健脾利水。蒲公英清化湿热，杜仲补肝肾强筋骨。运用：1.本方治疗风水、风湿属于表虚证的常用方剂。以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为证治要点。2.若兼腹痛者，为肝脾不和，宜加白芍以柔肝理脾；喘者，为肺气不宣，宜加麻黄少许以宣肺

4、散邪；水湿偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水消肿；冲气上逆者，宜加桂枝以温中降冲。3.适用于慢性肾小球肾炎、心脏性水肿、风湿性关节炎等属表虚湿盛者O?跟师学员：跟师笔记吴锦球，女，46岁，脐周腹痛，大便一日数行或数日不行，腹痛与大便无明显关系，月经年后间隔三月方至，量少，年前周期正常，舌苔薄白，舌质淡红，脉濡柴胡6g炙甘草3g僵蚕10g生枳实10g白芍30g厚朴10g失笑散10g广木香6g当归10g半夏10g炒陈皮10g川萼10g体会：此次乂选用了柴胡疏肝散加减。本方症病变在胃，病机在肝、脾、胃。脾胃居丁中焦，中焦受阻，土虚木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，脾胃之气为一身之气的枢机，中

5、气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻出现肝胃不和的一系列症候。因此治疗必须求本，本标结合，故疏肝理气，畅通气机，调理脾胃使之脾胃功能恢复。方中白芍养肝敛阴，和胃止痈，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药；配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运动与柴胡同用一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪；白芍、甘草配伍缓急止痈，疏理肝气以和脾胃，且具有保护胃粘膜屏障和修复粘膜之作用；川写行气开郁，活血止痈；厚朴、半夏以宽胸畅通宣泄郁气；木香、陈皮理气和胃止痈，且有助丁消除上腹痈不适等症。诸药合用辛以散结，苦以降通，气滞郁结方可解除。现代药理研究表明，白芍对中枢神经系统有抑制作用，

6、有镇静作用，并对平滑肌有松弛作用。柴胡主含皂菰及挥发油，有镇静和镇痈作用，并有抗炎、利胆作用。香附含挥发油和糖类，可提高小鼠的痈阈，有镇痈作用及健胃，驱除消化道积气的作用。甘草可缓解胃及肠管痉挛，有抗炎、抗变态反应作用。易激动，失眠，健忘加夜交藤15g,酸枣仁20g,珍珠母25g；便秘加大麻仁15g，腹泻加附子、诃子、苍术各10g;恶心呕吐加姜汁、竹茹各20g,旋覆花（包）、蕾香各10g；纳差加焦三仙各10g;腹痈甚加延胡索、郁金各10g;脾胃虚弱加党参、山药、白术各12g；脾湿困中加白扁豆、慈苴仁各20g。跟师学员:跟师笔记时间2016-2-19指导老师孙凤英，女，53岁，中月完胀滞一月，伴

7、发热感，B超示：脂肪肝，肝囊肿，胃镜示：糜烂性胃炎，HP+,因“多发子宫肌瘤”行“子宫全切术”十八年，口T口苦，乏力，泛酸，扣完胀滞不适，暧气频作，纳呆，大便正常，夜寐可，颈肩酸痛，手指酸痛，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。柴胡10g生甘草5g蒲公英30g白芨10g炒黄苓10g厚朴10g乌贼骨30g徐长卿10g制半夏10g生赤芍10g炒苍术30g砂仁5g干姜6g生鸡金12g党参10g体会：老师以小柴胡汤加味治之。小柴胡汤为治少阳病之主方。凡邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉。方中药物可分三组：一为柴胡、黄苓清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机

8、，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、干姜和胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪;三是人参、甘草、益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能补脾胃以杜绝少阳之邪内传之路。诸药共伍，少阳经腑同治，又旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发，枢机白利。使用小柴胡汤还须注意以下三点：一是本方主要作用在于柴胡，必须重用。时方妙用说:“方中柴胡一味、少用四钱，多用八钱。”其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主脉，“但见一证便是，不必悉具”。三是本方证或然证较多，当在辨明主证、主脉的基础上，随证灵活加减。跟师学员:跟师笔记时间2016-3-4指导老师沈常燕，女，38岁，腰

9、酸，B超示：左肾积水，左肾结石，有尿路感染病史，近日尿频，尿急明显，带下色黄质粘，纳可，大便日一次,质粘臭秽，舌胖偏红，苔腻，脉细弱。篇蓄草15g六一散15g仁30g川牛膝20g瞿麦30g炒苍术20g浙贝母10g蛇舌草30g小右弟30g蒲公英30g杏桃仁10g金钱草30g生鸡金12g白茅根30g体会：泌尿系结石的传统治则有“留者攻之,坚者削之,积者行之,结者散之”和“诸淋家不可发汗”的原则。随着人们治疗泌尿系结石的研究不断深入和发展,治疗方面也增加了不少新的内容，主要有清热利湿排法、壮腰健肾法、温肾利水法、益气法、养阴法、理气行滞法、活血化瘀法、缓急止痛法和针灸疗法等。清热利湿法以清热祛湿通淋

10、排石为主,采用八正散加减（金钱草、海金砂、鸡内金、白茅根、石市、冬葵子、扁蓄、瞿麦、滑石、木通等）治疗本病，总有效率91.7%。跟师学员：跟师笔记张禹门，男，83岁。有慢性气管炎病史30+年，平时咳嗽反复发作,咳嗽阵作，喉间有痰，痰吐不畅，痰色白粘，近来咳嗽较剧，爬楼梯时气喘，查胸片示：右上肺条索状高密度影，心影增大。口干口腻，舌胖大，苔腻，脉濡数。听诊：两肺底可闻及明显湿罗音，右肺明显，老师拟方如下：麻黄6g杏桃仁10g生甘草5g瓜萎皮10g地龙10g鱼腥草30g紫苏子10g莱服子30g桑白皮10g浙贝母10g茯苓20g白芥子10g山萸肉10g体会：此患者为老年男性，病久中虚，运化失常，每致

11、停食生湿，湿聚成痰，痰涌气滞，肺失肃降，故见咳嗽喘逆，痰多胸闷，食少月完痞等症。老师此次所拟方剂，既有三子养亲汤、又有三拗汤。三子养亲汤可降气快膈，化痰消食。三拗汤宣肺解表，止咳平喘。浙贝母，瓜萎皮，鱼腥草化痰止咳，山萸肉补肾纳气平喘。跟师学员:跟师笔记瞿锦芳，女，44岁，乏力，遇事后心悸心慌，心有晃动感，颈间酸痛，眉棱疼痛，有多发性子宫肌瘤史，夜寐不安，面部褐班，舌胖，质暗红，苔薄白，脉细弱。生黄民20g炙甘草5g酸枣仁20g丹参30g党参10g炒当归10g柏子仁10g浙贝母15g白芍30g茯神20g柴胡10g山慈姑20g台欢皮30g生牡蛎30g生姜3片大枣4颗体会：归脾汤方中四君子汤补气健

12、脾，使脾胃强健、则气血自出、气能统血为主药；当归补血汤补气生血、使气固血充，为辅药；酸枣仁，茯神养心安神，生姜、大枣调和营卫，为使药。诸药合用，共凑益气健脾、补血养心之效。归脾汤现代临床常用于血小板减少性紫瘢、神经衰弱、脑外伤综合征、子宫功能性出血等属于心脾血虚者。？1.用于心脾两虚的心悸、失眠；对于脾虚血少的血证，可加入阿胶、首乌、鹿角霜等补血、止血药同用。？2.月经后期，色淡量少，或停经再生，淋沥不断，以及月经过多，伴有头晕、心悸、体倦等心脾两虚见症，可用本方治疗。3.可用于久病体虚遗精、盗汗、自汗、脏躁等证。浙贝母，山慈菇，牡蛎可消肿散结，可治疗乳腺小叶增生，子宫肌瘤，甲状腺结节跟师学员

13、：跟师笔记双下肢水肿、乏力。舌淡。茯苓20g猪苓10g白术10g桂枝10g泽泻20g丹参20g川萼10g炒枳壳10g体会：此患者水肿，选用了：由猪苓、泽泻、白术、茯苓、邵月明，女，63岁。有高血压病史十余年，胸闷气短数日，伴失眠,有齿痕，苔白腻而粗糙，脉濡数。芍药20g夜交藤30g黄芷30g香附10g防己10g柴胡10g散加味。五苓散一方源自伤寒论:枝5味药组成。五苓散的作用可归纳为内通三焦水道，外达皮肤媵理，通阳化气，行水散湿。适用于外感风寒、内停水饮所致的发热头痛，烦渴饮水，小便不利等；或水湿停聚所致的水肿，身重，小便不畅及心悸、吐涎沫而头眩等症。可用于现代医学的各种疾病如急慢性肾炎、肾病

14、综合征、尿潴留、高血压性肾病、糖尿病性肾病、泌尿系结石、结核性胸水、肝硬化腹水、心包积液、脑积水、脑水肿、迷路水肿、呕吐、急慢性肠炎、肝胆疾病及酒精中毒性肝损伤、头痛、三叉神经痛及偏头痛等，心力衰竭、高脂血症、高血压、糖尿病等亦可辨证用之。因此，无论何种水液代谢失常的疾病，只要符合五苓散证病机者，都可以考虑用五苓散治疗。跟师学员：跟师笔记宁瑾瑜，女，34岁，盆腔炎，白带量多色黄绸，月经正常，左侧少腹部疼痛，病情反复56年，眠佳,纳可，苔薄，脉细柴胡10g枳实10g赤白芍10g黄柏10g苍白术10g慧宓仁15g川怀牛膝15g椿根皮30g香附10g炙甘草5g生山药30g茯苓15g泽泻10g体会：脉

15、证合参，此患者当辩证为祖国医学“腹痛”之范畴。证属下焦湿热。此次选用了四妙丸加味。四妙丸由苍术,牛膝，黄柏（盐炒），意宓仁，以上四味，粉碎成细粉，过筛，混匀，用水泛丸，约得750g,干燥，即得，黄柏对许多革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均有效，并能抑制真菌。黄柏有效成分黄柏碱对原发性新月体性抗肾小球基底膜（GBIM肾炎有效。意宓仁有效成分慧宓素有较好的解热作用，怀牛膝有明显的抗炎消肿作用。意宓仁、怀牛膝有镇痛作用，苍术、慧宓仁有镇静作用。本品主要有抑菌，解热，抗炎，镇痛，镇静等作用。又加用了一些滋补肾阴之品。跟师学员:跟师笔记时间2016-5-27指导老师范志刚，男，44岁。反复头晕一周，伴恶心未呕

16、吐。舌苔白腻，脉弦滑。血脂偏高，血压155/100mmHg天麻10g茯苓20g川萼10g杜仲10g半夏10g钩滕10g白演藜10g桑甚10g白术10g当归10g丹参30g决明子30g山楂10g鸡内金12g老师讲解：此患者应辩证为祖国医学“眩晕”之范畴。治宜燥湿化痰,平肝息风。以“半夏白术天麻汤”加减。“半夏白术天麻汤”的药理作用：主要有镇静，抗惊厥，抗癫痫，镇痛，降压，保护心肌等作用。1. 镇静：天麻、茯苓、白术均有镇静作用.尤其天麻的作用更为明显。2. 抗惊厥，抗癫痫：天麻有显着的抗惊厥、抗癫痫作用；甘草亦有抗惊厥作用。3. 镇痛：天麻具有明显且较持久的镇痛作用；甘草亦有三定的镇痛作用。4.

17、 降压、保护心肌等：白术可扩张血管，天麻及半夏具有降压作用，天麻尤可降低冠脉及脑血管阻力，增加冠脉及脑血流量，对缺血心肌在保护作用。半夏及茯苓亦有一定的强心和改善心功能的作用。5. 其他：白术具有抗凝血作用；半夏具有镇吐作用。跟师学员：跟师笔记王玉香，女，63岁。纳差、之力，大便清泻，身体消瘦，脱腹胀满，精神疲倦。平日怕冷，手足凉，饮冷则便稀。炒党参10g高良姜10g山药20g广霍香10g茯苓20g香附10g炒麦芽30g补骨脂10g炒白术10g炒意仁20g焦山楂10g砂仁6g老师此次选用了参苓白术散加减。参苓白术散兼有渗湿行气作用，并有保肺之效，是治疗脾虚湿盛证及体现“培土生金”治法的常用方剂

18、。中医认为，脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃的主要功能是消化吸收营养物质，如果脾胃气虚就会导致饮食运化失常，水湿内生，从而出现胃房痞闷，肠鸣腹泻等症状。参苓白术散中参、苓、术、草（炙），补脾肺之气；山药、莲米补脾固肠；扁豆、苞仁本是理脾渗湿的药物，炒黄入药就增加了健脾的功能；陈皮、砂仁可理气温胃；桔梗不仅能引诸药上行，它与山药合用还能防止辛温香燥的药损伤肺阴；大枣既可调和诸药，又有补养脾气的功能。现代研究表明，参苓白术散能增强肠道对水的吸收，缓解腹泻；调节胃肠运动，促进营养物质的吸收与代谢；此外，还有提高使用者的免疫功能、抗疲劳和改善血液动力学的指标的作用。因此，现代除用于慢性结肠炎、过敏性结肠炎