新生儿科等多部门QC小组运用PDCA降低新生儿内科血培养标本阳性率品管圈成果汇报

降低新生儿内科血培养标本阳性率

省儿童医院省妇幼保健院

零感QC小组

20XX年2月

目录

小组概况：..................................................1

小组成员简介：..............................................2

名词解释：..................................................2

简介：.......................................................3

一、选题理由................................................4

二、现状调查................................................6

三、制定目标...............................................12

四、原因分析...............................................12

五、要因确认...............................................14

六、对策制定...............................................37

七、对策实施...............................................42

八、效果检查...............................................50

九、巩固措施...............................................52

十、总结和今后打算........................................53

降低新生儿内科血培养标本阳性率

小组概况:

小组简介

小组名称：零感小组

小组组成：由医院院感三级质控组和新生儿内科院感质控小组成员组成。

成员人数：13人课题类型：管理型

小组注册时间：2012年1月注册号：

组长：XX副组长：XX指导员：

所属单位：省儿童医院省妇幼保健院

组员：

小组工作介绍：

1.零感小组是由医院感染管理组织一一医院感染管理委员会、院感科和临床重点科

室人员组成。

2.在20XX年第六届“海洋王”杯QC小组成果发表赛上，小组课题《降低急救中心

泛耐药鲍曼不动杆菌检出数》获一等奖，并被推荐为国优小组。这是我院首次参加

中质协组织的比赛获得的殊荣，并引领了医院QC小组活动的蓬勃发展。在20XX

年第十届“海洋王”杯QC小组成果发表赛上，小组课题《提高NICU医务人员手

卫生依从性》获优胜奖，又被推荐为国优小组。

3.本次QC小组活动主要是通过对新生儿内科血培养标本阳性率的监测评估分析，

针对监测结果及存在问题对该项工作防控制度进行修订，制定干预措施，并组织实

施巩固，继而在全院进行推广，保障患者医疗安全。

活动时间：20XX年1月至20XX年1月

1

小组成员简介:

序号姓名性别学历职称职务科室QC任务

1男博士主任医师院长院办室指导课题

2女硕士主任医师副院长院办室指导课题

3女本科主任医师科主任医院感染管理科总体负责、指导

4男硕士主任医师科主任新生儿内科措施落实

5男硕士医师干事医院感染管理科资料收集、效果评价

资料收集、原因分析、

6女本科主管护理师干事医院感染管理科

对策制定、效果评价

原因分析、对策制定、

7女博士主治医师干事医院感染管理科

效果评价

8女本科主管护理师护士长医院感染管理科原因分析、对策制定

9女大专主管护理师干事医院感染管理科原因分析、效果评价

10女本科副主任护师主任质控部原因分析、效果评价

11女本科副主任医师副主任质控部原因分析、效果评价

12女本科主管护理师护士长新生儿内科资料收集、措施落实

13女硕士主治医师主治医师新生儿内科措施落实

14女本科护师副护士长新生儿内科资料收集、措施落实

名词解释:

名称英文缩写定义

指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产

败血症hematosepsis

生毒素而发生的急性全身性感染。

2

简介:

血培养标本是诊断败血症的重要标准之一，为什么是之

一呢？因为有时候即使是败血症也培养不出细菌，就像大海

里捞鱼，捞不到鱼不代表海中无鱼一样，明确诊断还要参考

其它指标。

与此情况相反，血培养标本阳性就是败血症吗？非也，

当器械不洁，操作不当，消毒不严时会造成血标本污染，血

培养结果为假阳性。

新生儿内科收治刚出生至28天的患儿，这个年龄段患

儿抵抗力低下，有感染易扩散，故而败血症是新生儿期常见

病之一。从20XX年11月开始，新生儿内科血培养标本阳

性率异常增高，临床医师从所管病例初步分析，有的患儿

临床症状与败血症不符。是新生儿败血症患儿数量增加，

还是其他环节导致阳性率增高？针对这个问题，院感科与

新生儿内科医护人员组成零感QC小组，积极进行干预。

3

一、选题理由

［岐楠］是诊献血趟重要依檄蒯性触

lorn舸磔新生儿的误诊及不媛雅疗。

从她舟月随崎蒯耨精融.8%

除崎生儿内轴培养就阳性率

制表人:XX制表时间：20XX年1月4日

4

计划:

小组活动计划实施甘特图

备注：实线箭头代表计划，虚线箭头代表活动落实情况。

5

二、现状调查

调查一、20XX年7月―12月新生儿内科各月血培养微生物检测阳性率调查

小组对20XX年7月―12月新生儿内科每月送检血标本进行微生物监测的阳

性

率波动情况进行了统计分析，具体结果见表1、图lo

表1：20XX年7月一12月新生儿内科血培养微生物监测阳性率闾

20XX2OXX20XX20XX20XX20XX

时间

年7年8年9年10年11年12

月月月月月月

阳性例数（例）151312126973

监测人数（人）367324301307331347

阳性率（％）4.14.04.03.920.821.0

平均值（％）9.81

制表人：XX制表时间：20XX-1-10

阳性率阅

图1：2OXX年7月一12月新生儿内科血培养微生物监测阳性率

制图人：XX制图时间：2OXX-1-1O

由折线图可知，新生儿内科血培养微生物监测阳性率在11月份显著增高，之

后各月阳性率均远远超过了其以往的平均水平，需立即对其进行干预解决。

调查二、对新生儿内科血培养阳性的患者按疾病类型进行分类统计

小组成员对20XX年7—12月新生儿内科血培养微生物监测阳性标本的患者按疾

病类型进行分类统计，并针对突变时间点11月前后对比分析,具体结果见表2、图

2、表3、图3：

6

表2：20XX年7—10月新生儿内科血培养阳性患者疾病分类

疾病分类株数（株）百分比（％）“感染性疾病为'

63.46

新生儿肺炎33主，居前三位，

化脓性脑膜炎815.38kj占86.6%

病理性黄疸47.69j

新生儿高胆红素血症35.77

生理性黄疸3.85

2非感染性疾病

其它23.85占9.6%o

制表人：XX制表时间：20XX-1-15

n感染性疾病

n非感染性疾病

n其它

86.6

图2：20XX年7—10月新生儿内科血培养患者疾病分类饼分图

制图人：XX制图时间:2OXX-1-15

从以上图表可以看出，20XX年11-12月新生儿内科血培养监测中分离出凝固

酶阴性葡萄球菌患者疾病类型以新生儿肺炎、化脓性脑膜炎、病理性黄疸这些感染

性疾病为主，占86.6除非感染性疾病（新生儿高胆红素血症、生理性黄疸）占9.6虬

表3：20XX年11—12月新生儿内科血培养患者疾病分类

分类株数（株）百分比（％）非感染性疾病跃居

第二、第三位，由

新生2凶蟀一一

的.■---45a9.6%上升至35.2%

崎藐焉胆红素血症

2920.4'、

性黄疸21148^^

化脓性脑膜炎1812.7

病理性黄疸64.2

其它32.1

制表人：XX制表时间：20XX-1-16

7

从表可以看出，20XX年11-12月新生儿内科血培养监测中分离出凝固酶阴性

葡萄球菌患者疾病类型新生儿肺炎最多，但新生儿高胆红素血症、生理性黄疸这些

非感染性疾病跃居第二、第三位，由之前的9.4%上升至35.2%o

图3：20XX年7-10月与11-12月新生儿内科肺感染性疾病所占比例

制图人：XX制图时间：20XX-1-16

为什么非感染性疾病血培养阳性检出率会明显上升呢？

调查三、20XX年7月―12月新生儿内科各月血培养微生物检测阳性标本病原菌

菌种分布变化分析

小组成员继续对新生儿内科血培养阳性标本菌种变化趋势进行了统计分析，具

体见表4、图4。

表4：20XX年7—12月新生儿内科各月血培养微生物检测阳性标本菌株分布（株）

项目7月8月9月10月11月12月合计

阴沟肠杆菌1000236

屎肠球菌1100327

大肠埃希菌2010216

凝固酶阴性葡萄球菌91110115557153

金黄色葡萄球菌2000136

粪肠球菌0001348

其它0110338

制表人：XX制表时间：20XX-1-13

8

图4：20XX年7—12月新生儿内科各月血培养微生物检测阳性标本各类菌种菌株数波动图

制图人：XX制表时间：20XX-1-13

从折线图可以看出，凝固酶阴性葡萄球菌是新生儿内科血培养微生物检测阳性

标本中分离出的主要菌株，但在11-12月份异常增高，而其余菌种菌株数变化趋

势较平稳，问题明显，需要进一步找出凝固酶阴性葡萄球菌异常增高的主要症结。

调查四、凝固酶阴性葡萄球菌分层分析

小组成员继续对20XX年11-12月新生儿内科血培养微生物监测阳性标本中的

凝固酶阴性葡萄球菌分类统计，具体结果见表5、图5：

表5：20XX年11-12月新生儿内科凝固醐阴性葡萄球菌分类

菌株株数（株）百分比（％）累计百分比（％）

,表皮葡萄球菌5145.545.5

溶血葡萄球菌4540.285.7

人葡萄球菌87.192.8

模仿葡萄球菌54.597.3

沃氏葡萄球菌32.7100

制表人：XX制表时间：20XX-1-17

9

图5：20XX年11-12月新生儿内科凝固酶阴性葡萄球菌分类排列图

制图人：XX制图时间：20XX-1-17

从排列图可以看出，20XX年11-12月新生儿内科血培养阳性标本分离出的凝

固酶阴性葡萄球菌中表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌最多，共占85.7%,是引起凝固

酶阴性葡萄球菌增高的主要问题。

表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌为人体皮肤的正常菌群，绝大多数不致病。小组

成员查阅了大量文献资料，表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌是血培养微生物检测污染

的主要菌种，占全部污染菌的70%-80%o因此，新生儿内科凝固酶阴性葡萄球菌血

培养阳性检出率明显上升可能与标本污染有关，需要进一步进行调查分析。

调查五、对感染性疾病与非感染性疾病血培养为表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌阳

性结果与临床症状相符情况进行交叉分层分析

小组成员对新生儿内科20XX年11T2月血培养微生物监测阳性标本中分离出的

表皮葡萄球菌患者72份病例再次进行了一一排查核实，并结合其临床症状和治疗时

间对培养结果与临床症状相符情况进行了交叉分层分析，具体见表6。

10

表6：对感染性与非感染性疾病表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌血培养结果与临床症状相符情况

表皮葡萄球溶血葡萄球人葡萄模仿葡萄球沃氏葡萄

分类

菌菌球菌菌球菌

1

污染11（36.7%）8（29.2%）001（50.0%）

感

定植

染22110

性

感染1516411

疾

病

不确定21010

小计3027532

污染10（47.6%）9（50.0%）01（50.0%）0

非

感定植35211

染

性感染53000

疾

病不确定31100

小计2118321

合计5145853

制表人：XX制表时间：20XX-1-20

通过交叉分层分析发现，无论是感染性疾病，还是非感染性疾病，血标本污染

所占比例均较高。因此，血标本污染是引起新生儿内科血标本阳性率增高的主要症

结。

调查六、用假设检验验证症结

为了进一步确定症结的准确性，小组成员对在院新生儿抽取的45例血培养标本

的污染情况进行了调查，有7例为污染，污染率达15.6姒小组查阅大量文献，我

国血培养标本污染率需控制在3%以下。小组对本次抽样血培养标本污染率是否高于

3%进行了单样本X2检验，X2=24.38,7t0.001,新生儿血培养标本污染率显著高于

3%o进一步确定了血培养标本污染为主要症结。

调查七、目标制定依据

小组调查新生儿内科20XX年7-12月新生儿内科血培养阳性率平均为9.81%,

11

凝固酶阴性葡萄球菌占血培养阳性标本数的78.9%,凝固酶阴性葡萄球菌中表皮葡

萄球菌和溶血性葡萄球占85.7%,污染标本中二者占47%、小组成员经讨论分析，

认为有能力血标本污染这一问题的95%,则目标值测算如下：

凝固酶阴性葡萄球菌占血标小组能力

本阳性比例

9.81%9.81%X78.9%X85.7%X49%X95%=6.41%

血标本阳性率凝固酶阴性葡萄球菌中表皮葡萄表皮葡萄球菌和溶血葡萄球

平均值,球菌和溶血性葡萄球菌所占比例菌污染标本所占比例

三、制定目标

经小组讨论，一致决定将本课题的目标定为：新生儿科血培养微生物检测阳性

图6：QC活动前血培养阳性率平均值与目标值比较

制J表人：XX制图时间：20XX-1-23

四、原因分析

20XX年1月7日零感QC小组成员运用了头脑风暴法，针对可能影响新生儿内

科“血标本污染”的原因进行了分析，共找出8个末端因素，并制作了关联图，

见图7：

12

图7：血培养标本污染原因分析关联图

（制图人：XXXX制图时间：20XX-1-30）

13

五、要因确认

QC小组成员删除了“患儿多”这一不可控因素外，对其余7个因素制定了要因确

认计划表并按计划逐一进行了确认，要因确认实施情况及判别标准见表70

表7：要因确认计划表及判别标准

序

要因确认方法判别标准确认时间确认人

号

1采血前未严1.现场查看采血前手卫生依从性1.采血前手卫生依从性100%；20XX.2.3XXXX

格进行手卫和正确性；2.采血前手卫生正确性100%；周慧

生2.现场查看采血进针前左手食指3.采血进针前左手食指消毒面积刘晓玲

消毒面积。22/3。

（《医务人员手卫生规范》、我院

《护理操作规范》）

2环境不洁对采血可能接触的环境物体表面环境物体表面不可以培养出致病20XX.2.17XX周

进行采样并培养。微生物。（《医疗机构消毒技术规慧

范》）

3消毒方法有1.查看采血相关知识培训记录资L接受相关培训，培训覆盖面20XX.2.10XXXX

缺陷料。100%.张土堇

2.统计新生儿内科护士接受采血2.接受相关知识培训时间22小周慧

相关知识培训时间。时。XX

3.验证护士接受采血相关知识培3.患儿皮肤消毒方法：以穿刺部位

训时间与考试成绩的相关性。为中心，由内向外，缓慢旋转，涂

4.依据《新生儿内科股静脉采血擦后待干，再次涂擦，干燥后采血。

流程》现场查看护士采血方法。4.患儿皮肤消毒面积不小于5cm

5.现场调查采血前皮肤消毒面X5cm,消毒后自然干燥3-5分钟；

积、消毒后自然干燥时间；5.采血前护士手指消毒后待干时

6.现场查看新生儿护士采血前手间

指消毒后自然干燥时间。6.血培养瓶消毒面积覆盖整个瓶

7.现场查看血培养瓶消毒面积、盖，消毒后自然干燥3-5分钟。

消毒后自然干燥时间。

4收集标本时现场查看不同指标血标本采集顺同时采集生化、免疫等项目时应先20XX.2.17XXXX

未先注入血序。注入血培养瓶。张瑾

培养基（《标本采集方法及注意事项》）

5运输过程中现场查看血标本运输过程。血标本应采用密闭载体运输。20XX.2.20XX

培养基污染XX

6培养基本身对未开启的培养瓶进行细菌培未开启的培养瓶不得培养出任何20XX.2.17XX

14

存在污染养。细菌。XX

7消毒用品受1.现场查看使用中消毒液、棉签1.消毒液开启后不可超过一周；消20XX.2.24XXXX

污染的开启时间和有效期；毒液应在有效期内使用；XX

2.对使用中的消毒液、棉签进行2.使用中的皮肤黏膜消毒液不得

采样并进行菌落数和细菌培养；培养出致病微生物，细菌菌落数W

lOCFU/ml；

3.棉签开启包装后不得超过24小

时；棉签应在有效期内；

4.棉签培养结果无菌生长。

确认一：采血前未严格手卫生

判别标准：

1.采血前手卫生依从性100%；

2.采血前手卫生正确性100%；

3.采血进针前左手食指消毒面积22/3。

（依据《医务人员手卫生规范》、我院《护理操作规范》）。

确认方法：

1.现场查看护士采血前手卫生依性和正确性；

2.现场查看采血进针前左手食指消毒面积。

验证情况：

1.20XX年2月3日一4日，小组成员对新生儿内科12名护士对47名患儿

采血前手卫生依从性进行了调查，具体情况见表8。

表8：新生儿科护士采血前手卫生依从性情况

需手卫生次数实际手卫生次数（次）依从性

编号

（次）洗手（次）使用快速手消毒液（次）（%）

1321100

2431100

3523100

4532100

5202100

6422100

15

7505100

8633100

9514100

10312100

11211100

12312100

合计471928100

制表人：XX制表时间：20XX年2月4日

由表可知，新生儿内科护士采血前手卫生依从性均为100%。

2.20XX年2月5日，小组成员对新生儿内科35名护士进行手卫生的方法进行

了现场考核，具体情况见表9。

表9：新生儿内科护士进行手卫生的方法情况

项目正确（人）不正确（人）正确率（％）

洗手350100

使用快速手消毒液进行手消毒350100

制表人：XX制表时间：20XX年2月5日

16

由表可知，新生儿内科护士进行手卫生方法正确率为100%。

3.20XX年2月6日，小组成员对新生儿内科12名护士对47名患儿采血进

针前左手食指消毒面积现场观察，具体情况见表10：

表10：新生儿内科护士采血进针前左手食指消毒面积情况

项目人数（人）百分比（％）

22/3325%

W2/3975%

制表人：XX制表时间：20XX年2月6日

25%

□》2/3

□W2/3

75%

图6：新生儿内科护士采血进针前左手食指消毒面积百分比

制表人：XX制表时间：20XX年2月9日

17

经调查，新生儿内科12名护士对47名患儿采血进针前左手食指消毒面积2

2/3的占25%,W2/3的占75%。小组对手指消毒面积不同的两组人员血培养污染情

况进行Xz检验分析，具体结果见表11：

表11：手指消毒面积不同的两组人员血培养污染率比较

污染人数未污染人数合计OR

组别0R

（人）（人）（人）95%CI

W2/35(33.3%)10(66.7%)157.5(1.25-44.8)

22/32(6.2%)30(93.8%)32

制表人：XX制表时间：20XX年2月140

X?检验分析显示x?=3.966,P=0.046,拒绝原假设，手指消毒面积W2/3与22/3

两组人员血培养污染率有差异，说明采血护士手指消毒面积未达到要求，对血培

养标本污染影响较大。

确认结果：要因

确认人：XXXXXXXX

确认时间：2OXX年2月3日一14日

18

确认二：环境不洁

判别标准：环境物体表面不可以培养出致病微生物。（《医疗机构消毒技术规范》）

确认方法：对采血可能接触的环境物体表面进行采样并送检微生物培养。

验证情况：

20XX年2月7日，小组成员对新生儿科护士采集血标本时，可能接触的环

境物体表面进行了采样，并进行了微生物培养，未培养出致病微生物。具体结

果见图10o

环境卫生学监测结果报告单

隹a”受：环及卫篁学依制峰班和距2X

H>#>331000014开*3整・7«/81JMMffflt2014-2-H10:23:00

村室1・生儿依Ifc畲，£«»HAt.收脾Hllh2014-LI711:00:00

株品实精号，220M-2-HWtlrtrOi2014-2-1910:28:00

•I币；口・椎见虻泉■位多■电事

1OMtl0CFU/QN

2**mi20CFU/cn2

3*用内壁2CHI/CB2

4的表内1CRl/eN

6■技展11犊3CFU/eZ

6的襄0OT/sN

1wt20»旅程T5CFU/c«'2

8物袅35分床性34CWca'2

9手王”2CFU/CB'2

图10：新生儿内科采血环境物体表面采样和培养结果

确认结果：非要因

确认人：XXXX

确认时间：20XX年2月17日一19日

确认三：消毒方法有缺陷

判别标准：

1.接受相关培训，培训覆盖面100%。

2.接受相关知识培训时间22小时。

3.患儿皮肤消毒方法符合《新生儿股静脉采血流程》。

4.患儿皮肤消毒面积不小于5cmX5cm,消毒后自然干燥3-5分钟。

5.采血前护士手指消毒后待干时间3-5分钟。

19

6.血培养瓶消毒面积覆盖整个瓶盖，消毒后自然干燥3-5分钟。

（《医疗机构消毒技术规范》、我院《护理操作规范》）

确认方法：

1.查看采血相关知识培训记录资料。

2.统计新生儿内科护士接受采血相关知识培训时间。

3.验证护士接受采血相关知识培训时间与考试成绩的相关性。

4.依据《新生儿内科股静脉采血流程》现场查看护士采血方法。

5.现场调查采血前皮肤消毒面积、消毒后自然干燥时间；

6.现场查看新生儿护士采血前手指消毒后自然干燥时间。

7.现场查看血培养瓶消毒面积、消毒后自然干燥时间。

验证情况：

1.小组成员于20XX年2月10日对我院20XX年采血相关知识培训资料进行

了统计，见表12。

表12：20XX年我院采血相关知识培训情况

时间培训内容参加人数新生儿内科参加人数

20XX.3.7静脉采血操作方法34238

20XX.5.23采血中无菌技术操作28956

20XX.9.17股静脉采血操作方法17537

20XX.12.22采血注意事项12345

制表人：XX制表时间：20XX年2月10日

经小组成员对签到表进行核实，新生儿内科护士每年都至少参加了一次培训,

覆盖面100%。

2.小组成员继续对20XX年内新生儿内科护士接受相关培训累计时间进行

了统计，具体培训时间见表13：

表13：20XX年1月一12月新生儿科护士接受标本采集相关知识培训时间（h）

7.54.52.08.03.53.03.56.5

8.03.52.56.52.55.52.54.0

7.52.53.54.53.54.52.53.5

3.52.05.53.05.54.53.52.5

20

7.04.04.52.54.55.53.02.5

7.55.05.05.55.57.54.03.5

4.55.57.07.02.54.55.54.0

制表人：XX制表时间：20XX年2月11日

经统计，新生儿内科护士接受血标本采集相关知识培训时间22小时。

2.20XX年2月12日小组成员对新生儿内科护士血标本采集相关知识的笔

试考试成绩进行了统计，具体结果见表14：

表14：新生儿内科护士静脉血标本采集相关知识考核情况

日期应参加人数实际参加人数95-100分（人）V95分（人）

20XX.12.2955534211

制表人：XX制表时间：20XX年2月12日

由表可知，新生儿内科静脉采血相关知识考试11人考试成绩低于95分。

3.20XX年2月14日小组成员，小组成员对新生儿内科其中35名接受采血相

关知识培训时间和考试成绩进行了统计，并进行了相关性分析，具体见表15、图

11：

表15：新生儿内科护士接受相关培训时间与考试成绩

序培训时间成绩序培训时间成绩序培训时间成绩

号（h）（分）号（h）（分）号（h）（分）

12.097134.5100258.098

22.596143.597266.589

21

33.597152.596274.595

45.598162.097283.086

54.589174.091292.5100

65.095185.099305.594

77.086195.5100317.096

87.589203.594323.099

98.087217.093335.598

107.597227.594344.5100

113.597234.5100357.5100

124.5100242.5100

制表人：XX制表时间：20XX年2月14日

护士接受采血相关知识培训时间与考试成绩散点图

图11：新生儿内科护士接受相关培训时间与考试成绩散点图

制图人：XX制图时间：20XX年2月14日

由图表可知，相关系数=-0.287,P=0.095,新生儿内科护士接受采血相关知识

培训时间与考试成绩不相关。

3.现场查看血标本采集方法

流程图见图12：

(1)新生儿内科股静脉采血流程图;

22

运送中心收取血标本者在检验标本采集及运送记录本签字

图12：新生儿科护士采集血标本时的实际操作流程图

23

（2）20XX年2月17日，小组成员依据《新生儿内科股静脉采血流程》对新生

儿内科的35名采血护士采集血标本时的实际操作流程进行了调查，共调查80例

次采样流程，小组成员在现场观察护士采血过程中发现，护土在采集血标本过程

中90%例次穿刺前再次用手指触摸确定穿刺点，进针；10%例次穿刺前未触摸穿刺

点。小组成员对触摸组和非触摸组血培养污染率进行了卡方检验，结果见表16。

表16：不同流程血培养阳性率比较n（%）

OR

组别污染未污染