心肌损伤的其他早期生化标志物

1、心肌损伤的其他早期生化标志物郭玮潘柏申 临床病理生理研究表明，急性冠状动脉综合征是动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死等一系列病理现象引起的临床症状。临床表现为症状不明显的隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死(AMI)导致死亡。多年来，临床化学家们一直致力于寻找诊断心肌损伤的各种生化标志物。决定一种生化标志物特点的因素有分子大小、细胞内分布(胞质中的小分子蛋白较结构蛋白更易进入血循环)、释放率、清除率、心肌特异性等等1。一般认为，AMI症状出现后6小时内血中就有升高的生化标志物为早期标志物。早期标志物的应用有助于早期诊断，进而有助于早期治疗。现在已知的可能成为冠心病的早

2、期标志物大多出现于冠状动脉疾病(CAD)病理过程的早期(心肌坏死以前)。除肌钙蛋白外，其他标志物现分别简述如下： 一、C反应蛋白和血清淀粉样蛋白A C反应蛋白(C-reactive protein， CRP)和血清淀粉样蛋白A(amyloid protein A)两者同为急性时相反应蛋白，分子量分别为120000和12500，是CAD病理过程中粥样斑块脱落所致感染的标志物。有文献报道2，CRP和血清淀粉样蛋白A在CAD病人中升高较CK和cTnT更早。血浆CRP和血清粉样蛋白A浓度分别3 mg/L(两者临界值相同)的胸痛病人发生CAD的敏感性都为90%、特异性分别为82%和73%、诊断阳性率分别

3、为90%和86%。两者在血中持续升高时间相似，约4872小时。感染标志物的升高有助于对不稳定心绞痛等CAD病变发展作早期诊断，但心肌特异性较差。 二、血栓前体蛋白 血栓前体蛋白(thrombus precursor protein， TpP)是CAD病理过程中血栓形成的重要产物。在AMI患者中TpP的出现早于CK-MB。Carville等人的调查3表明：因胸痛就诊时间6小时而随后发展成为MI的病人的血浆TpP水平均升高，为参考值的420倍；1224小时后降至正常或正常上限，而此时代表心肌损伤的总CK开始升高。文章还报道了测定条件下血浆TpP的参考值为4.0 mg/L。检测作为血栓形成标志物的T

4、pP，有助于对不稳定心绞痛的预后及CAD的早期诊断和治疗，但其心肌特异性较差。 三、p-选择素 p-选择素(p-selectin)也是CAD病理过程中血栓形成标志物。分子量为140000。有文献4报道了测定条件下血浆p-选择素的参考值为(17731)g/L；稳定性心绞痛病人运动试验后无变化；不稳定心绞痛病人胸痛后1小时、3小时后血浆p-选择素明显升高，分别为(36190)g/L和(28256)g/L，5小时后有所下降(24246)g/L；AMI病人血浆p-选择素浓度升高至(3201458)g/L，大大高于不稳定心绞痛病人的水平。p-选择素在血中升高预示着血小板被激活、白细胞粘附以及血栓形成，是

5、CAD发病的危险因素。在临床上p-选择素的测定还可用于判断是否要选用血小板药物治疗及其观察疗效。 四、可溶性纤维蛋白 可溶性纤维蛋白(soluble fibrin)也是CAD病理过程中血栓形成的标志物。可溶性纤维蛋白在血中出现表明促凝血纤维蛋白溶解作用的激活，预示着心肌梗死相关的各种并发症的高危险性，但其心肌特异性较差。 五、糖原磷酸化酶BB 糖原磷酸化酶(glycogen phosphorylase， GP)是一种二聚体酶，有三种同工酶：GP-BB存在于心和脑；GP-MM存在于骨骼肌；GP-LL存在于肝脏。GP-BB(EC 2.4.1.1)是糖原分解的关键酶，分子量为188000，半衰期约4

6、小时，参考值上限为7 g/L。在正常心肌细胞中GP-BB和糖原形成复合物附着于内质网。当心肌缺氧时，线粒体中ATP的生成受到抑制，作为代偿反应，GP分解糖原进行无氧酵解，生成葡萄糖，同时GP转化为可溶的胞浆型。心肌细胞因缺氧而通透性增高，导致GP-BB释放入血。Rabitzsch等人5详尽地列举了GP-BB的诊断特性：胸痛开始后24小时血浆中GP-BB浓度开始升高；8小时后达峰值；40小时后恢复正常。GP-BB的诊断敏感性、诊断特异性(稍低于CK-MB)、诊断有效性、阳性率、阴性率匀高于cTnT、CK-MB、和总CK。GP-BB是体现CAD病理过程中心肌缺血的较好的早期标志物。 六、脂肪酸结合

7、蛋白 脂肪酸结合蛋白(fatty acid-binding protein， FABP)是一组重要的细胞内脂肪酸载体蛋白，在脂肪酸代谢中起重要作用。FABP在心脏、肝、小肠等不同脏器中有不同的类型，分子量在1400015000之间，半衰期约4小时，参考值上限为19 g/L。心肌缺氧时，心脏FABP因其分子量小、心肌含量高、存在于胞浆中，其特点在AMI早期(通常在发病1.5小时)就有升高，510小时达到峰值，24小时回复正常，是CAD病理过程中心肌缺血的早期生化标志物。文献报道1，AMI发病早期血中FABP升高较CK-MB早，在此期间的临床灵敏度也显著高于CK-MB。还有研究表明，在对溶栓治疗后

8、是否发生再灌注的检测中，FABP具有与肌红蛋白相近的敏感性。但FABP心肌特异性较差。 七、肌红蛋白 肌红蛋白(myoglobin，Mgb)是存在于心肌和骨骼肌胞浆中的亚铁血红素蛋白，不存在于平滑肌中，分子量为17500，半衰期约15 min。男性参考值2080 g/L，女性1070 g/L。肌红蛋白在AMI发病14小时内就可在血中检测到增高，67小时达到峰值，24小时回复正常，是自70年代起应用至今代表心肌坏死的升高最早的生化标志物之一。有文献报道6，在89例疑为AMI的急诊病人中，入院时肌红蛋白的诊断敏感性为56%，而入院2小时后肌红蛋白的诊断敏感性为100%。肌红蛋白无心肌特异性，但其心

9、肌和骨骼肌中含量丰富，AMI后能迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性。因此，肌红蛋白阴性特别有助于排除AMI的诊断。由于血中的肌红蛋白能迅速地被肾脏廓清，所以测定肌红蛋白又有助于观察AMI病程中有无再梗死发生，以及梗死有无扩展。肌红蛋白还是AMI溶栓治疗中评价有否再灌注的较敏感而准确的指标。检测肌红蛋白的商用试剂盒已广泛应用多年，定量或定性测定肌红蛋白的POCT仪器也已问世，TAT20 min。 八、碳酸酐酶同工酶 碳酸酐酶同工酶(carbonic anhydrase ， CA )是仅存在于人类骨骼肌细胞中的碳酸盐脱水酶(EC 4.2.1.1)，极少量存在于平滑肌和肌上皮细胞中，不存

10、在于心肌中。与其具有相同氨基酸序列的碳酸酐酶及碳酸酐酶存在于红细胞和某些上皮细胞中。CA 从骨骼肌中的释放模式和肌红蛋白相同。健康人血清CA 浓度据年龄不同为0.824 g/L。在进行性骨骼肌损伤和神经肌肉疾病中血清CA 升高。由于血清CA 水平不受心肌损伤的影响，故此血清肌红蛋白与血清CA 的比值有利于区分肌红蛋白是来源于心肌的还是来源于骨骼肌的。研究表明7，此比值于AMI症状出现2小时后就见升高，其敏感性和特异性均高于总CK和CK-MB，是快速而敏感的诊断心肌损伤的早期标志物之一。 上述标志物中，有些出现于CAD病理过程的早期(炎症、血栓形成、血小板聚集、可逆性缺血等)，有些由于分子量小、

11、存在于胞浆中而出现于AMI发病的早期，但它们中的大多数缺乏心肌特异性。虽然如此，由于这些指标的变化有助于排除CAD或观察CAD的不同病理进程，对冠心病的诊断和治疗仍有很大帮助。但是迄今为止受到公认的早期生化标志物仅限于肌红蛋白和CK-MB8，其余各标志物由于在不同医疗单位的测定值变异较大，其使用价值目前尚比不上肌红蛋白和CK-MB。 郭玮（上海医科大学中山医院检验科200032） 潘柏申（上海医科大学中山医院检验科200032） 参考文献 1Adams FS, Abendschein DR, Jaffe AS. Biochemical markers of myocardial injury:

12、 is MB creatine kinase the choice for the 1990s? Circulation 1993; 88750 2Liuzzo G, Biasucci LM, Gallimore JR, et al. The prognostic value of C-reactive protein and serum amyloid A protein in severe unstable angina. N Eng1 J Med 1994; 331417 3Carville DGM, Dimitrijevic N, Walsh M, et al. Thrombus pr

13、ecursor protein (TpP): marker of thrombosis early in the pathogenesis of myocardial infarction. Clin Chem 1996; 421537 4Ikeda H, Takajo Y, Ichiki K, et al. Increased soluble form of pselectin in patients with unstable angina. Circulation 1995; 921693 5Rabitzsch G, Mair J, Lechleitner P, et al. Immun

14、oenzymometric assay of human glycogen phosphorylase isoenzyme BB in diagnosis of ischemic myocardial injury. Clin Chem 1995; 41966 6Montague C, Kirchfr T. Myoglobin in the early evaluation of acute chest pain. Am J Clin Pathol 1995; 104472 7Vuori J, Syrjala H, Vaananen HK. Myoglobin/carbo-nic anhydrase ratio: highly specific and sensitive early indicator for myocardial damage in acute myocardial infarction. Clin C