商州区人民医院出入院病历质量管理规定

1、商州区人民医院出入院病历质量管理规定第一条：依据医疗机构病历管理规定（2013年版）及法律法规的有关规定，及时、准确、规范完成好出入院病历是每一位医务人员法定义务和职责。为确保我院住院病历质量，并具备完整性、逻辑性、真实性、准确性、医学证据的可靠性，特制定本出入院病历质量管理规定。第二条：医务科、质控科、护理部是医院出入院病历质量监控管理机构，承担着全院出入院病历质量日常监管，必须加强督查，严格管理，确保患者安全，杜绝不良事件发生。第三条：病案室是出科归档病历管理机构，承担着出科病历的收集、整理、编码、录入、装订、归档、保管工作。对归档病历资料的系统性、完整性、真实性、保密性等有直接管理责任。

2、第四条：各科主任、护士长、质控医生、质控护士是运行病历和出科病历质量管理的主要责任人。科主任对科内出入院病历负总责，管理重点：书写时限、书写质量，知情告知、三级医师查房、诊疗计划、临床用药、诊疗常规、操作规程、临床用血、手术审核、“危急值”报告及处理、各种会诊及讨论、患者的交接及各种记录等。第五条：重大诊疗措施必须征得患者（家属）同意和签名。手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书，各种有创操作/治疗知情同意书按规定完成医患双方签名后方可实施医疗行为。否则，一经查出每项扣发主管医生效益工资1000元，扣发科主任效益工资200元。第六条：入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时完

3、成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录，应当在患者入院8小时内由经治医师或值班医师书写完成。否则，一经查出每份病历扣发主管医生效益工资500元，扣发科主任效益工资200元。第七条：非同一病历不准复制拷贝粘贴，对于因复制拷贝粘贴导致患者个人信息错误，如：姓名、性别、年龄、部位描述、既往病史或病情记录页面嵌插有复制拷贝粘贴文字片段、未修改的拷贝复制病历，一经查出每份扣发主管医生效益工资500元。扣发科主任效益工资100元。第八条：严禁医务人员在出入院病历所有资料中模仿患者（或家属）、医生签名，一经查出每次扣发代签名的

4、医务人员效益工资500元。第九条：凡涉及患者生命安全的“危急值”应及时报告、登记、处理。否则，一经查出该报告未报告，该记录未记录，该处理未处理者，每例扣发相关医务人员效益工资500元。扣发相关科主任效益工资100元。第十条：各种特殊记录按时限完成：主治医师查房记录、接班医师接班记录、转科接收（转入）记录、手术记录、必须在24小时内完成；有创操作记录、麻醉记录、会诊记录、手术安全核查记录、手术清点记录应即刻完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内完成；出院记录、死亡记录应在患者出院或死亡后24小时完成；死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师以上专业技术职务的医师主持完成。否则，一经查

5、出，未按时限完成的扣发主管医生效益工资200元。扣发科主任（或护士长）效益工资50元。第十一条：血液透析、临床输血(或血液制品)前必须做“输血四项”检查，否则，一经查出扣发主管医生效益工资200元。第十二条：按时完成日常病程记录，危重患者（一级护理）应根据病情变化随时记录，每日不少于1 次；病重患者（二级护理）至少2天记录一次；病情稳定的患者（三级护理）至少3天记录一次。入院三日，术后（产后）三日每日病情记录一次，否则一经查出，危重抢救（一级护理）每缺一次病情记录扣主管医生效益工资100元；普通患者每缺少一次病程记录扣主管医生效益工资20元。第十三条：主诉与现病史、诊断与查体相符，诊断依据要充

6、分，诊断必须有相关辅助检查支持，上级医师查房记录应有分析指导意见，诊疗计划方案选择最佳，阳性检查结果处理有记录，用药与诊断相符，病情记录与病情发展状况相符。否则，一经查出每例病例扣发主管医生效益工资100元。第十四条：手术用物清点记录，病重（病危）患者护理记录、体温单遵照护理病历书写规范执行，否则，一经查出每份病例扣发责任护士效益工资100元。扣发科护士长效益工资50元。第十五条：三级手术前必须进行术前讨论并记录。二级以上手术前必须完成术前小结（急诊手术例外）。否则，一经查出每例扣发主管医生效益工资100元。第十六条：各种检查申请单、报告单书写规范准确，不得出现姓名、性别、年龄、科别错误。否则

7、，一经查出每单扣发申请单或报告单签发者效益工资100元。凡因原申请单开写错误，所导致的报告单书写错误时，所扣发的其他医务人员的效益工资由开写错误申请单医生承担。第十七条：会诊单、知情同意书，各种报告单书写文字工整、字迹清晰、表述准确，严禁用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。否则，一经查出每份扣发报告开写者效益工资200元。第十八条：疑难危重患者应及时会诊讨论，对该会诊未会诊、该讨论未讨论、该告知病危未告知病危及签发病危通知书、重大治疗措施该记录未记录、临床输血后该评价未评价者，一经查出每份扣发主管医生效益工资100元。第十九条：住院记录一般项目，病案首页项目填写准确、齐全、真实，否则，一经查出每份扣发主管医生效益工资100元。第二十条：出院后三日内必须完成住院病历归档，未按时归档者，每天扣除主管医生效益工资50元，累计计算，直止病案归档。第二十一条：住院运行病历由医务科重点负责检查，护理质量部分由护理部负责检查，归档病历、运行病历内涵质量由质控科重点负责检查，归档病历资料完整性、归档时限性由病案室全全负责。第二十二条：各分管领导应加强对职能部门的管理，定期督促并参与出、入院病历质量督查，监督本管理规定的执行