临床药师培训学员考核案例

1、临床药师培训学员考核案例说明：本资料系经多处修改调整后仅用作教学目的，请勿对号入座病史摘要：患者，男，50岁，身高176cm体重61kg，体重指数19.7kg/m2。 于 2022.6.24 收入院。主诉： 侵袭性肺曲霉菌病治疗 5 月余。现病史： 患者 8 个月前感冒后出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，院外先后应用多 种抗菌药物治疗， 病症无明显好转， 后出现活动后憋气， 痰中带血， 就诊某医院， 行支气管镜检查诊断为“侵袭性肺曲霉菌病 ，静脉应用“伊曲康唑治疗 20 天后复查肺CT提示肺内病灶较前略减小，序贯口服伊曲康唑胶囊，仍咳嗽咳痰， 活动后憋气。 自 2022-1-23 至今先后屡次入住呼吸

2、科， 给予伏立康唑静脉及序贯 口服标准治疗，同时反复行支气管镜灌洗及冷冻治疗，病情好转，于 2022-5-16 出院。出院后继续口服伏立康唑 0.2g bid ，病情尚稳定， 5天前患者出现喘憋加 重，夜间较重，仍有咳嗽、咳痰，偶能咳出痰中带黑色块状物，伴头痛、恶心， 无发热、寒战，无胸痛， 无呕吐。 今日为进一步治疗收入院， 此次患病以来饮食、 睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。既往史： 两年半前行颌下腺肿瘤切除手术，术后行放疗一次。无外伤史，否 认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史，预防接种随当地。既往用药史： 伏立康唑片 0.2g po bid 。个人史及家族史： 生于当地

3、，无烟酒嗜好。 23岁结婚，婚后育有 1 儿 1 女， 孩子和爱人均体健，家庭关系和睦。父亲因“骨肿瘤去世，母亲死因不详，否 认家族中有遗传病、传染病史。过敏史： 无食物、药物过敏史。查体：T 36.2 °C，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/74mmHg中年男性，神 志清，精神可，口唇无紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及 哮鸣音。余未见明显阳性体征。辅助检查：2022-06-24 心电图：大致正常范围心电图。血气分析：pH 7.45 PO2 85mmHg PCO42mmHg2022-06-16右肺中间干支气管粘膜病理：大局部为纤维蛋白样渗出物、退 变坏死

4、组织及炎性渗出物，另见少许粘膜组织及纤维结缔组织， 局灶区域见钙盐 沉着。2022-04-04肺CT:慢性支气管炎 肺气肿并双肺感染；冠状动脉钙化 主动 脉硬化。2022-04-09支气管镜：右肺中间干及下叶背段考虑侵袭性曲霉菌病，右肺 中间干及下叶背段碳酸氢钠及冷冻治疗后。2022-01-12支气管镜检查：气道内多发白色团絮样分泌物 支气管镜活检病理：考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。入院诊断：1气道侵袭性曲霉菌病2颌下腺肿瘤术后住院期间主要治疗药物:药品名称用量用法起止时间0.9%氯化钠注射液注射用多索茶碱100ml0.2givgtt ，bid火菌注射用水注射用两性霉素B5ml2.5mg

5、雾化吸入，bid火菌注射用水注射用两性霉素B5ml5mg雾化吸入，bid5%葡萄糖注射液 注射用两性霉素B120ml起始6mg逐渐加至40mg后减量至25mgivgtt ，qd伏立康唑片0.2gpo，bid0.9%氯化钠注射液痰热清注射液250ml30mlivgtt ，qd0.9%氯化钠注射液 盐酸氨溴索注射液100ml30mgivgtt ，bid氯化钾缓释片1.0gpo，tid注射用胸腺五肽10mg肌注，2/周0.9%氯化钠注射液 异甘草酸镁注射液100ml100mgivgtt ，qd0.9%氯化钠注射液 地塞米松磷酸钠注射液10ml5mgiv，qd雷贝拉唑钠肠溶片10mgpo，qd0.9%

6、氯化钠注射液氯化钾注射液500ml1.0givdrip qd主要诊疗过程：入院第1日2022624患者间断咳嗽、咳黄白痰，无痰中带血，活动后喘憋明显。查体：神志清，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音。心率80次/分，律齐。辅助检查结果回报：血气：pH 7.45， PO 85mmHg PCO42mmHgCRP 2.62mg/LESR 28mm/H血常规：WBC 4.23X 109/L，N% 57.1% L% 31.4%BNP 7.64pg/mlD-Di: 0.10mg/L治疗方案：1、给予普通饮食，持续低流量吸氧；2、完善痰培养+药敏以及其他相关检查；3、 给予伏立康唑片0.2g po bid

7、联合两性霉素B 2.5mg雾化吸入bid抗 真菌治疗，同时予以解痉平喘、祛痰等对症支持治疗。入院第3日2022.6.26患者未诉喘憋，间断咳嗽，仍有坏死样物咳出，体温正常。体检：神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心率80次/分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查结果回报：2022-6-25 支气管镜检查示镜下仍见右肺中间干， 右肺中叶及右肺下叶气道 内伪膜样分泌物。治疗方案：1、灭菌注射用水5ml+两性霉素B 2.5mg雾化吸入bid调整为灭菌注射用 水5ml+两性霉素B 5mg雾化吸入bid2、加用5%葡萄糖注射液120ml+两性霉素B 6mg静脉泵入6小时qd，隔日 增加6m

8、g直至最大耐受剂量，以为宜。氯化钾缓释片 1.0g po tid 胸腺五肽粉针 10mg 肌肉注射 2 次/周入院第 8 日2022.7.1 患者自述咳嗽， 咳痰较前减轻， 早晨黄痰较前减少， 查体：神志清， 精神可， 口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，双下肢无水肿辅助检查结果回报：2022-7-1 肝肾功能：白蛋白 39.09g/L ，谷丙转氨酶 23.7U/L ，谷草转氨酶23.13U/L ,尿素氮 5.66mmol/L,肌酐 70.14umol/L，钠 144mmol/L,钾 3.96mmol/L。 2022-7-1 血常规：WBC 3.85X 109/L

9、 , CRP 3.15mg/L。治疗方案：将两性霉素B剂量加至24mg静脉泵入6小时，qd入院第 11 日2022.7.4 患者体温正常， 自诉咳痰， 痰量较前减少， 无喘憋， 查体：神志清， 精神好， 口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 76次/分，律齐，双下肢 无水肿。辅助检查结果回报：2022-7-2 过敏原试验示对螃蟹、虾、海洋鱼类、蟑螂、律草过敏。 治疗方案：将两性霉素B加量至30mg静脉泵入6小时，qd入院第 13 日 2022.7.6 患者无发热，间断咳嗽，咳少量黄白痰， 无痰中带血，未诉胸闷胸痛等不适， 查体：神志清、精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率

10、正常，双下 肢无水肿。治疗方案：1、将两性霉素B加量至40mg静脉泵入6小时，qd2、加用0.9%氯化钠注射液100ml+异甘草酸镁注射液100mg ivgtt qd 入院第 15日2022.7.8 患者昨日行气管镜检查后出现发热，自诉胃部不适，自觉恶心，食欲差，查 体：神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率 70 次/ 分，律齐。辅助检查结果回报：2022-7-7 支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓，右中间干及下 叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物，较前减少。2022-7-7 血 G试验 56.62pg/ml2022-7-7 肝肾功能：白蛋白 35.09g/L ，谷丙

11、转氨酶 22.29g/L ，谷草转氨酶 18.04g/L，尿素氮 9.99mmol/L，肌酐 141.11umol/L，血钠 145mmol/L，血钾 3.97mmol/L2022-7-7 GM 试验：肺泡灌洗液治疗后 0.63ug/L ，肺泡灌洗液治疗 前0.89ug/L ;血清 0.65ug/L2022-7-7 血常规、尿常规未见明显异常， CRP 5.68mg/L 治疗方案：1、加用 甲氧氯普胺 10mg 肌肉注射 一次2、加用 雷贝拉唑肠溶片 10mg po qd0.9%氯化钠注射液10ml+地塞米松磷酸钠注射液5mg iv qd 输注两性霉素 B 半小时前给药入院第 19日2022.

12、7.12 患者诉咽痒、咳嗽，无发热，食欲可，尿量较前明显减少，一般状况可，未 见明显阳性体征。辅助检查结果回报：2022-7-12 电+肾：血钠 145mmol/L,血钾 2.9mmol/L，肌酐 200umol/L，尿 素氮 15.7mmol/L治疗方案：1、将两性霉素B减量至25mg静脉泵入6小时，qd2、加用0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1g ivgtt qd入院第 21 日2022.7.14 患者咽痒、咳嗽病症较前好转，无发热，食欲可，尿量正常，一般状况可， 未见明显阳性体征。辅助检查结果回报：2022-7-13 肝肾功能：白蛋白 31.54g/L ，谷丙转氨酶 31.4

13、4g/L ，谷草转氨 酶 21.38g/L，尿素氮 13.2mmol/L，肌酐 141.11umol/L，血钠 145mmol/L,血钾 3.96mmol/L治疗方案：继续当前治疗方案。入院第 24日2022.7.17 患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常。查体： 神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率70 次/分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查结果回报：2022-7-16 支气管镜检查示气管粘膜充血水肿， 有少许痰栓， 右中间干及下 叶、中叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物附着，较前 2022-7-2 明显减轻。2022-7-16肝肾功：白蛋白32.58

14、g/L，谷丙转氨酶30.77U/L，谷草转氨酶21.73U/L，尿素氮 14.37mmol/L，肌酐 129.13umol/L，钠 144mmol/L,钾 3.64mmol/L 治疗方案：继续当前治疗方案。入院第 27日2022.7.20 患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常，查体： 神志清、精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/ 分，律齐。治疗方案：患者肝肾功能正常，咳嗽咳痰减轻，病情稳定，准予明日出院。 出院医嘱：1、转外院继续治疗，两性霉素 B去氧胆酸盐25mg/d，静脉泵入。2、地塞米松5mg于两性霉素B前半小时静脉注射，每天一次。3

15、、伏立康唑片， 0.2g/ 次，口服，每天 2 次。问题、答案和评分标准： 1、该患者诊断为侵袭性肺曲霉菌病的依据有哪些？ 答：A、危险宿主因素：患者为颌下腺肿瘤术后病人，有放疗史，存在机体 免疫力低下，多种抗菌药物治疗史。B、临床特征：咳嗽、咳痰，痰中带血，活动后喘憋等病症，肺 CT示炎症表现。C、抗曲霉菌的药物治疗有效，未出现其他因素导致的病情进行性加重。D组织病理学：支气管镜检查示气道内多发白色团絮样分泌物，活检病理考虑 念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全 错者不合格。2、该患者的初始治疗方案是否合理？答：A、初始治疗方

16、案符合治疗标准。B、指南推荐IPA患者的首选静脉或口服伏立康唑抗真菌治疗，病情严重者可先 静脉给药，好转后序贯口服，口服生物利用度好，可静脉与口服互相转换。C、两性霉素B雾化吸入给药可使药物快速到达病灶， 局部浓度高，抗菌效果好, 与伏立康唑联合应用，具有协同抗真菌作用。D患者存在咳嗽咳痰、喘憋病症，给予氨溴索、多索茶碱对症治疗。 评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全 错者不合格。3、两性霉素B脱氧胆酸盐和两性霉素B脂质体有何区别？该患者选择前者的有 何益处？答：A、二者剂型不同。B、两性霉素B脱氧胆酸盐毒副作用多，常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低 钾血症及

17、肝肾功能损害等毒性反响。C、与普通两性霉素B相比，两性霉素B脂质体注射相关并发症少，肾毒性明显 降低，肝毒性无明显差异。D两性霉素B脱氧胆酸盐价格廉价，针对经济条件较差的患者可以考虑应用。 评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。4、该患者应用两性霉素 B 的监护要点有哪些？答：A、用药期间关注患者是否出现寒战、发热、恶心呕吐、皮疹、静脉炎等不 良反响。B、应监测患者血常规，是否有白细胞或血小板的减少。C、该药可引起低钾血症和肝肾损害，每周 1-2次监测电解质和肝肾功能。D该药可引起心室颤抖、心律失常，应监测心功能，定期复查心电图。评分标准：答对四项者

18、优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全 错者不合格。5、结合该患者，简述一下两性霉素 B 脱氧胆酸盐主要不良反响有哪些？答：A、寒颤、高热、头痛、食欲不振、恶心呕吐等。B、低钾血症，贫血及白细胞、血小板减少。C、肝肾功能损害。D心室颤抖、心律失常，血栓性静脉炎。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全 错者不合格。6、该患者开始血钾正常，为何补钾？补钾原那么有哪些？答：A、两性霉素B可导致低钾血症，故预防性补钾。B、患者胃肠功能正常，应首选口服补钾，必要时选择静脉。C、补钾时应关注患者尿量和血钾水平，防止出现高钾血症。D定期监测患者心电图，防止出现心律失常。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全 错者不合格。7、对该患者雾化吸入两性霉素 B 有何利弊？考前须知有哪些？答：A、可使药物迅速到达病灶，局部浓度高，局部抗真菌效果好。B、全身暴露量小，可减少或防止全身应用所致的不良反响发生。C、但局部给药易导致局部刺激、过敏反响及耐药性的产生，尤其是气道痉挛严 重不良反响。D应用灭菌注射用水稀释至0.2%0.3%溶液应用，尽量现用现配，如需保存应 置于冰箱内避光密闭保存，用药后应漱口。 评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全 错者不合格。8