全院各临床科室风险评价实施自查查表

1、临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施督查表风险采取措施是否落实督查人1提图手1、科内:对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消及干手设施等）是口否口卫生的依2、科室内进行手卫生督查及整改，指定监控定期考核.是口否口从性3、宣传手卫生相关知识、制度、措施是口否口2、加强多1、按照多重耐药菌预防控制措施进行培训，做到全科知晓。是口否口重耐药菌2、加强多重耐药菌定植菌筛查，预防匕控制临床耐药菌产生是口否口医院感染3、评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性是口否口控制4、每月进行自评、对存在问题进行整改是口否口3、控制1、落实控制HAP/VAPCR-BSI、CAUTI的预防控制措施是口否口H

2、AP/VAP2、科室学习、培训、考核相关知识是口否口CR-BSI、3、每天评估呼吸机撤机指征/血管导管/留置导尿管拔管指征是口否口CAUTI4、科室每季度对实施情况督查进行反馈，对存在问题进行整改。是口否口4、控制手1、落实手术部位相关感染的预防控制措施是口否口术部位感2、科室学习、培训、考核相关知识是口否口染（手术3、做好术前皮肤准备（沐浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等是口否口科室）4、科室每季度进行该项目的实施情况督查反馈并有整改措施及落实是口否口5、控制高1、提高医务人员医院感染防范意识，有效监测和识别医院感染。是口否口危新生儿2、严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离。是口否口相关

3、感染3、重视手卫生、重视环境、物体表面、暖箱的清洁消毒工作。是口否口6、职业防1、执行标准预防，正确使用防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜等）是口否口护2、知晓职业暴露后处理方法，发生后及时规范处理，并报告院感办是口否口7、规范处1、分类明确，标识规范，暂存符合要求，包装与容器符合规范是口否口置医疗废2、交接登记内容完善，登记资料齐全。是口否口物3、科室应加强培训，持续质量改进是口否口8、开展I1、科室认真学习I类切口抗生素使用及用药规范。是口否口类切口相2、手术科室规范执行术前小时用药情况督查。是口否口关感染督3、查看术前、术中各环节规范执行情况，观察术后换药操作等环节。是口否口查4、对手术

4、部位感染情况应每月自查、对存在问题及时整改。是口否口9、提高病1、自评本科使用抗菌药物病原学送检情况，J解本科室前五位病原菌是口否口原学送检2、加强院感相关知识的培训及宣教是口否口率3、在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进是口否口10、规范1、查科室一次性无菌用品的使用情况，是否启过期破损物品并登记。是口否口一次性物2、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的存放及用后处理处置符合管是口否口品使用理要求，小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用。11、降低1、科室定期组织学习医院感染诊断标准，及时上报院感病例，组织学是口否口医院感染习医院感染暴发的应急预案及上报流程，做到人人知晓。出现3例或3暴发的风例以上的医院感染暴发应立即上报感染办并采取积极肩效控制措施。险2、科室开展多形式医院感染相关知识培训并有记录，反馈存在的问题，是口否口提出整改措施并落实12、降低1、消毒隔离落实到位，做好日常清洁消毒及终末消毒，记录完善。是口否口环境卫生2、拉把、抹布分开使用后标识；床头柜抹布巾柜，涓母。是口否口评估结果：科室负责人签名评估日期：年月日感染办意见：感染办负责人签名整改措施：科室负责人签名落实情况：督导人签名评估日期：年月日学监