临床路径表单,患者版临床路径告知单掌骨骨折

1、掌骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性掌骨骨折（ICD-10:S62.301）行掌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-378.54005/78.54006/78.54008）患者姓名：性别：年龄:科别：床号：住院号：住院日期：布口H出院日师一年亓日标准住院日W16天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-6天（术前日）主要诊疗工作口询问病史及体格检查口上级医师查房口初步的诊断和治疗方案口完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写口开检查检验单口完成必要的相关科室会诊口行患肢制动上级医师查房与手术前评估口确定诊断和手术方案口完成上级医师查房记录口完善术前检查项目口收集检查检验结果并评估病情

2、口请相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案、术前讨论口完成上级医师查房记录等向患者及/或豕属交待围手术期注意事项并签署各项知情同意书口麻醉医师查看患者交待注意事项并签署知情同意书口完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：口骨（手外）科常规护理口二级护理口饮食口患肢制动临时医嘱：口血常规、血型、尿常规口凝血功能口血生化：电解质、肝肾功能等口传染性疾病筛查口胸部X线平片、心电图口根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析口掌骨正斜位（包括邻近美节）长期医嘱：口骨（手外）科护理常规口二级护理口饮食口患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：口根据会诊科至要求安排检查和化验单口镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时

3、医嘱： 术前医嘱口明日在臂丛神经阻滞/全麻/局麻下行掌骨骨折内固定术 术前禁食水口术前用抗菌药物皮试（酌情）口术前留置导尿管（全麻） 术区备皮口其他特殊医嘱主要护理工作口入院介绍口入院护理评估口观察患肢制动情况及护理口观察患者病情变化口防止皮肤压疮护理口心理和生活护理口做好备皮等术前准备口提醒患者术前禁食水口术前心理护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-7天（H日）住院第4-8天（术后第1日）住院第5-9天（术后第2日）主要诊疗工作R口向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项口术者完成手术记录口完成术后病程口

4、观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房口完成常规病程记录口观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理上级医师查房口完成病程记录口拔除引流管，伤口换药口指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：口骨（手外）科术后护理常规口一级护理口饮食口患肢抬高口留置引流管并记引流量抗菌药物（必要时）口其他特殊医嘱临时医嘱：口今日在臂丛神经阻滞/局麻下行掌骨骨折内固定术口心电监护、吸氧（根据病情聿也、补液口胃粘膜保护剂（酌情）口止吐、止痛、消肿等对症处理口急查血常规口输血（根据病情需要）长期医嘱：口骨（手外）科术后护理常规口一级护理口饮食口患肢抬高口留置引流管并记引流量抗菌药物（必要时）

5、口其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（酌情）口输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）口换药口镇痛、消肿等对症处理（酌情）长期医嘱：口骨（手外）科术后护理常规口一级护理口饮食口患肢抬高抗菌药物（必要时）口其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）口输血及或补晶体、胶体液（必要时）口换药，拔引流管口止痛、消肿等对症处理主要护理工作口观察患者病情变化并及时报告医师口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口观察患者病情并做好引流量等相关记录。口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口观察患者病情变化口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2

6、.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6-10天（术后第3日）住院第7-11天（术后第4日）住院第8-16天（术后第5-14日）主要诊疗工作上级医师查房口住院医师完成病程记录口伤口换药（必要时）口指导患者功能锻炼上级医师查房口住院医师完成病程记录口伤口换药（必要时）口指导患者功能锻炼口摄患侧尺横骨全长正侧位片口上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定后无手木并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院口完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历口向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：口骨（手外）科术后护理常规口二级护理口饮食抗菌

7、药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗口其他特殊医嘱口术后功能锻炼临时医嘱：口复查血尿常规、生化（必要时）口换药（必要时）口补液、止痛、消肿等对症处理（必要时）长期医嘱：口骨（手外）科术后护理常规口二级护理口饮食抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗口其他特殊医嘱口术后功能锻炼临时医嘱：口复查血尿常规、生化（必要时）口补液（必要时）口换药（必要时）口止痛等对症处理（必要时）出院医嘱：口出院带药口告知拆线、换药时间（根据伤口愈合情况，预约拆线时间或拆线）口出院后骨手外科和/或康复科门诊复查口不适随诊主要护理工作口观察患者病情变化口术后心理与

8、生活护理口指导患者功能锻炼口观察患者病情变化口指导患者功能锻炼口术后心理和生活护理口指导患者办理出院手续口出院宣教病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名XXXXXXXXXXX院掌骨骨折临床路径掌骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为闭合性掌骨骨折（ICD-10:S62.301）行掌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3:78.54005/78.54006/78.54008）。（二）诊断依据。根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社）c1 .病史：外伤史。2 .体格检查：患肢月中胀、疼痛、活动受限

9、、畸形，反常活动。3 .辅助检查：X线检查发现掌骨骨折。（三）选择治疗方案的依据。根据外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）c1.年龄在16岁以上。4 .伤前生活质量及活动水平。5 .全身状况允许手术。6 .首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四）标准住院日为016大。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10:S62.301闭合性掌骨骨折疾病编码。2 .外伤引起的单纯性、新鲜闭合性掌骨骨折。3 .除外病理性骨折。4 .除外合并其他部位的骨折和损伤。5 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，

10、可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）7天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素，头抱曲松。2 .术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。（八

11、）手术日为入院第1-7天。1 .麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和全麻。2 .手术方式：掌骨骨折内固定术。3 .手术内固定物：钢板螺钉或髓内钉（开放骨折可考虑选择外固定架）。4 .术中用药：麻醉用药、抗菌药、止血药物。5 .输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复6-9天。1 .必须复查的项目：血常规、X光检查。2 .可选择的检查项目：电解质、肝肾功能、CT3 .术后用药：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素，头抱曲松；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；

12、（3）其他药物：消月中、促骨折愈合，必要时营养神经等。4 .保护下功能锻炼。（十）出院标准。1 .体温正常，常规化验检查无明显异常。2 .伤口愈合好（或可在门诊处理的伤口情况），伤口无感染征象。3 .术后X线片证实复位固定满意。4 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血，血栓形成、血肿引起体温增高，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。2 .合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同

13、时治疗，住院时间延长。3 .内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。4 .开放性骨折不进入本路径。临床路径告知单（掌骨骨折）姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院天数住院第1天住院第2-6天（手术准备日）住院第3-7天（H日）医生的工作1、病史询问，体格检查2、开具检验检查单3、完成病历书写4、评估全身状况及合并症5、初步确定诊治方案和特殊检查项目6、伴随疾病会诊7、患肢制动1、上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定诊断和手术方案2、排除手术禁忌症后签署各项知情同意书3、完成术前讨论、术前小结等4、向患者及家属交待围手术期注意事项1、施行手术2、完成手术记录和术

14、后病程记录3、向患者及家属交代病情及术后注息事项4、观察有尢术后并发症并做相应处理护士的工作1、介绍病房环境、设施设备2、入院护理评估3、观察患肢制动情况及护理4、入院宣教1、观察患者病情变化2、基本生活和心理护理3、治疗宣教，术前准备4、防止皮肤压疮护理1、术后生活和心理护理2、观察术后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报3、指导患者手术后功能锻炼患者及家属的工作配合完成术前准备配合完成术前准备配合完成手术及术后观察住院天数住院第4-8天（术后第1天）住院第5-11天（术后第2-4天）住院第8-16天（出院日）医生的工作1、上级医师查房2、观察病情变化、引流情况、后尢并发症并做相应处理3、必要时预防应用抗菌药物4、指导患者饮食、休息活动注息事项1、上级医师查房2、观察病情变化及引流情况，择期拔管，伤口换药3、复查化验指标，X线等，必要时予相关特殊检查4、必要时应用抗菌药物，视情