上消化道出血的急诊内镜治疗

1、上消化道出血的急诊内镜治疗食管静脉曲张破裂出血内镜下治疗食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，首次出血死亡率高达50-70，反复出血发生率为80，尤其是肝功能较差，伴有黄疸、腹水的病人通常无法手术时，如何有效的控制大出血和预防反复出血，是一个重要的问题。近年来，由于纤维内镜技术迅速发展，经内镜下介入治疗给予注射硬化剂、注射组织胶及套扎法治疗食管、胃底静脉曲张出血是抢救病人的有效措施之一，已在国内外引起广泛重视，并获得较满意的疗效。（-）硬化剂疗法（EVS）1. 硬化剂疗法的主要作用硬化剂疗法的主要作用有：1）增后静脉管壁；2）静脉内血栓形成；3）静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化

2、，增强静脉的覆盖层，从而防止曲张静脉破裂出血。2. 硬化剂疗法的适应症及禁忌症适应症：1）食管静脉曲张破裂大出血；2）既往曾接受分流术或脾切除术后再出血；3）重度食管静脉曲张，有出血史者，全身情况不能耐受外科手术；4）食管静脉曲张破裂大出血，经三腔二囊管和（或）加压素暂时止血后数小时，加用硬化剂治疗，其并发症发生率低于单用硬化剂控制大出血。禁忌症：1）重度黄疸;2）休克;3）肝性脑病等。3. 器械前视内镜、内镜专用注射针。4. 硬化剂的选择选用具有快速形成血栓、能收缩血管、引起无菌性炎症性组织坏死特点的油质硬化剂。国内最常用的是1乙氧硬化醇（Ace），3十四烷基硫酸钠（STD），无水乙醇。1乙

3、氧硬化醇（Ace）副作用较小，最为常用。5. 术前准备为减少食管蠕动，术前需给予解痉、镇静剂，如：术前半小时给予山蔗苦碱（654-2）10mg或安定5-10mg肌肉注射；除药物外同时还需备血及准备三腔二囊管。6. 操作方法用1咽部喷雾后，插入内镜达十二指肠球部，在胃镜顺利推出的同时，详细检查十二指肠球部、幽门、胃窦、胃体和胃底部，最后观察食管，记录见到出血病变和胃底、食管静脉曲张的程度、范围。自活检孔道送入注射针在食管贲门连接部上方2cm对每根曲张静脉注射液硬化剂。注射方法有3种：血管旁硬化法、血管内硬化法、血管旁和血管内联合硬化法。注射点的压迫，有套管压迫法、气囊压迫法和镜身压迫法。前二种方

4、法优点是：1）注射前压迫出血静脉之进侧端，使血管充盈，易于穿刺；2）压迫后血流停滞，有利于硬化剂与血管壁有较长时间的接触，不至于快速消散于血流，还可使硬化剂逆行到胃底静脉；3）对注射后针孔予以压迫，可以止血。7. 术后处理：术后定时测血压、脉搏、观察有无呕血、便血；禁食8小时后进流质；连用3天醋酸奥曲肽、立止血等药物止血；同时给予奥美拉唑，抑酸；适量应用抗生素2-3天。8. 术后并发症凡病人一般情况良好，由有经验的内镜医师操作，并发症发生率可大大降低，死亡率极少，常见的并发症如下：出血、溃疡、穿孔、狭窄等。（二）注射组织胶食管静脉曲张患者常伴有胃底静脉曲张，后者出血时硬化剂治疗疗效差，并发症发

5、生率高。组织胶遇到水分即可聚合成固体物质并与组织形成稳定的连接，从而迅速闭塞曲张静脉，起到止血作用。1. 适应症1）破裂曲张静脉立即止血；2）m0红色征（+）的食管静脉曲张；3）n0、加°胃底静脉曲张。2. 药品与器材组织胶，如富丙烯酸盐及TH胶（-富基丙烯醋酸酯）等，碘油造影剂lipiodol,每支4.8g。内镜专用注射针、双通开关、注射器（2-5ml）。3. 术前准备1）组织胶打开后，必须立即使用，否则迅速固化，以氰丙烯酸盐为例，先行消毒组织胶管，切断颈部塑料管，抽吸注射器内，0.5ml加入Iipiodol0.8ml混匀备用。2）先用灭菌蒸馏水冲洗注射针，接上三通开关，备用。3）

6、 2ml注射器吸入蒸馏水备用。4. 注射方法暴露曲张胃底静脉，选择最佳部位，沿活检钳道插入注射针，注射前先用Iipiodol冲洗注射针，至滴出造影剂为止，以润滑注射针管道，当注射针刺入静脉内后，通过三通开关调节，迅速注射组织胶溶液。注毕，从另一侧迅速注射生理盐水以冲洗针孔内之组织胶，缓慢退出注射针，观察注射部位是否有出血。5. 注意事项：由于组织胶能迅速凝固，因而整个操作需默契配合，迅速完成，防止组织胶堵塞注射针乃至内镜活检钳道。为防止操作的组织胶损伤角膜，工作人员应带防护眼睛。6. 并发症组织胶的治疗并发症发生率较低，在一定的限量下，单次注射量最大不超过1ml的组织胶黏合剂混合液，造成系统栓

7、塞的危险几乎不存在。并发症产生的主要原因使组织胶技术错误和用量过大。快速准确静脉腔内注射是组织胶皮下注射的关键。静脉旁、粘膜下或过深食管肌层注射以及过量注射，皆为造成再发大出血、食管狭窄或穿孔（深、大溃疡所致）等严重并发症的根本原因。EVL)内镜下食管静脉曲张套扎术是以内痔弹性橡皮环结扎原理为基础的、安全、有效、简单易行的止血和预防出血的治疗方法。目前市售有单环、五环及六环结扎器，其原理的构造类似，可根据曲张的多寡来选用。1. 套扎的适应症及禁忌症食管静脉曲张橡皮圈套扎术（EVD的适应症与禁忌症与硬化剂注射法基本类同，但若先注射硬化剂，因食管静脉已纤维化，此时再行结扎比较困难。2. 套扎器的组

8、成、安装与功能套扎器是不锈钢的，由5部分组成：1）外罩接于内镜末端；2）内环为可滑入外罩的小圆圈，其内有一缺口用于连接操作钢丝；3）装线圆锥与内环连接，用时使“O'型橡皮结扎环装至内环；4）操作钢丝长140cmi直径0.75mm其两端各有1.8mm的小翼，通过装线圆锥将小而柔韧的“O'型橡皮结扎环伸拉装于内环的远端，操作钢丝一端经内镜活检孔逆行送至内镜操作部，另一端小翼卡于内环的缺口处与内环牢固连接，然后将内环滑入外罩达"O'型环处，将操作钢丝拉紧拉直。将完成上述安装的内镜送入食管或胃内，寻找病变，确定结扎部位。直视下使内环全周与靶组织接触后进行吸引，将靶组织

9、吸入内环所形成的腔内，此时视野呈红色，即拉操作钢丝，“O'型橡皮环则从内环脱落自然固定在病变基底部，将病变结扎，然后抽气退镜即完成一次结扎。多部位结扎需反复退、进镜，为减少对咽部的刺激，可加用内镜外套管。3. 并发症1）橡皮圈脱落引起继发性出血：通常此类并发症出血量较大，需用三腔管压迫止血，有些病人可发生迟发性出血，因而术后1-2周内应严密观察病情的变化。2）在结扎时，应针对曲张的静脉瘤，防止误扎食管粘膜，引起食管狭窄。上消化道出血常见的原因：1. 食管疾病：食管炎、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症等；2. 胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）胃癌、残胃溃疡或癌、钩虫病等；3. 胃肠吻合口术后的空肠溃疡和吻合口溃疡等；4. 门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、肝静脉阻塞等；5. 上消化道临近器官或组织的疾病；（1）胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿等；（2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等；（3）胸或腹主动脉瘤破入消化道；（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管；6. 全身性疾病在胃肠道