外一科室质控管理方案

1、外一区科室质控管理方案遵照院领导的指示，为了加强基础与环节质量管理，不断提高医疗、护理质量及教学、科研水平，特制定本科室质量管理实施细则。科室全体工作人员务必按本细则要求，人人参与，各行其责。一、 总则1、认真执行中华人民共和国执业医师法。2、遵守东莞市卫生局下达的医务人员廉洁行医二十项规定，规范医疗、护理行为。3、实行首诊负责制。4、对每一位住院患者每天实施“医护患三位一体”查房。减少医疗事故及差错，避免漏诊、误诊现象发生，提高抢救成功率。5、认真执行三级查房制度和会诊制度、报告制度，做好医院感染及传染病上报制度，住院医师实行24小时负责制。6、认真执行本院手术分级管理制度。7、认真执行广东

2、省病历书写规范，及时认真完成医疗文件书写，尽量减少与杜绝返修病历及修改病历。记录要科学、真实详细、内涵要丰富，甲级病历达到100%，消灭乙级、丙级病历。8、对新收病人必须做全面细致的病史询问及体格检查，完成各项规定辅助检查，由专科主治医师、副主任医师或科主任参与指导诊治。8、急诊手术由总住院医师和科主任负责安排；对大型疑难手术需进行术前讨论，集思广益，确定手术及诊疗方案，主管医师负责记录；对个别社会影响大或需摘除重要器官等手术及时上报大外科、医务科，批复后方予实施。9、科主任、护士长必须参与新、危重病人住院期间、转科出院前查房检查工作。10、严格按医院要求控制病人药品比例，11、质控员进行科内

3、质控，科主任进行全程质控。12、做好住院医师规范化培训及实习医师教学工作。13、每周一晨会进行上周各项质控小结，每月进行一次质控总结。二、 科主任及各级医师职责1、科主任职责（1）全面掌握住院病人的基本病情及拟施治疗方案。（2）对新入院急、危重病人必须在24小时内，甚至更短时间内查房，听取主管医师汇报病情、诊疗计划，提出指导性意见，或组织科内讨论，请科间或报告医务科必要时申请院内、外会诊，防止漏诊误诊。（3）入院3天尚未确诊病例或治疗难度较大的病例，必须亲自组织科内讨论、主持科间会诊或院内外大会诊，需院内大会诊和请院外会诊的必须上报医务科同意。（4）对急、危重、疑难病例实施手术，必须认真组织术

4、前讨论，亲自确定手术者及手术方案，并邀请麻醉科医生参加术前讨论。（5）对中等以上手术，必须亲自参加术前讨论并安排手术者，并指导或参与制定手术方案。（6）对大手术后病人及急、危、重、疑难病倒，应1-2天查房一次，特殊情况应及时查房。（5）负责管理新项目、新技术的开展、应用。事前应有周密准备可行性方案并经科教办申请、审批方能开展，重大技术应向院领导汇报。（6）督促检查三级医师查房制度的贯彻实施。（7）严格把握手术分级管理关，认真审核中等以上手术术者、第一助手。（8）对“好转”出院的病人，出院是给予查房并指导治疗、康复。2、主任医师、副主任医师职责（1）协助科主任管理科室并参与临床工作，具有负责指导

5、医疗文件的书写及检查。（2）督促科室各级医师按时完成病历书写并及时审阅、修改病历资料。（3）不定期检查各级医师完成病历资料情况，并进行讲评。（4）督促科室质控员检查每位出院病人的病历完成情况。（5）指导下级医师正确完成各种病历资料。3、主治医师职责（1）对新入院病人，必须在24小时内查房，提出诊疗意见，并审阅、修改下级医师所写查房记录。（2）在病人入院48小时内，必须审阅、修改下级医师所写住院志、首次病程记录等。（3）及时审阅、修改、补充下级医师所写诊疗计划、病程记录、病例讨论记录、知情同意书、抢救记录、死亡记录等。（4）检查下级医师对各种知情同意书的完成情况。（5）检查下级医师对所订诊疗计划

6、的完成情况。（6）督促检查下级医师所写病程记录、抢救记录、死亡记录、病例讨论及会诊记录等。（7）认真检查每一份出院病历，发现疏漏、错误或缺陷及时督促有关人员补充或修改。（8）定期对本医疗组医师所写病历资料进行讲评。4、住院医师职责（1）熟悉所管病人病情，在上级医师的指导下制定诊疗计划。（2）每天至少有早、晚两次查房，了解所管病人和整个病区病人的病情、思想情绪与周围环境影响。（3）及时发现病人病情变化，向上级医师汇报，根据病情需要确立或更改医嘱。（4）指导病人配合完成必要的检查、治疗及术前准备。（5）负责所管病人的诊疗工作。（6）在上级医师指导或参与下，完成一般手术及中等手术的部分操作。（7）首

7、诊医师必须在接诊病人当班完成首次病程记录，危重病人应有抢救记录。（8）管床医师必须在病人入院后24小时内采集病史，完成体检并书写住院志。（9）按病历书写要求在规定时间内及时完成各种医疗文件的书写，如对急、危重症及疑难病例，必须每天至少写一次病程记录，抢救病例必须及时书写抢救记录。完整、正确的记录上级医师查房意见并认真实施。正确填写各种检查申请单、知情同意书。完成出院病人的病历整理与完善。以上部分如由实习医师完成，住院医师必须给予具体指导、认真审阅修改并签名。5、质控医师职责（由质控员负责）（1）在科室正、副主任指导下协助完成科室医疗、教学、科研质量的检查工作。 3（2）及时传达医院有关质量要求

8、的有关文件、会议精神。（3）检查各级组执行质量管理的工作情况。（4）指导各级医疗组正确、及时完成各种病历资料。（5）认真审阅每一份出院病历，发现有缺陷或不合格者，要求完善或重写。（6）掌握科室各位医师医疗文件书写的态度与水平，并区别情况予以必要指导。（7）及时向科主任及全科职工反馈每月医院质量检查情况。（8）学习有关质量管理的理论与文件，不断提高质量管理水平与工作能力。三、 教学和住院医师培训1、住院医师规范化培训，由副主任医师或以上人员负责制带教。2、实习生由各带教医师及护师负责，做好入科教育工作及临床教学工作。出科前进行实习考核。3、培训体系负责人：赵曦、周明德、4、培训计划、实施意见等见专门的教学、培训规范。四、 质控体系1、科室质控组织组 长：赵曦副组长：周明德、牛靖志、郭秋兰质控员：王筑2、质控流程实行四个三方、三个重点、全程质控的转移和