乳腺癌术后上肢肿胀的原因及对策

1、乳腺癌术后上肢肿胀的原因及对策2前言前言 乳腺癌是严重影响女性身心健康乳腺癌是严重影响女性身心健康的一种疾病，其发病率在女性恶性肿的一种疾病，其发病率在女性恶性肿瘤中占第瘤中占第2位，而且近年来发病率逐位，而且近年来发病率逐渐上升渐上升。 3前言前言目前治疗以目前治疗以手术切除手术切除为主，再辅以为主，再辅以化疗化疗、放疗放疗和和内分泌内分泌治治疗。疗。乳腺癌乳腺癌传统根治术传统根治术或或改良根治术改良根治术不仅切除患侧乳腺，还要不仅切除患侧乳腺，还要切除部分与上肢活动有关的胸大小肌及相关的神经、血管，切除部分与上肢活动有关的胸大小肌及相关的神经、血管，并进行腋下淋巴结清扫，往往造成上肢淋巴液

2、回流障碍，导并进行腋下淋巴结清扫，往往造成上肢淋巴液回流障碍，导致上肢水肿的发生。致上肢水肿的发生。4前言前言 有报道表明：按目前的常规乳腺癌改良根治术方有报道表明：按目前的常规乳腺癌改良根治术方法，术后上肢淋巴水肿的发生率为法，术后上肢淋巴水肿的发生率为6 66262，并且发病率随时间的推移而逐渐增加。术后并且发病率随时间的推移而逐渐增加。术后3 36 6个月的发病率可以从个月的发病率可以从5 5上升到上升到1111，7777的乳的乳腺癌患者术后腺癌患者术后3 3年内发生了上肢淋巴水肿，之后年内发生了上肢淋巴水肿，之后上肢淋巴水肿的发病率以每年上肢淋巴水肿的发病率以每年1 1的幅度增加。的幅

3、度增加。 5提纲提纲 淋巴水肿的分级淋巴水肿的分级 淋巴水肿的发生机制淋巴水肿的发生机制 产生淋巴水肿的原因产生淋巴水肿的原因 淋巴水肿的预防淋巴水肿的预防 淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗6淋巴水肿的分级淋巴水肿的分级 目前临床上将淋巴水肿分为目前临床上将淋巴水肿分为3级级 I I级：轻度水肿，患肢功能不受影响，肿胀范围局级：轻度水肿，患肢功能不受影响，肿胀范围局限于上臂，加压时呈现凹陷性水肿，抬高时消退。限于上臂，加压时呈现凹陷性水肿，抬高时消退。 IIII级：上肢有肿胀感，功能有一定影响，肿胀级：上肢有肿胀感，功能有一定影响，肿胀累及前臂，硬实，无凹陷性水肿，皮肤改变，累及前臂，硬实，无凹陷

4、性水肿，皮肤改变，毛发丧失，指甲改变。毛发丧失，指甲改变。 7淋巴水肿的分级淋巴水肿的分级8淋巴水肿的分级淋巴水肿的分级 级：上肢活动明显受限，肿胀累及前臂，呈象皮级：上肢活动明显受限，肿胀累及前臂，呈象皮肿，皮肤极度增厚，伴巨大皱褶肿，皮肤极度增厚，伴巨大皱褶 。 提纲提纲 9淋巴水肿的发生机制淋巴水肿的发生机制 由于腋窝淋巴的清扫切断了上肢的淋巴回流由于腋窝淋巴的清扫切断了上肢的淋巴回流通路，使上肢的淋巴不能充分引流，导致间通路，使上肢的淋巴不能充分引流，导致间质液中的蛋白浓度增高，滤过压增加，由于质液中的蛋白浓度增高，滤过压增加，由于血浆蛋白减少，使胶体渗透压差降低，同时血浆蛋白减少，使

5、胶体渗透压差降低，同时毛细血管渗透性增强，其结果是不能清除间毛细血管渗透性增强，其结果是不能清除间质液中的蛋白质，导致间质蛋白浓度增高，质液中的蛋白质，导致间质蛋白浓度增高，血浆胶体渗透压差减少，离开毛细血管的液血浆胶体渗透压差减少，离开毛细血管的液体量增加，最终出现水肿。体量增加，最终出现水肿。10淋巴水肿的发生机制淋巴水肿的发生机制 同时间质蛋白浓度增高不但吸引液体进入组织，同时间质蛋白浓度增高不但吸引液体进入组织，也促发炎症和纤维化。淋巴细胞和巨噬细胞的也促发炎症和纤维化。淋巴细胞和巨噬细胞的循环受到障碍，皮肤的细胞介导性免疫力降低，循环受到障碍，皮肤的细胞介导性免疫力降低，故皮肤容易受

6、损及继发感染。故皮肤容易受损及继发感染。 提纲11产生淋巴水肿的原因产生淋巴水肿的原因 1 .1 .腋窝清扫范围不当腋窝清扫范围不当 乳腺癌手术方式需要广泛游离皮瓣和乳腺及腋窝脂肪淋巴组织，这无疑要乳腺癌手术方式需要广泛游离皮瓣和乳腺及腋窝脂肪淋巴组织，这无疑要切断上肢大部分淋巴回流通路。腋窝清除范围过大，清扫范围超过手术要求切断上肢大部分淋巴回流通路。腋窝清除范围过大，清扫范围超过手术要求范围，更进一步破坏了上肢与颈部、胸部组织的本已有限的淋巴交通，尤其范围，更进一步破坏了上肢与颈部、胸部组织的本已有限的淋巴交通，尤其是损伤了沿头静脉走行的淋巴管，是导致其发生的主要原因。同时腋窝清扫是损伤了

7、沿头静脉走行的淋巴管，是导致其发生的主要原因。同时腋窝清扫范围也是影响水肿发生率的重要原因，有研究发现，腋清扫彻底者水肿发生范围也是影响水肿发生率的重要原因，有研究发现，腋清扫彻底者水肿发生率为率为3636，而未彻底清扫者仅为，而未彻底清扫者仅为6 6。 12产生淋巴水肿的原因产生淋巴水肿的原因 2.2.手术操作模式化手术操作模式化 追求乳腺癌手术范围的扩大化，清除范围超过手术要追求乳腺癌手术范围的扩大化，清除范围超过手术要求。以往的手术治疗，无论腋淋巴结是否有转移，都常求。以往的手术治疗，无论腋淋巴结是否有转移，都常规行乳腺癌根治术，行腋窝淋巴结清扫术，常规剪开腋规行乳腺癌根治术，行腋窝淋巴

8、结清扫术，常规剪开腋血管鞘，全程显示腋静脉外膜。这些都可以导致术后患血管鞘，全程显示腋静脉外膜。这些都可以导致术后患侧上肢的肿胀。侧上肢的肿胀。 13产生淋巴水肿的原因产生淋巴水肿的原因 3.术后感染术后感染 由于细菌的侵入，引起淋巴管炎，必然造成淋巴管损伤、由于细菌的侵入，引起淋巴管炎，必然造成淋巴管损伤、堵塞，导致淋巴水肿。术中游离皮瓣时操作不当，引起皮瓣堵塞，导致淋巴水肿。术中游离皮瓣时操作不当，引起皮瓣坏死，植皮破坏了淋巴回流通路，加重淋巴水肿的发生，术坏死，植皮破坏了淋巴回流通路，加重淋巴水肿的发生，术后引流不畅，腋窝皮下积液使其周围组织水肿，淋巴管水肿、后引流不畅，腋窝皮下积液使其

9、周围组织水肿，淋巴管水肿、阻塞、纤维化，从而导致上肢与颈、胸部之间的淋巴交通不阻塞、纤维化，从而导致上肢与颈、胸部之间的淋巴交通不能很好的建立，造成淋巴液回流受阻，从而引起上肢肿胀。能很好的建立，造成淋巴液回流受阻，从而引起上肢肿胀。14产生淋巴水肿的原因产生淋巴水肿的原因 4.术后放疗术后放疗 临床普遍认为手术加放疗的淋巴水肿发生率临床普遍认为手术加放疗的淋巴水肿发生率是单纯手术的一倍。一般常规性放射治疗不会损是单纯手术的一倍。一般常规性放射治疗不会损伤淋巴通道，但大剂量的放疗，可造成淋巴管道伤淋巴通道，但大剂量的放疗，可造成淋巴管道的损伤，尤其是腋淋巴清扫术后已使淋巴回流通的损伤，尤其是腋

10、淋巴清扫术后已使淋巴回流通路受损，容易引起淋巴阻塞，造成淋巴水肿。路受损，容易引起淋巴阻塞，造成淋巴水肿。 提纲提纲15淋巴水肿的预防淋巴水肿的预防 1. 腋清扫范围应适当腋清扫范围应适当 由于腋清扫范围对水肿发生影响很由于腋清扫范围对水肿发生影响很大，故应当注意清扫操作要符合手术大，故应当注意清扫操作要符合手术规范，适当采用保守性手术方式。规范，适当采用保守性手术方式。16淋巴水肿的预防淋巴水肿的预防 2.以改良根治术替代根治术以改良根治术替代根治术 近年来认为乳腺癌很大程度上可以视为一种全身性疾病，近年来认为乳腺癌很大程度上可以视为一种全身性疾病，很多患者手术切除范围可以适当缩小。改良根治

11、术的治疗效很多患者手术切除范围可以适当缩小。改良根治术的治疗效果并不亚于根治术，而规范的全身性治疗有可能会提高患者果并不亚于根治术，而规范的全身性治疗有可能会提高患者的预后，以改良根治术替代根治术可以使淋巴回流的代偿功的预后，以改良根治术替代根治术可以使淋巴回流的代偿功能得到更好的保护，而其他与水肿发生有关的术后并发症也能得到更好的保护，而其他与水肿发生有关的术后并发症也可能减少。可能减少。17淋巴水肿的预防淋巴水肿的预防 3.术中保留腋鞘术中保留腋鞘 有研究报道，对术中静脉周围未发现明显肿大淋巴有研究报道，对术中静脉周围未发现明显肿大淋巴结的病人可采取保留腋鞘的方法，既避免了术中可能造结的病

12、人可采取保留腋鞘的方法，既避免了术中可能造成的腋静脉损伤，又可防止术后腋静脉周围过度粘连压成的腋静脉损伤，又可防止术后腋静脉周围过度粘连压迫，而且还可能保留部分上肢回流的淋巴管，可以有效迫，而且还可能保留部分上肢回流的淋巴管，可以有效的预防上肢水肿。的预防上肢水肿。 18淋巴水肿的预防淋巴水肿的预防 4. 严格掌握放疗指征严格掌握放疗指征 放疗的指征应当严格掌握，不宜过度应用。照射放疗的指征应当严格掌握，不宜过度应用。照射的范围和剂量也应当注意个体化。对于腋清扫手术十的范围和剂量也应当注意个体化。对于腋清扫手术十分彻底而淋巴结转移不很严重的患者，尤其是其中转分彻底而淋巴结转移不很严重的患者，尤

13、其是其中转移限于胸小肌以下水平者，更不宜对腋窝进行过度照移限于胸小肌以下水平者，更不宜对腋窝进行过度照射。癌肿位于乳腺内侧、基本没有腋窝淋巴结转移的射。癌肿位于乳腺内侧、基本没有腋窝淋巴结转移的患者，放疗的重点是乳内淋巴结，而不是腋窝。患者，放疗的重点是乳内淋巴结，而不是腋窝。 19淋巴水肿的预防淋巴水肿的预防 4. 严格掌握放疗指征严格掌握放疗指征 对转移淋巴结对转移淋巴结1414个或未行腋区淋巴结清扫个或未行腋区淋巴结清扫者，对应行腋区放疗者适当延长手术与放疗的者，对应行腋区放疗者适当延长手术与放疗的时间间隔，最好在手术后间隔二个月后再辅行时间间隔，最好在手术后间隔二个月后再辅行腋区放疗。

14、腋区放疗。20淋巴水肿的预防淋巴水肿的预防 5. 预防和及时处理手术并发症预防和及时处理手术并发症 6. 注意手术侧上肢的保护和功能锻炼注意手术侧上肢的保护和功能锻炼 提纲提纲21淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗 手术治疗手术治疗 物理治疗物理治疗 介入化疗介入化疗 肿胀吸脂术肿胀吸脂术 药物治疗药物治疗22淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗 手术治疗手术治疗 淋巴管静脉吻合、分流术，前臂组织淋巴管静脉吻合、分流术，前臂组织的切除性手术、缩减手术、真皮片埋藏手术的切除性手术、缩减手术、真皮片埋藏手术等，对症状改善有疗效等，对症状改善有疗效X 23淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗 2.物理治疗物理治疗 可采用

15、肢体康复训练，同时配合循经揉压，使可采用肢体康复训练，同时配合循经揉压，使肌肉松弛，解除麻木和肌肉萎缩，改善局部血液肌肉松弛，解除麻木和肌肉萎缩，改善局部血液循环，从而缓解上肢水肿。循环，从而缓解上肢水肿。 X24淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗 3.介入化疗介入化疗 有报道采用经皮股动脉穿刺插入导管，导管有报道采用经皮股动脉穿刺插入导管，导管头端置于患侧锁骨下动脉造影后，越过椎动脉头端置于患侧锁骨下动脉造影后，越过椎动脉开口行肱动脉暂时外压阻断后缓慢灌注药物，开口行肱动脉暂时外压阻断后缓慢灌注药物，一般药物多为多柔比星，氟尿嘧啶脱氧核苷，一般药物多为多柔比星，氟尿嘧啶脱氧核苷，米西林或顺铂。此方

16、法技术简单，操作时间短，米西林或顺铂。此方法技术简单，操作时间短，对患者损伤小，能显著提高对患者损伤小，能显著提高 患者的生活质量，患者的生活质量，与全身化疗相比，其毒副反应较轻，易被患者接与全身化疗相比，其毒副反应较轻，易被患者接受。受。X25淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗 4.肿胀吸脂术肿胀吸脂术 【原理】【原理】 此方法原理基本与吸脂术相同，通此方法原理基本与吸脂术相同，通过对水肿肢体的皮下组织的抽吸，直过对水肿肢体的皮下组织的抽吸，直接减少主要产生淋巴液的组织接减少主要产生淋巴液的组织皮皮下组织，使其产生淋巴液的绝对量减下组织，使其产生淋巴液的绝对量减少，缓解肢体水肿。少，缓解肢体水肿。

17、26淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗 4.肿胀吸脂术肿胀吸脂术 【操作步骤】【操作步骤】 常规消毒后，将麻醉肿胀混合液（常规消毒后，将麻醉肿胀混合液（500500mlml生理盐水生理盐水2 2利多卡因利多卡因1515mlml肾上腺素肾上腺素0.50.5mgmg5 5碳酸氢钠碳酸氢钠1010mlml）注入患侧上肢淋巴水肿区的皮下注入患侧上肢淋巴水肿区的皮下组织内，用量以皮下变苍白为度，一般为组织内，用量以皮下变苍白为度，一般为12001200mlml左右。然后用常左右。然后用常规吸脂的吸头，连接能产生约规吸脂的吸头，连接能产生约0.080.08MpaMpa负压的吸引器，按吸脂方法负压的吸引器，按吸脂

18、方法反复抽吸，亦可环形抽吸，直到皮下组织变薄，连皮肤一起捻起反复抽吸，亦可环形抽吸，直到皮下组织变薄，连皮肤一起捻起约为约为1 1cmcm左右，最后缝合皮肤吸口，用弹力绷带从远端开始加压包扎，左右，最后缝合皮肤吸口，用弹力绷带从远端开始加压包扎，一般不防止引流。术后常规抗感染治疗。术后常规戴弹力套一般不防止引流。术后常规抗感染治疗。术后常规戴弹力套3 3个月。个月。27淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗 4.肿胀吸脂术肿胀吸脂术 【优点】【优点】 不会损伤重要的血管及神经，无严重的并发症不会损伤重要的血管及神经，无严重的并发症, ,同时由同时由于皮下组织大部分去除，水肿减轻，淋巴水肿的肢体的于皮下组

19、织大部分去除，水肿减轻，淋巴水肿的肢体的外形也得到很大程度的改善，外观明显缩小，活动明显外形也得到很大程度的改善，外观明显缩小，活动明显轻松，灵活，提高了患者的生活质量。轻松，灵活，提高了患者的生活质量。 【适应人群】【适应人群】 一般情况好，乳腺癌无原位复发、转移，心肺功能一般情况好，乳腺癌无原位复发、转移，心肺功能及出、凝血时间正常者。及出、凝血时间正常者。X28淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗 5.药物治疗药物治疗 西药西药 利尿剂利尿剂 福尔平福尔平 中药提取物及中药汤剂中药提取物及中药汤剂 七叶皂甙钠七叶皂甙钠 草木犀流浸液片草木犀流浸液片 中药汤剂中药汤剂29淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治

20、疗 利尿剂利尿剂 适当应用利尿剂，减少水钠潴留适当应用利尿剂，减少水钠潴留 X30淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗 福尔平福尔平 【用法用法】 口服每日口服每日3 3次，每次次，每次2 2片，连续服用片，连续服用16163232天天 【机理机理】 其能够阻止毛细血管内液体和蛋白的渗出，活其能够阻止毛细血管内液体和蛋白的渗出，活化机体的网状内皮系统，增强巨噬细胞的吞噬能化机体的网状内皮系统，增强巨噬细胞的吞噬能力，促进水肿组织内的蛋白水解和吸收，同时可力，促进水肿组织内的蛋白水解和吸收，同时可以改善淋巴回流。以改善淋巴回流。 X X31淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗七叶皂甙钠七叶皂甙钠 是由中药娑罗子

21、中提取的物质，通过促进肾上腺皮质增加是由中药娑罗子中提取的物质，通过促进肾上腺皮质增加皮质醇类化合物的分泌及增加机体和静脉组织中前列腺素皮质醇类化合物的分泌及增加机体和静脉组织中前列腺素PGF2PGF2的分泌，从而产生抗炎抗渗出作用。的分泌，从而产生抗炎抗渗出作用。已知前列腺素已知前列腺素PGE1PGE1能使微血管和细胞的通透性增加导致水肿，而能使微血管和细胞的通透性增加导致水肿，而PGF2PGF2能能拮抗拮抗PGE1PGE1的作用。的作用。七叶皂甙钠促进机体分泌七叶皂甙钠促进机体分泌PGF2PGF2，降低降低微血管和细胞通透性，并提高静脉张力，加快静脉回流，微血管和细胞通透性，并提高静脉张力

22、，加快静脉回流，对乳腺癌术后患侧上肢水肿有确切的预防作用。对乳腺癌术后患侧上肢水肿有确切的预防作用。X X32淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗草木犀流浸液片草木犀流浸液片 是从豆科植物草木犀的叶和花中提取是从豆科植物草木犀的叶和花中提取的以草木犀流浸液为主要成分精制而成的以草木犀流浸液为主要成分精制而成的纯植物制剂。的纯植物制剂。 33淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗【药理药效作用药理药效作用】（1）减轻由于各种原因造成的毛细血管壁通透性增加，阻止血清）减轻由于各种原因造成的毛细血管壁通透性增加，阻止血清蛋白的丧失，维持正常的胶体渗透压，从而起到抗水肿的作用。蛋白的丧失，维持正常的胶体渗透压，从而起到

23、抗水肿的作用。 （2）增加毛细血管强度，改善动、静脉血流，改善末梢循环，）增加毛细血管强度，改善动、静脉血流，改善末梢循环，增加血液流量。增加血液流量。 （3）解除淋巴管痉挛，增加淋巴液流量，改善淋巴循环。）解除淋巴管痉挛，增加淋巴液流量，改善淋巴循环。 34淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗【药理药效作用药理药效作用】（4）预防和治疗血栓、栓塞形成。）预防和治疗血栓、栓塞形成。（5）抑制炎性介质合成和释放，减轻炎症反应程度，具有强力镇）抑制炎性介质合成和释放，减轻炎症反应程度，具有强力镇痛、抗炎作用。痛、抗炎作用。 （6）赋活网状内皮系统，增加新生肉芽组织的生成，促进）赋活网状内皮系统，增加新生肉

24、芽组织的生成，促进创面愈合。创面愈合。（7）抑制肾小管钠和氯的重吸收，发挥利尿消肿作用。）抑制肾小管钠和氯的重吸收，发挥利尿消肿作用。 35淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗 此外，此外，草木犀流浸液中的主要成分有香豆素，草木犀流浸液中的主要成分有香豆素，而香豆素对于减轻乳腺癌术后上肢水肿及烧伤后而香豆素对于减轻乳腺癌术后上肢水肿及烧伤后皮肤水肿有显著作用。皮肤水肿有显著作用。X36淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗 谢丹等人认为患侧上肢肿胀为手术造成脉络损谢丹等人认为患侧上肢肿胀为手术造成脉络损伤，导致静脉阻塞不同，加之术后脾胃受损，运伤，导致静脉阻塞不同，加之术后脾胃受损，运化功能失司，津液不能循经而

25、行，溢于脉外而成。化功能失司，津液不能循经而行，溢于脉外而成。其治疗的根本在于益气活血、通络消肿，并自拟其治疗的根本在于益气活血、通络消肿，并自拟乳乳癌消肿汤，癌消肿汤，方为：黄芪，党参，白术，川芎，当归，方为：黄芪，党参，白术，川芎，当归，芍药，桂枝，地龙，忍冬腾，茯苓，扁豆。芍药，桂枝，地龙，忍冬腾，茯苓，扁豆。 37淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗 金军等人选用益气健脾之太子参、黄芪、金军等人选用益气健脾之太子参、黄芪、白术，使气旺以促血行湿化同时使祛瘀利白术，使气旺以促血行湿化同时使祛瘀利水而不伤正，同时辅以当归、益母草、川水而不伤正，同时辅以当归、益母草、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，路路通、芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，路路通、地龙疏通经络，泽泻、王不留行、车前草地龙