处方门诊病历

1、七、医疗文书评估重点及标准 （一）、处方质量评分标准 项目考核内容及方法扣分标准基本要求处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。 麻醉处方书写由有麻醉处方资格医师书写。                                 

2、60;                                        处方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、增减之处无签名或签名不全一处扣2分。一般

3、项目                                                 

4、0;                                门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别 、住址、诊断           住院处方：姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科

5、别、诊断          麻醉处方要求填写身份证号码(患者及代办人)缺一项扣0.5分。                                   &

6、#160;                                    麻醉处方不符合要求一处扣5分。处方内容及用法          &#

7、160;                                                 &#

8、160;                     处方内容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)、剂型、数量。                      

9、60;                                                 

10、60;                                                用法包括：标记、每次用量、应

11、用方法、次数、时间、皮试。                                                

12、;                    处方须注明诊断。缺一项扣1分，一处不合格扣1分。麻醉处方未按规定书写扣2分。合理用药                       

13、0;                                                 

14、0;                  根据病情合理用药。有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。其它                           &#

15、160;                                                 &#

16、160;                  调剂者、核对者签全名。少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。   （二）、门诊病历质量评分标准 项目考核内容及方法扣分标准一般项目                   

17、                                                  

18、                         10分一般项目齐全；                        &

19、#160;                                                 &

20、#160;                                                封面姓名、性别、年龄栏要

21、求认真填写；急诊就诊时间填写具体到分钟；                                              

22、0;                                                 

23、0;                                        有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。一

24、项不符合要求扣1分；                                                &#

25、160;               未填写药物过敏史扣5分；                                 &

26、#160;                                 诊疗过程中新发现药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。首次记录           &

27、#160;                                                 &

28、#160;                  20分首诊记录                               

29、;                                                  

30、;                                                  

31、;        主诉；症状、部位、时间完整，简明扼要。                                       

32、60;                                     现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名称。     

33、;                                                  

34、;                                      应叙述层次清楚。           &#

35、160;                                                 &#

36、160;                                                  &

37、#160;                既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。不完整一项扣5分；               不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分；         无重要鉴别资料扣5分；

38、0;                               叙述层次不清扣3分。                  

39、0;                                                 

40、0;  缺既往史扣5分。复诊记录                                             

41、0;                                      5分复诊记录           

42、60;                                                 

43、60;                                                  &#

44、160;                        在初诊基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效；转录重要检查结果。不完整一项扣5分；超过20个字扣3分。                 

45、;                                   不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分；            &

46、#160;                                                 &

47、#160;                                              叙述层次不清扣3分。  &#

48、160;                                          疑难病例       

49、60;                                                 

50、60;                          5分疑难病例                       &#

51、160;                                                  &

52、#160;                                            同一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请上级医院或专科医师会诊

53、并记录。属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。体检检查                                            

54、60;                                        20分简明记录阳性体征、重要的阴性体征；       

55、                                                   

56、;                           复诊体检：重点记录阳性体征及体征变化。无体格检查记录扣20分；                 

57、0;                                                 

58、0; 缺漏影响诊断的重要体征一处扣5分。辅助检查                                              

59、                                    10分记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医疗机构检查的，应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(CT、病理检查)及结果，有无报告单等。缺记一处扣2分；

60、60;                                                 

61、60;                        缺医疗机构名称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。初步诊断                     &#

62、160;                                                  &

63、#160;       10分诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范；                                      

64、60;                               诊断难确定的，应在诊断名称后加“？”。诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断用语不规范扣2分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣5分。诊疗意见      

65、;                                                  

66、;                                      15分根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗。         

67、                                                  

68、          处理意见中所用药物要写明剂型、剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以注明，必要时可要求患者签名。                              

69、60;                     应注明是否需要复诊及复诊要求。不合理、不正确、不及时一处扣5分。                        

70、                                患者拒绝检查或治疗未注明并且要求患者签字扣5分。签名              

71、60;                                                 

72、60;                  5分清晰可辨认，签全名。签名无法辨认的扣3分；不签全名扣3分不签名扣5分。                          &

73、#160;                        特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书                      

74、60;                             60分门、急诊手术，特殊检查(治疗)前，须履行知情同意谈话制度，要求患者(或代理人)在知情同意书或记录上签字。            &

75、#160;                                                 &

76、#160;                                    特殊检查、治疗(手术)谈话记录填写完整。无相关资料的科室扣30分；        

77、60;                                                        相关资料项目不全一处扣1分；