病理生理MODS2015(xiong)

1、多器官功能不全综合症多器官功能不全综合症(Multiple organ dysfunction syndrome ,MODS)熊丽霞熊丽霞 博士博士 副教授副教授南昌大学医学院病理生理学教研室南昌大学医学院病理生理学教研室讲授内容讲授内容 概述概述 发病形式与分类发病形式与分类 发病机制发病机制 系统器官衰竭与机能代谢变化系统器官衰竭与机能代谢变化 防治原则防治原则女，女，3636岁，因烧伤入院，烧伤面积达岁，因烧伤入院，烧伤面积达85%85%（IIIIII度占度占60%60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时），并有严重呼吸道烧伤。入院时表情淡漠，呼吸困难，血压表情淡漠，呼吸困难，血压75/55

2、mmHg75/55mmHg。入院。入院后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情好转。入院第好转。入院第2828天发生创面感染（绿脓天发生创面感染（绿脓 杆菌），杆菌），血压降至血压降至70/50mmHg70/50mmHg，出现少尿甚至无尿，虽，出现少尿甚至无尿，虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。临床病例临床病例一、概念一、概念严重创伤、烧伤、休克、大手术、感染等严重创伤、烧伤、休克、大手术、感染等过过程中程中，同时同时或或相继相继出现出现2个以上个以上器官或系统器官或系统损损害害以至以至衰竭衰竭，称为多器官功能

3、不全综合症，称为多器官功能不全综合症（MODS）。）。 多在休克复苏后发生多在休克复苏后发生 病情由轻到重的全过程病情由轻到重的全过程 发病前器官功能健全发病前器官功能健全 治愈后功能可完全恢复治愈后功能可完全恢复二、发病概况二、发病概况 特征：特征：急、快、重、高急、快、重、高死亡率：死亡率：30%100%，平均，平均70%目前，目前，MODS是临床急诊、危重病、外科、是临床急诊、危重病、外科、创伤等死亡的重要原因。创伤等死亡的重要原因。三、历史概况三、历史概况1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 年年 代代 作作 者者 命命 名名 197

4、3 Tilney等等 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭1976 Eiseman等等 多器官衰竭（多器官衰竭（MOF）1976 Border等等 多系统器官衰竭多系统器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppati等等 多器官系统不全综合征多器官系统不全综合征 1988 Demling等等 创伤后多系统器官衰竭创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征 （MODS） 1995 全国危重病学术会议全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征多器官功能失常综合征 MODS是当今医学研究重大课题，为什么？是当今医学研究重大课题，为什么？553例例MODS

5、衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数目衰竭器官数目 急症外科急症外科 脾创伤脾创伤 拟杆菌属脓毒症拟杆菌属脓毒症 腹内脓肿腹内脓肿2个个 60% 41% 67% 63% 3个个 85% 59% 80% 79%4个个 100% 100% 100% 100%相关术语相关术语在在1991年美国胸科医生学会年美国胸科医生学会 ACCP/危重病急救危重病急救医学学会医学学会SCCM 讨论会上，对以下术语作规定：讨论会上，对以下术语作规定：感染（感染（Infection） 机体的正常无菌组织遭受病原微生物入侵，但不机体的正常无菌组织遭受病原微生物入侵，但不伴有全身性炎症反应。

6、伴有全身性炎症反应。菌血症（菌血症（Bacteremia） 血中有活菌存在，以血培养阳性为依据。血中有活菌存在，以血培养阳性为依据。全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRS） 机体对致炎刺激物（感染或非感染的）产生机体对致炎刺激物（感染或非感染的）产生的生理性的全身性炎症反应的生理性的全身性炎症反应 Need 2 or more: Temp 380C (100.40F) or 90 bpm Respiratory rate 20 /min or PaCO2 12,000 cells/mm3, 4,000 cells/mm3败血症（败血症（Sepsis）病原微生物侵入机体引起的全身性

7、炎症反应，病原微生物侵入机体引起的全身性炎症反应，同时有血培养阳性。同时有血培养阳性。SIRS + infection严重败血症（严重败血症（Severe sepsis）Sepsis + hypotension, hypoperfusion or organ dysfunction败血症休克（败血症休克（Sepsis shock）Sepsis + hypotension, despite fluids + clinical signs of hypoperfusion 40% of sepsis低血压（低血压（Hypotension）sBP /= 40 mmHg from baselineMO

8、DS原发性原发性 MODS: 由原始病因直接作用的结果，由原始病因直接作用的结果，多个脏器直接受损伤构成。多个脏器直接受损伤构成。继发性继发性 MODS: 不是由原始病因直接引起，而不是由原始病因直接引起，而是过度的是过度的SIRS引起远隔器官功能不全。引起远隔器官功能不全。Most common manifestations of severe MODS:ARDS, acute renal failure, DICsepsisSIRSInfectionTrauma, etcMODSDeath讲授内容讲授内容 概述概述 发病形式与分类发病形式与分类 发病机制发病机制 系统器官衰竭与机能代谢变化

9、系统器官衰竭与机能代谢变化 防治原则防治原则MODS的高危因素多发伤 大手术多处骨折 体内大量坏死组织大面积烧伤 低血量性休克延迟复苏全身性感染 急性胰腺炎长时间低血压 多次输血一、病因一、病因主要有主要有感染性因素感染性因素和和非感染性因素非感染性因素。1、感染性因素、感染性因素 严重感染和败血症严重感染和败血症。占。占 70%腹腔感染：腹腔感染：30%50%，死亡率，死亡率80%大肠杆菌、绿脓杆菌大肠杆菌、绿脓杆菌肺部感染：老年人，原发灶肺部感染：老年人，原发灶50%在肺部在肺部败血症：败血症：非菌血症性临床败血症：非菌血症性临床败血症：某些某些MODS病人找不到感染灶或血病人找不到感染灶

10、或血细菌培养阴性，有些细菌培养阴性，有些MODS出现在感染病原菌消灭以后出现在感染病原菌消灭以后2、非感染性因素、非感染性因素严重创伤：多发伤、多处骨折、多器官伤等严重创伤：多发伤、多处骨折、多器官伤等有或无感染均可发生有或无感染均可发生，损伤、坏死组织，损伤、坏死组织炎症介质炎症介质全身全身炎症反应综合症炎症反应综合症（SIRS） 大面积烧伤：大面积烧伤：大手术：大手术：50%严重休克：出血性、低血容量性，严重休克：出血性、低血容量性，80%出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎复合因素复合因素 发病形式与分类发病形式与分类1. 单相速发型（原发性）：单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起。创伤

11、、休克创伤、休克 MODS迅速迅速2. 双相迟发型（继发性）：双相迟发型（继发性）： 并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。创伤、休克创伤、休克缓解期缓解期 SIRSCARSMODS 二、分型二、分型MODS两次打击学说第一次打击（感染或非感染病因）严重严重SIRSSIRSMODS二次打击二次打击康复康复MODS康复康复MOF讲授内容讲授内容 概述概述 发病形式与分类发病形式与分类 发病机制发病机制 系统器官衰竭与机能代谢变化系统器官衰竭与机能代谢变化 防治原则防治原则 炎症反应学说：炎性介质 ；动物注射炎性介质可复制SIRS/MODS；注射拮抗剂可减轻/防止 自由基学说：缺血再灌注损

12、伤与自由基生成有关 肠粘膜屏障：缺血缺氧 肠屏障功能损害 细菌/毒素移位 Sepsis MODSMODS发病机制的假说CARS/MARS 依据作用力与反作用力推理-有炎症必有抗炎CARS（compensatory Antiinplammatory Response Syndrome）(代偿性抗炎反应综合症) IL-4,IL-10为物质基础 MARS 代表SIRS及CARS并存MODS时器官损伤（衰竭）特点：时器官损伤（衰竭）特点：受损器官勿需直接损伤；受损器官勿需直接损伤；原始病因作用到远隔器官衰竭需要数天或数周；原始病因作用到远隔器官衰竭需要数天或数周；部分病人血中细菌培养阴性；部分病人血中

13、细菌培养阴性；部分病人找不到原发感染灶；部分病人找不到原发感染灶；抗感染治疗并未明显提高存活率。抗感染治疗并未明显提高存活率。MODS MODS 的发生机制的发生机制u器官血流量减少和再灌注损伤器官血流量减少和再灌注损伤u全身性炎症反应失控全身性炎症反应失控u肠屏障功能损伤及肠道细菌移位肠屏障功能损伤及肠道细菌移位u 细胞代谢障碍与细胞凋亡细胞代谢障碍与细胞凋亡感感 染染创创 伤伤休休 克克一、一、器官血流量减少和再灌注损伤器官血流量减少和再灌注损伤创伤、失血、休克创伤、失血、休克器官血流减少器官血流减少组织缺血缺氧组织缺血缺氧器官组织损伤器官组织损伤复苏复苏血液再灌注血液再灌注炎症介质炎症介

14、质26二、全身性炎症反应失控二、全身性炎症反应失控（一）、全身炎症反应综合症（一）、全身炎症反应综合症（ systemic inflammatory response syndrome，SIRS) 因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种机体因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种机体失控失控的、自我的、自我放大放大的和自我的和自我破坏破坏的全身性炎症反应临的全身性炎症反应临床综合症。床综合症。 表现为：播散性表现为：播散性炎细胞活化炎细胞活化、炎症介质泛滥炎症介质泛滥到血浆到血浆并在远隔部位引起并在远隔部位引起全身性炎症反应全身性炎症反应。 细菌细菌其他其他真菌真菌寄生虫寄生虫病毒病毒其他其

15、他胰腺炎胰腺炎外伤外伤烧伤烧伤感染感染败血症败血症SIRS感染、创伤、休克感染、创伤、休克内毒素、激活补体内毒素、激活补体中性、单核、巨噬中性、单核、巨噬C激活激活炎症介质大量释放炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤 炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血 1. 1. 炎症细胞激活炎症细胞激活(activation of inflammatory cells )(activation of inflammatory cells ) 中性粒细胞、单核中性粒细胞、单核- -巨噬细胞、血小板、内皮细胞巨噬细胞、血小板、内皮细胞细胞变形、脱颗粒细胞变形

16、、脱颗粒分泌炎症介质分泌炎症介质表达粘附分子表达粘附分子炎症细胞激活炎症细胞激活v中性粒细胞沿血管壁滚动中性粒细胞沿血管壁滚动v中性粒细胞牢固粘附于血管内皮中性粒细胞牢固粘附于血管内皮v中性粒细胞经内皮游出血管壁到达组织间隙中性粒细胞经内皮游出血管壁到达组织间隙第 一 步附着第 二 步激活第三步紧密粘附第 四 步渗出ECEC：趋化因子受体：PECAM：白细胞整合素：选择素：选择素配体：白细胞激活物：Ig家族成员白细胞的渗出过程白细胞的渗出过程2. 2. 炎症介质泛滥炎症介质泛滥 来源于细胞和血浆来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质可使靶细胞产

17、生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力有潜在的致损伤能力 炎症介质的特点炎症介质的特点: 在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症炎症介质介质(inflammatory mediators)。中性粒细胞产生的介质中性粒细胞产生的介质v 氧自由基氧自由基v 溶酶体酶溶酶体酶v 花生四烯酸代谢产物（花生四烯酸代谢产物（LTS、PGS等）等）作用作用v 内皮细胞损害内皮细胞损害v 血管壁通透性增加血管壁通透性增加v 微血栓形成微血

18、栓形成单核巨噬细胞产生的介质单核巨噬细胞产生的介质v 趋化物质趋化物质v IL-1v TNF炎症介质的种类炎症介质的种类(1) (1) 细胞因子泛滥细胞因子泛滥 细胞因子细胞因子(cytokine)(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。伤愈合等小分子多肽的统称。 细胞因子按其功能分类细胞因子按其功能分类 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 白细胞介素白细胞介素 干扰素干扰素 集落刺激因子集落刺激因子 转化生长因子转化生长因子- - 家族家族 趋化因子趋化因子 T

19、umor Necrosis Factor, TNFa 细胞来源细胞来源: : 各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等 启动瀑布式炎症级联反应启动瀑布式炎症级联反应 参与组织细胞损伤参与组织细胞损伤 激活凝血系统和补体系统激活凝血系统和补体系统 参与创伤后的高代谢参与创伤后的高代谢TNFa启动瀑布式炎症级联反应启动瀑布式炎症级联反应Complex IIntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDDDDDTRADDRIP1DDRIP1DDTRAF2TRAF2TNFaActivation of NF BMAPKNucleusPNF BCR

20、EBAP-1促进炎症介促进炎症介质的生成质的生成IntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDcPLA2= Ca+ dependent cytosollic phospholipase A2cPLA2Activation of花生四烯酸花生四烯酸 PhosphatidylcholinecPLA2前列腺素类前列腺素类白三烯类白三烯类二十烷类二十烷类敏感的受体敏感的受体Oxygen radical-containing lipids and reactive oxygen species (ROS)破坏线粒体膜破坏线粒体膜TNFaTNFa参与组织细胞损伤参与组织细胞损伤

21、 白介素白介素1 1（interleukin 1, IL-1) 干扰素干扰素( (interferon, IFN), IFN) 19571957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可 干扰另一种病毒的感染和复制干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌单核细胞分泌 IFN IFN 成纤维细胞分泌成纤维细胞分泌IFNIFN 活化活化T T细胞细胞/NK/NK细胞分泌细胞分泌IFNIFN ( II ( II 型型) ) 激活巨噬细胞、中性粒细胞、激活巨噬细胞、中性粒细胞、NKNK细胞和血管内皮细胞细胞和血管内皮细胞抑制病毒复制抑制病毒复制抑制细胞增生抑制

22、细胞增生参与免疫调节参与免疫调节抗肿瘤抗肿瘤(I (I型型) ) 其他的细胞因子其他的细胞因子细胞因子泛滥的机制细胞因子泛滥的机制炎症介质的种类炎症介质的种类花生四烯酸花生四烯酸白三烯类白三烯类环加氧酶环加氧酶5-5-脂加氧酶脂加氧酶前列腺素类前列腺素类血栓烷类血栓烷类Cell DamageCell Membrane Phospholipids（2 2）脂类炎症介质泛滥）脂类炎症介质泛滥活化活化PMNPMN平滑肌收缩平滑肌收缩促进血小板聚集促进血小板聚集血管收缩血管收缩血管扩张血管扩张血管壁通透性增加血管壁通透性增加血小板活化因子血小板活化因子 (platelet activating fac

23、tor, PAF) (platelet activating factor, PAF) 由多种细胞产生由多种细胞产生 活化血小板，引起血小板粘附、聚集；活化血小板，引起血小板粘附、聚集； 活化和巨噬细胞分泌细胞因子；活化和巨噬细胞分泌细胞因子； 增加血管的通透性。增加血管的通透性。 炎症介质的种类炎症介质的种类内皮损害内皮损害血管阻塞血管阻塞缺血缺血水肿出血水肿出血血栓形成血栓形成抗黏附分子单抗抗黏附分子单抗黏附黏附聚集聚集炎症炎症刺激刺激中性粒细胞黏附引起器官损伤的机制中性粒细胞黏附引起器官损伤的机制（3 3）粘附分子类表达增多）粘附分子类表达增多炎症介质的种类炎症介质的种类（4 4）氧自由

24、基与）氧自由基与NONO次黄嘌呤次黄嘌呤 黄嘌呤黄嘌呤 + H+ H2 2OO2 2 + + O O 2 2 尿酸尿酸+ H+ H2 2OO2 2 + O + O 2 2 O2O2黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶细胞结构和功能损伤细胞结构和功能损伤炎症介质的种类炎症介质的种类C3a C5aPMN（5 5）血浆源性炎症介质大量活化）血浆源性炎症介质大量活化内毒素内毒素内皮细胞内皮细胞靶细胞靶细胞氧自由基氧自由基溶酶体酶溶酶体酶肥大细胞肥大细胞嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞组胺组胺扩张血管扩张血管增加血管通透性增加血管通透性血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤组织损伤组织损伤内、外源性凝血途径激活内、外源性凝血途径

25、激活凝血酶凝血酶 广泛的微血栓形成，广泛的微血栓形成，器官微循环障碍器官微循环障碍SIRS的主要病理生理变化：的主要病理生理变化： 高代谢状态、高动力循环、炎症高代谢状态、高动力循环、炎症介质释放介质释放多器官系统功能不全多器官系统功能不全 组织器官损伤：组织器官损伤：炎细胞活化炎细胞活化炎症介质释放炎症介质释放级联放级联放大大泛滥入血泛滥入血炎症失控炎症失控第二次打第二次打击击休克、多器官功能障碍休克、多器官功能障碍SIRSSIRS的分期的分期(2) (2) 有限性全身炎症反应阶段有限性全身炎症反应阶段(3) SIRS/CARS(3) SIRS/CARS失衡阶段失衡阶段 杀死细菌，中和毒杀死

26、细菌，中和毒素，清除坏死细胞，素，清除坏死细胞，促进组织恢复促进组织恢复 促炎和抗炎两种促炎和抗炎两种力量基本持平，力量基本持平，促炎稍占上风促炎稍占上风 感染感染非感染非感染（内毒素等）（内毒素等）（组织损伤、坏死、（组织损伤、坏死、缺血再灌注损伤等）缺血再灌注损伤等）机体代偿性机体代偿性防御机制防御机制炎症反应炎症反应全身性炎症反应全身性炎症反应综合症（综合症（SIRS）代偿性抗炎反应代偿性抗炎反应综合症（综合症（CARS）（失控）（失控）（动员）（动员）（二）、代偿性抗炎反应综合症（二）、代偿性抗炎反应综合症（compensatory anti-inflammatory response

27、 syndrome, CARS) 指感染或创伤时机体产生可引起指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低免疫功能降低和和对感染易感性增加对感染易感性增加的内源性抗炎反应的内源性抗炎反应。 内源性抗炎介质内源性抗炎介质 抗炎性内分泌激素抗炎性内分泌激素 促炎介质促炎介质/ /抗炎介质平衡失调抗炎介质平衡失调抗炎物质抗炎物质主要作用主要作用PGEPGE2 2抑制免疫功能抑制免疫功能IL-4IL-4抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10IL-10抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-13IL-13抑制巨噬细胞产生抑制巨噬细胞产生TNFTNF、IL-1IL-1STNF

28、RSTNFR降低血中降低血中TNFTNF浓度浓度IL-1RIL-1R与与IL-1IL-1同源，但无活性，可占据同源，但无活性，可占据IL-1IL-1受体位置受体位置糖皮质激素糖皮质激素抑制炎症介质的释放抑制炎症介质的释放抗炎性内分泌激素：抗炎性内分泌激素： 糖皮质激素糖皮质激素：抑制免疫功能；抑制：抑制免疫功能；抑制TNF、IL-1等释放等释放 儿茶酚胺儿茶酚胺：抑制内毒素诱导的炎症介质：抑制内毒素诱导的炎症介质释放释放促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质SIRS炎症失控炎症失控泛滥入血抑制免疫抑制免疫感染易感性感染易感性控制炎症控制炎症CARS创伤、感染、休克、烧伤等创伤、感染、休克、烧伤等细菌

29、内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化细菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化局限炎症局限炎症足够的免疫反应足够的免疫反应全身过度反应全身过度反应炎症控制炎症控制炎性细胞因子失控性释放炎性细胞因子失控性释放组织、器官损伤组织、器官损伤MODS其他激发因素其他激发因素SIRS/CARSBone Bone 提出促炎与抗炎介质平衡失调学说提出促炎与抗炎介质平衡失调学说炎症加重时促炎介质与抗炎介质炎症加重时促炎介质与抗炎介质均泛滥入血，导致均泛滥入血，导致SIRSSIRS与与CARSCARS 如如SIRSCARSSIRSCARS，即，即SIRSSIRS占优势时，可导占优势时，可导致致细胞死亡

30、细胞死亡和和器官功能障碍器官功能障碍 如如CARSSIRSCARSSIRS，即，即CARSCARS占优势时，可导占优势时，可导致致免疫功能抑制免疫功能抑制，增加对感染的易感性增加对感染的易感性SIRS与与CARS的平衡的平衡混合性拮抗反应综合症（混合性拮抗反应综合症（mixed antagonisis response syndrome, MARS） 当当SIRS和和CARS同时并存又相互加强，则产生对机体更严重的损伤，同时并存又相互加强，则产生对机体更严重的损伤，导致炎症和免疫的更严重障碍，称为导致炎症和免疫的更严重障碍，称为。SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的发病基础

31、。SIRSCARS混合性拮抗反应综合症（混合性拮抗反应综合症（MARS）三、肠屏障功能损伤及三、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位肠道细菌移位MODS病人可无明显的感染病灶，但血培养可病人可无明显的感染病灶，但血培养可见肠道细菌；血培养阴性可能与内毒素有关见肠道细菌；血培养阴性可能与内毒素有关肠肠源性感染源性感染肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环（门或体循环）抵达远隔器官的过程（门或体循环）抵达远隔器官的过程细菌移位细菌移位（bacterial translocation )细菌移位细菌移位 细菌移位的条件：（1）菌群失调，G-过度生长（2）机体防御和免疫机

32、制受损（3）肠粘膜屏障结构或功能损伤 休克等多种病因肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注损伤肠粘膜屏障结构、功能受损细菌、内毒素入血全身感染和内毒素血症多器官功能损害四、细胞代谢障碍与细胞凋亡四、细胞代谢障碍与细胞凋亡 器官功能不全和衰竭根本是细胞器官功能不全和衰竭根本是细胞氧代谢障碍氧代谢障碍1 1、高代谢状态、高代谢状态全身耗氧量增高（静息）全身耗氧量增高（静息）高代谢状态高代谢状态创伤、感染、大手术等经休克复苏后，循环相创伤、感染、大手术等经休克复苏后，循环相对稳定，但伤后对稳定，但伤后2 23 3天出现高代谢，持续天出现高代谢，持续2 23 3周。周。标志：标志：全身氧耗量全身氧耗量和和能量消

33、耗增加能量消耗增加表现为：表现为：高分解代谢高分解代谢和和高循环动力高循环动力蛋白分解增加，负氮平衡，糖、脂、氨基酸蛋白分解增加，负氮平衡，糖、脂、氨基酸利用增加，利用增加，O O2 2消耗增加，消耗增加，COCO2 2产生增加；产生增加；心输出量增加，外周阻力下降。心输出量增加，外周阻力下降。创伤后高代谢状态机制：创伤后高代谢状态机制：（1 1）应激激素增多：分解代谢）应激激素增多：分解代谢，细胞氧耗，细胞氧耗（2 2）创面热量丧失：加强产热）创面热量丧失：加强产热（3 3）细胞因子的作用）细胞因子的作用TNFIL-1、IL-6、IL-8PAF、INF细胞因子的网络效应组织器官结构与功能损害

34、发热高代谢2 2、能量代谢障碍、能量代谢障碍缺血缺氧缺血缺氧再灌损伤再灌损伤内毒素等内毒素等线粒体结构线粒体结构和功能受损和功能受损生物氧化生物氧化障碍障碍NADNAD+ +NADHNADH三羧酸循三羧酸循环受阻环受阻ATPATP产生产生3、组织氧债增大、组织氧债增大氧债氧债：机体：机体所需的氧耗量所需的氧耗量与与实测氧耗量实测氧耗量之差。之差。 氧债越大，组织缺氧越重（组织灌氧债越大，组织缺氧越重（组织灌流不足、血液分布紊乱）；流不足、血液分布紊乱）； 器官衰竭程度与氧债有关；器官衰竭程度与氧债有关； MOFMOF病人存活与否与氧债有关。病人存活与否与氧债有关。 CO82 氧代谢障碍：氧代谢

35、障碍： 当氧供的代偿不能继续维持氧耗量正常，氧摄取能力也不能当氧供的代偿不能继续维持氧耗量正常，氧摄取能力也不能增加时，氧耗量随氧供而下降，氧债增大，血乳酸增加。增加时，氧耗量随氧供而下降，氧债增大，血乳酸增加。心输出量局部组织灌流组织摄氧能力血氧含量线粒体氧利用能力氧供应氧利用氧耗量机体机体需氧量需氧量氧债4.细胞凋亡细胞凋亡 严重创伤、感染等情况，细胞凋亡是机体严重创伤、感染等情况，细胞凋亡是机体的一种代偿适应性反应：的一种代偿适应性反应： 若若细胞凋亡过度激活细胞凋亡过度激活，凋亡细胞过多，会影响，凋亡细胞过多，会影响器官功能器官功能 若若凋亡延迟或受抑制凋亡延迟或受抑制，则细胞坏死崩解

36、，引起，则细胞坏死崩解，引起周围组织炎症；周围组织炎症； 若若凋亡的细胞清除障碍凋亡的细胞清除障碍，则导致周围的细胞发，则导致周围的细胞发生继发性坏死生继发性坏死MODSMODS是由于是由于功能细胞凋亡过度、炎性细胞凋亡障碍功能细胞凋亡过度、炎性细胞凋亡障碍或凋亡细胞不能迅速被清除或凋亡细胞不能迅速被清除而发生继发性坏死的结而发生继发性坏死的结果果 肠上皮细胞凋亡肠上皮细胞凋亡导致肠壁完整性被破坏，致使导致肠壁完整性被破坏，致使细菌和内毒素转移至循环中细菌和内毒素转移至循环中 淋巴细胞凋亡淋巴细胞凋亡削弱了机体免疫能力而易发生感削弱了机体免疫能力而易发生感染染 若若PMNPMN凋亡延迟凋亡延迟

37、保持激活状态，将继续发挥损保持激活状态，将继续发挥损伤效应，炎症反应持续放大、发展到伤效应，炎症反应持续放大、发展到SIRSSIRS 巨噬细胞对凋亡的巨噬细胞对凋亡的PMNPMN清除能力下降清除能力下降，而使之，而使之坏死崩解坏死崩解讲授内容讲授内容 概述概述 发病形式与分类发病形式与分类 发病机制发病机制 系统器官衰竭与机能代谢变化系统器官衰竭与机能代谢变化 防治原则防治原则机体主要器官的功能和代谢障碍机体主要器官的功能和代谢障碍肝肝肾肾系统器官衰竭的发生率系统器官衰竭的发生率一、肺的功能代谢变化一、肺的功能代谢变化 特征：特征：出现出现最早最早，多在创伤和感染后，多在创伤和感染后24247

38、272小时出现；小时出现；发生率高发生率高，MOFMOF病人病人83%83%100%100%发生呼衰发生呼衰轻者轻者急性肺损伤；重者急性肺损伤；重者ARDSARDS 病理改变：病理改变：肺充血、肺淤血、肺出血、肺水肿、肺不张、肺泡透明膜肺充血、肺淤血、肺出血、肺水肿、肺不张、肺泡透明膜形成形成“休克肺休克肺”白细胞：淤积、阻塞、粘附、释放白细胞：淤积、阻塞、粘附、释放 内皮细胞：肿胀、脱落、内皮细胞：肿胀、脱落、 毛细血管：基底膜暴露、血管通透性毛细血管：基底膜暴露、血管通透性、血栓、血栓 型上皮细胞：排列紊乱、分泌型上皮细胞：排列紊乱、分泌 病理生理（机制）病理生理（机制）有害物质阻留（过滤

39、器）有害物质阻留（过滤器）炎症介质释放炎症介质释放肺组织损伤肺组织损伤 后果：紫绀、低氧血症后果：紫绀、低氧血症呼吸衰竭呼吸衰竭二、肝的功能代谢变化二、肝的功能代谢变化 特征：表现为特征：表现为黄疸黄疸和和肝功能不全肝功能不全黄疸：创伤后黄疸：创伤后5 5天出现，一周后达高峰；天出现，一周后达高峰；肝功能不全：血转氨酶肝功能不全：血转氨酶（95%95%），血白蛋白），血白蛋白，凝血酶原时，凝血酶原时间延长间延长 病理生理病理生理肝血流肝血流，肝细胞、枯否细胞代谢障碍，肝细胞、枯否细胞代谢障碍枯否细胞吞噬组织和红细胞碎片，枯否细胞吞噬组织和红细胞碎片，单核单核- -吞噬细胞系统功能封吞噬细胞系统

40、功能封闭闭，感染易感性，感染易感性枯否细胞被激活，产生枯否细胞被激活，产生TNFTNF、IL-1IL-1等等炎症介质炎症介质 后果后果感染性休克伴严重肝损伤死亡率感染性休克伴严重肝损伤死亡率100%100% 特征：特征： 发病率发病率40%55%，仅次于肺和肝。，仅次于肺和肝。 表现为表现为急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：少尿、无尿，：少尿、无尿，蛋白尿、血尿，蛋白尿、血尿，氮质血症，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱 病理改变病理改变急性肾小管坏死急性肾小管坏死 肾小管周围毛细血管内皮细胞肿胀、肾小管细胞管型肾小管周围毛细血管内皮细胞肿胀、肾小管细胞管型 病理生理病理生

41、理肾小球滤过率肾小球滤过率（初期）（初期）急性肾小管坏死急性肾小管坏死后果：后果：与与MODS的转归有关，伴急性肾功能衰竭者的转归有关，伴急性肾功能衰竭者预后差预后差。三、肾的功能代谢变化三、肾的功能代谢变化发生率发生率10%10%23%23%表现为心功能不全，血压表现为心功能不全，血压（60mmHg60mmHg），心指数），心指数（2L/min2L/minm m2 2）感染性休克时有高排低阻型感染性休克时有高排低阻型发生机制与发生机制与TNFTNF有关，对正性肌力药物不起反应有关，对正性肌力药物不起反应四、心血管的功能代谢变化四、心血管的功能代谢变化 表现：胃肠表现：胃肠粘膜损害粘膜损害、应激性溃疡应激性溃疡、胃肠出血胃肠出血 病理生理机制：病理生理机制：粘膜缺血缺氧粘膜缺血缺氧、缺血缺血/ /再灌注损伤再灌注损伤 后果：后果：肠屏障功能障碍肠屏障功能障碍肠道细菌移位肠道细菌移位全身感染（菌血症、内毒素全身感染（菌血症、内毒素血症、败血症）血症、败血症）缺血的肠为缺血的肠为MOSFMOSF的发源地的发源地五、胃肠道的功能代谢变化五、胃肠道的功能代谢变化MODS和和 MOSF的判断标准的判断标准1、肺衰竭、肺衰竭进行性呼吸困难、紫绀；进行性呼吸困难、紫绀；PaO22mg/dl，ALT、AST、LDH、AKP在正常