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文档简介

1、留守儿童问卷调查表姓名：性别：年级：民族：年龄:亲爱的同学：你好！这是一份问卷调查表.你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与1、父母外出打工，你和谁生?S在一起？（）A（外）祖父母B亲戚C其他人D自己住2、和他们生活在一起，平时是否和他们有矛盾?（）A经常有B偶尔有C几乎没有D没有3、平时和他们有矛盾时，你怎样处理?（）A吵架B闷不吭声C向父母诉苦D采取某种行为发泄4、平时你是否有零花钱？（）A有B没有5、每个月生活费是多少？（）A少于50B50C100D100以上6、是否明白父母外出打工的原因？（）A明白B不明白7、你多久和父母联系一次？（）A平均一周一次B平均每月一次C不

2、定时的经常联系D很少联系8、你是否担心父母在外打工的人生安全？（）A很担心B有点担心C不担心9、你父母在外打工，多久回来一次？（）A一个月B半年C一年D.一年以上10、平时学习上是否有困难？（）A有B没有11、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？（）A求助老师B求助同学C求助亲戚D自己解决12、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的？（）A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C客观原因D自己本来就不行13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？（）A承认错误，下次不再犯B有点气愤，但只在心里想C无所谓，听完就算D当面顶撞，对着干14、你在学校里加你玩得好的同学多不多？

3、（）A很多B一般C很少D没有15、每天是否按时吃饭？（）A按时B不按时16、平时吃饭是否荤素搭配？（）A荤多素少B荤少素多C全是素的D全是荤的17、平时经常生病吗？（）A、经常生病B、偶尔生病C、不生病18、你平时做家务吗？（）19、你会做饭吗？（）A会B不会20、平时有时间玩吗？（）A有B没有21、你觉得身边的人关心你吗？（）A很关心B很少关心C不关心22、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？（）A变了B没变23、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心24、你放学回家先做的第一件事是（）A、吃东西B、做作业C、看电视D、玩25、当你和别人发生矛盾是，你会（）A、和

4、对方较量B、主动谦让C、找老师帮忙调解26、当你遇到困难时，你会找谁帮忙（）A、伙伴B、老师C、邻居D、家长27、当你取得成功时，想与（）分享快乐。A、父母B、老师C、同学28、当别的同学遇到困难向你求助时，你会（）A、热心帮助解决B、拒绝C、勉强应付29、是否经常吃的可口的饭菜？30、你觉得学习是一件快乐的事吗？（）A、是B、不是31、你会时常感到孤独吗？（）A、会B、不会32、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？（）A、是B、否33、当你有心事时，是否会找人倾诉？（）A、是B、否34、你会自己洗衣服吗？（）A、会B、不会35、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？（）A、是B、否36、你愿意和老师成为朋友吗？

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