心脏术后患者的重症管理进展(完整版)

1、心脏术后患者的重症治理进展完整版心脏手术的趋势随着患者年龄增长和治疗复杂性增加,微创、杂交和经导管技术在心脏手术患者中形成了差异性的策略.最近的心脏团队概念根本性地改变了患者的治疗方式.包含了把患者交给治疗中央而不是某位医生,多学科团队会诊,两个或更多的程序评估专家进行过程质控和在终极治疗设施下进行的术后治疗.由于人口老龄化和借助经导管和微创技术的获益实际或可能,80岁以上心脏手术患者的数量在过去的20年间增加了24倍.由于经导管手术增加的传感效应,需要复杂瓣膜外科手术治疗的患者数量逐步增加.现有的风险评分,如EuroSCORE和STS风险评分,在过去二十年在心脏手术中被普遍和广泛应用.然而,

2、老年和高危患者在资料组中的比重不高,同时患者自身特征复杂常要求不同的治疗策略.通过多学科团队会诊,把焦点放在薄弱环节将对这类人群能形成更加精准的评估.直接的手术风险可以得到有效评估,就像评估其他潜在远期获益一样,包括生活质量、减少再住院和应用复杂的昂贵治疗举措.冠状动脉手术在全球仍然是最常见的成年心脏外科手术,而主动脉瓣手术时最常见的瓣膜手术.老年患者更能从技术进步中获益,如非体外循环冠脉手术可以在无心肺机械支持和不处理主动脉的情况下进行外科血管成形术,它可以预防由心肺体外循环主动脉交叉阻断的栓子导致终末器官损伤.处理复杂问题的多学科策略中,其中一个例子是经导管技术与开放手术相结合的杂交技术图

3、1.微创心脏手术变得越来越普遍.由于更少的组织创伤和更短的恢复时间,老年患者能从中获益.然而,为搭桥行外周股动脉插管能增加粥样斑块逆行栓塞的风险,这一点在决定手术策略时应予充分考虑.微创手术患者的术后治理与纵切胸骨的手术有所不同.患者常快速得到重症监护,启动立即或程序性拔管.当发生出血、心脏填塞时,再手术会非常难,可能需要在重症监护病房重新纵切胸骨手术.图1一例有严重外周血管病、主动脉狭窄和复杂非狭窄性冠状动脉疾病的老年患者,同时进行了联合多支血管搭桥和经导管主动脉瓣置换术.术后3D重建成像显示了经导管置入的主动脉瓣绿色和多血管非体外循环旁路搭桥的血管紫色.这需要有技术互补的多学科手术专家团队

4、,才能取得这例老年高危患者的良好结局.背景和晟新进展呼吸问题肺功能不全在心脏手术的发生率在10%-25%,是早期和晚期死亡率的重要奉献因素.常由以下多种机制所致：合并存在的术前肺病；最小非机械通气的体外循环应用和炎症损伤；术中肺操作；胸腔内出血和血制品的输入；手术切口相关的机械和疼痛因素.肺不张和胸腔积液几乎在所有患者中出现.肺保护机械通气和肺复张策略可以再术中进行,显示有助于优化术后气体交换和减少呼吸机相关肺损伤.最近进展相比快速通道手术患者的传统通气模式,在心脏患者中应用适应性支持通气和自动脱机方案,能够实现更快的脱机?口拔管.虽然缩短带机时间的临床意义仍有疑问,但已有证据显示闭环脱机未增

5、加不良预后.一项随机对照研究显示,与传统治疗相比,脱机患者给予常规高流量鼻导管吸氧并未提升氧饱和度与吸入氧浓度的比值.最近一项RCT显示,对于高危再插管风险的心胸患者或作为拔管后呼吸衰竭的补救治疗,相对预防使用无创机械通气而言,高流量鼻导管给氧并无劣势.虽然在很多中心得到普遍应用,仅有很少量高质量证据支持心脏术后患者应用无创机械通气.血流动力学问题心脏手术导致中等程度的高代谢状态,增加灌注和代谢需求不平衡的风险,特别是存在心功能不全和心血管储藏下降时更为明显.术后心血管支持的目标是降低全身及局部可能的血供与代谢失衡.术后第一天全身氧耗增加10%-20%,会持续至少24-48小时,特别是在机械通

6、气撤离和病人转清醒时.由于疼痛、焦虑和躁动的影晌,氧耗可能进一步增加.术后早期肝内氧摄取和肾脏氧耗常常增加后者增加约50%,由于心输出量增加的比例保持不变,使得与局部血流增加不相适应.由于前负荷增加、静脉充血和基于血管扩张的外周血流再分布,内脏灌注可能进一步减少.早期术后心排量缺乏和全身氧摄取增加与不良预后相关.心脏术后重症治疗治理的焦点在于保持足够的器官灌注.多种设备可以用来监测心排量,但评估器官灌注的的手段相对复杂.术后低心排综合征影响到超过20%心脏手术患者.儿茶酚胺类和磷酸二酯酶峰抑制剂是常用来维持心输出量,虽然目前没有RCT显示可以获益,甚至一些Meta分析和观察性研究显示它们对生存

7、率有不利影响.超过25%的患者存在低血压血管麻痹平均动脉压3.5L/min/m2,需要增加升压药物的剂量,有时需要多种升压药物.相反,血管扩张药物可能在限制高血压,特别是在主动脉瓣置换或主动脉手术时使用.最近进展血流动力学治理很大程度上依靠心输出量的估计来反映局部灌注,需要器官功能的实验室检验支持.一些相对小型、多数是单中央研藉口Meta分析显示以预防低心排和低混合静脉血氧饱和度为目标的目标导向治疗干预能改善预后.关于这些干预的高质量的证据仍较少.最优的液体反响性评估仍然是一个存在争议的领域.依靠静态充盈压力在当前实践中存在缺乏,动态压力指标,如每搏量变异度和脉压变异度常受到右心室功能不全、早

8、期拔管和自主呼吸影响.关于静脉内液体治理的大多数证据集中在心脏手术外的人群,而且在临床实践与指南推荐存在明显的差异.心胸手术患者液体治理的趋势包括术中和术后限制性的液体治理.三个近期的大型RCTs(LEVO-CTS,LICORN,CHEETAH)并未证实围手术期应用左西孟丹的益处.一项包含1910例患者的5个低偏倚风险试验进行Meta分析显示,左西孟丹应用和死亡率、急性肾损伤、需要肾脏替代治疗、心肌梗死或室性心律失常无相关性,但与室上性心律失常发生率增高相关.亚甲蓝建议用于治疗术后血管麻痹综合征.由于多数支持该药应用的证据是基于少数的病例报告,最正确的应用时机、剂量和患者选择仍然不明,它仍然只

9、建议用于补救治疗.远端缺血预适应通过术前造成远端缺血(上肢应用血压袖带)将产生心肌保护效应和降低术后并发症及死亡率.然而针对这种干预的已有资料不好理解,在2021年循证回忆中显示远端缺血预适应对死亡率、冠脉旁路手术后非致死性心梗及脑梗无治疗效应.机械循环支持机械循环支持MCS是个广义的概念,包含一系列用于短期或长期心血管支持的设备表1.短期MCS是用于急性失代偿心衰、心源性休克含心脏切开术后休克、顽固性室性心律失常、大块的肺栓塞或肺动脉高压危象患者的辅助举措.它也可以在侵入性心脏手术前预防性使用,以预防高危患者在术中出现心血管失代偿.下列图显示了常用的短期MCS装置,图2所示.短期MCS的目的

10、是使患者向康复、手术、持久性装置过度,或在预后不确定时使用.在心源性休克患者何时选择MCS的证据较少.这些措施应该由经验丰富的多学科团队做出决定.心源性休克的病因很大程度上决定了预后,无论选择MCS与否,心脏切开术后发生心源性休克时总体上预后较差.表】机械循环丈持设备IABP经皮VADVAECmO手术VAO2:npcllaTandem-HcanCU'iniagAbiomcdHcanmAte11HVAO机制反搏粕向连续幽曲向连鼓曲流而向连续而向连续气球脓族转式前向选施皿流曲流动血液连续此绫血流流支持目标卬支持LVAD1XADLVRV支LVADLVADLVADVADRXADRVAD排.虱合

11、RVADRADBiVADBi：WBiVADI37LA作LV.行货荷降低他荷降抵负荷LAfLV祜矶降低负荷f1接降接降CC接麻用LVKV荷IV低负荷低负荷低位荷LVLVLV潜在问现空气栓富济曲导管移位谊路凝血城气胤M话出,moiu脓移位泵移位心包用塞左室扩张体栓塞动厥再盛症卜RV后劫脓损伤点抿伤性率假设外性缺Him偏KV衰竭肠第朕曲和心包地塞动脓内分流氧脓毒症表耕I血小板战少鎏性心律失(VA-ECM常.战处能便,伙速操&种操作力血流动力学模快速床边经通航前便实操作前经胸帐作式定掾作.提供增加氧供施,不受便,小宽人一小区合心律影型化举IABP正动脓内球囊反携泵.、心室轴切装置.VLECMO

12、静脉动脓体外腴包介,HAADHeamvare心空辅助装置,LV左心空.EVXD左心室辅助装贸,RVAD行心室辅助装置,BiAD左心房Nt动脉瓣6表1机械循环支持设备：IABP主动脉内球囊反搏泵,VAD心室辅助装置,VA-ECMO静脉动脉体外膜氧合,HVADHeartware心室辅助装置,LV左心室,LVAD左心室辅助装置,RVAD右心室辅助装置,BiVAD双心室辅助装置,LA左心房,AV主动脉瓣.WECMO图2中央ECMO的静脉端血流是从留置在右房或腔静脉的导管中引出,然后经过泵氧合,再由升主动脉回输至体内,这种方式适合于同时循环呼吸支持.外周VA-ECMO的静脉端血液是从放置在下降静脉的导管

13、中引出,经过泵氧合后从降主动脉回输至体内,这种方式也适合于同时呼吸和循环支持.VV-ECMO的血液从放置在下腔静脉的导管引出,经过泵氧合后从上腔静脉回输至体内,这种方式仅适用于呼吸支持.IABP主动脉内球囊放置在降主动脉,在心脏舒张期充气以增加冠脉血流,在心脏收缩期放气以降低后负荷.Impella装置头端放置在左室流出道,通过马达推动血流进入升主动脉,从而增加心输出量,减轻左室负荷.ProtecDuo导管将血液从右房引出,经过泵推进氧合或不氧合后,回输到肺动脉,这种技术提供经皮右心室循环支持,需要时也可提供氧合.主动脉内球囊反搏IABP由于操作简便和价格低廉JABP是最常用的MCS装置.近年来

14、JABP的使用,特别是在急性心梗后心源性休克患者中的作用受到质疑,由于IABP-SHOCKII试验未能显示使用IABP对降低30天死亡率有益,因而欧洲和美国的指南都下调了它的使用推荐级别.经皮心室辅助装置Impella和TandemHeart都是短期MCS装置,可作为经皮心室辅助装置VADs使用,通过特殊结构使左心室渐压,从左室和左房引血,分别从动脉再输入.这些装置比ECMO昂贵,可能不能提供足够的左室支持,不提供气体交换支持.虽然如此,他们的使用明显在增加,一些指南明确偏向于经皮VADs或ECMO,而不是IABPO经皮VADs的常见并发症和VA-ECMO一样,包括肢体缺血、骨筋膜室综合征、假

15、性动脉瘤、出血、血小板减少、血管损伤、感染、血栓事件和溶血.体外膜氧合ECMOCM.是一种短期MCS,能通过外周或中央动静脉插管提供局部或全部循环支持.ECM.的主要优势是在提供循环支持的同时还可以提供气体交换支持,能快速实施,甚至才床边通过外周血管插管实现.具重要的缺陷是外周VA-ECMO增加左心室后负荷,以致左室扩张,被迫使用减压策略.VA-ECMO作为恢复期、较长时间机械支持或心脏移植的过渡是有益的.ECMO对于肺动脉高压危象患者的过渡和多数双心室衰竭的短期MCS是简便的举措.近些年来VA-ECMO的应用快速增长,特别是在lABP-SHOCKU试验发表之后.外科心室辅助装置短期外科VAD

16、s可能用于支持左心室,右心室或者二者全部.CentriMag和Abiomed(Impella5.0)VADs提供稳定的短期或中期支持.长期MCS通过提供持久的心室辅助,主要有HeartMateII和III、HeartWareHVAD主要用于心脏移植过渡.由于新一代设备HeartMatein的出现,可以用于目的性治疗.最近进展在技术革新、MCS应用经验以及营养、运动、无菌术、心理支持等综合举措方面都有进展.在左心室接受长期MCS装置支持时,ImpellaRP图2可为患者提供单纯右心室衰竭或双心室衰竭支持的可靠选择.ProtecDuo是新的右室支持装置,它由TandemHeart技术演变而来.它可

17、以为长期左心辅助装置的患者提供右心室支持.这种装置可作为备选或围手术期意外右室衰竭患者中应用.此外,需要时还可提供氧合支心脏超声立即进行心脏超声检查24hx7d是治理心脏术后常发生的血流动力学紊乱的关键.经食道超声对心脏术后机械通气患者的血流动力学紊乱的病因诊断很重要.经食道超声检查TOE可支持左室衰竭、低血容量和心肌缺血的诊断,或鉴别心包填塞、继发于收缩期二尖瓣前叶运动的动态左室流出道梗阻、急性右室衰竭等心脏术后并发症.虽然成像技术改善,经胸壁超声TTE对于心脏术后立即检查的患者往往存在缺乏,常用于已拔除气管导管和胸腔引流管的患者.与TTE同时进行肺超声检查会得到重要的诊断信息,包括识别肺水

18、肿、胸腔积液、肺实变和气胸.最近进展小型化一次性的TOE探针实现了连续监测超过72小时.仅有传统探针一半大小,小型TOE二维和彩色血流成像使得心脏术后血流动力学不稳定患者的血流动力学治理变得简单易行.最常见的举措是45%的血管活性药物使用得到调整和改变了41%的补液治疗策略.mTOE导向的VA-ECMO撤离流程可用于预测撤离VA-ECMO的可能性.心脏术后频繁心脏超声监测是左室功能如顺应性下降和心肌功能障碍的常用手段.三维3DTOE通过数据整合实现了多维重建和更精确的左室容量测定,克服了二维2D检查的一些问题.初步研究证实了在心脏术后患者应用3DTOE测定左室和右室射血分数方面的有效性.最近,

19、应用斑点追踪心脏超声检测心肌受损情况,可以更早地发现心肌收缩功能障碍.术中整体左室长轴缩短率下降是心脏手术患者术后早期功能障碍的独立预测因子,也与因狭窄而行主动脉瓣置换患者的住院时间延长有相关性.整体右室长轴缩短率与左室辅助装置置入术后的右室衰竭相关.这些技术对于帮助心脏术后围手术期血流动力学评估有潜在的重要意义.止血和血液制品输注体外循环后的凝血病已被广泛认知,术后出血很常见.由于凝血病导致的严重出血发生在超过10%的术后患者,与预后不良相关.传统的评估凝血病的方法有超过1小时的延迟,在预测围手术期出血方面有局限性.应用血栓弹力图TEG和改进的血栓弹力图TOTEG进行粘弹性检测,可供直观的数

20、据,可以快速检测凝血因子的生理活性、血小板功能、纤维蛋白原和纤维蛋白激酶活性.低纤维蛋白原血症100mg/dl与出血增加和红细胞输注有关.多数输注标准建议临界点是150mg/dl.替代选项包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原浓缩物.虽然纤维蛋白原浓缩物输注是潜在有益的备选,但并未得到现有证据支持,当前也未得到多数国家批准.多数冠脉旁路手术的患者在术前接受过抗血小板药物.近期一项冠脉旁路手术患者的RCT显示,阿司匹林与出血增加无相关性.阿司匹林通常持续使用到术前,如没有严重出血,需要术后早期开始使用.常用的P2Y12血小板受体抑制剂包括氯叱格雷、普拉格雷、替格瑞洛均增加心脏手术相关出血风险,普拉

21、格雷与围手术期高出血率相关.停用这些药物的时机取决于手术的紧迫性和血栓与出血风险的平衡.择期心脏手术,建议氯叱格雷和替格瑞洛应该术前5天停药,普拉格雷由于药效长应该术前7天停药.对于停止双抗血小板治疗DAPT有高风险的病人,可以换成半衰期短点的可选抗血小板药物如G2b-3a抑制剂,替罗非班.如无显著围手术期出血,DAPT应该在术后尽早恢复使用.最近进展TEG和改进TEG的应用成为心脏手术相关出血和治疗策略治理研究的关键点,这些设备显示可以降低血制品应用,减少因术后出血再次探查时机,降低住院费用,减少非方案重组活化VII因子作为治疗性使用.既往观察性数据曾描述心脏手术患者红细脚口成分输血输注与不

22、良预后相关.红细胞输注的最优限值存在争议,多数数据来源于围手术期贫血和不良预后的关系.三个近期RCT研究比拟了心脏手术中“限制性和开放性的红细胞输注目标.TRACS和TITRe2研究显示二者早期死亡药口并发症发生率无差异,而限制性策略的红细胞使用显著减少.然而,在TITRe2研究的限制性策略组中90天死亡率的次要终点事件有所增加,产生这种迟发死亡率差异的原因不明.TRICS3研究关注了较高危的患者EURO评分之6红细胞输注阈值的重要问题,显示无论全因死亡率的主要终点还是并发症发生率的次要终点,在不同输注目标值间没有差异.近期INFORM和TRANSFUSE试验,都包含了心脏手术患者,未发现库存

23、血和新鲜血输注之间死亡率的差异.浓缩的凝血因子,包括凝血酶原复合物浓缩物的使用越来越多.相对新鲜冰冻血浆,它具有低容量负荷、容易取得和能快速给药、病毒传播风险低的优势,被用于床旁出血治疗.近期观察性研究显示,可以比血浆更能减轻出血和减少红细胞输注.重组活化Vila因子是治疗体外循环术后凝血病有力的高效止血药物,能减少再探查风险和异体输血率.然而,因存在严重的血栓形成并发症,它的使用仍然存在争议,特别是在老年人群更加明显.双抗血小板治疗的患者需要急诊手术有大出血的高风险,因此心脏术中和术后监测血小板功能很重要.依靠一些床旁血小板功能检测设备可以实现,包括Multiplate?(RocheDiag

24、nostics,Rotkreuz,Switzerland).TEG?PlateletMapping?(Haemonetics,Braintree,MA,USA)、Rotem?platelet(TEMInt,Munich,Germany)和VerifyNow?(AccrivaDiagnostics,SanDiego,CA,USA)系统,在评估出血患者的血小板功能时也有潜在益处.最近的系统综述和Meta分析发现,在血液粘弹性检测根底上增加床旁血小板功能检测的输血策略能减少失血和输血需求.然而,当前缺少高质量的数据支持常规应用血小板功能检测来预测心脏手术患者出血风险.虽然去氨加压素(DDAVP)越来

25、越多地用于治疗血小板功能障碍引起的出血,但关于有效性的证据仍然有限.由于缺乏针对血栓预防的大范围研究,近期的系统综述也未发现药物预防有危害,建议没有大出血时早期开始治疗.肾脏问题肾髓质由低氧浓度血液灌注,由于储藏有限,肾脏容易受到损伤.心脏术后患者急性肾损伤发生率超过30%,肾脏损伤的严重程度与死亡率增加相关.与心脏术后急性肾损伤进展相关的独立危险因素包括年龄、高血压、已有慢性肾病史、血液输注、血管活性药物使用、体外循环时间、主动脉交叉阻断、氧供降低和严重的血液稀释.肾脏灌注下降和肾脏氧供氧需不平衡可导致严重的肾损伤.肾脏氧供在体外循环和术后阶段变化.即使体外循环阶段短时间的氧供缺乏也与急性肾

26、损伤的发生密切相关,研究显示只要肾脏灌注充分,体外循环期间平均动脉压不影响急性肾损伤的发生.对于失代偿心衰患者,静脉充血较心输出量更为重要,是急性肾损伤的重要因素.悬近进展当前AKI诊断的指南建议使用KDIGO标准.血肌酎增加在AKI时出现较晚,有鉴别意义的新的标志物如嗜中性类细胞相关脂质蛋白和白细胞介素-18可能将来有助于早期发现和诊断AKI,从而可能提升早期治疗时机.仅有少数预防和治疗AKI的策略已证实可以改善预后,包括目标导向的体外循环灌注以保持肾脏足够的氧供,密切监测静脉容量和血流动力学治理.使用药物保护肾功能的效果目前尚不明确.预防AKI的策略应包括高危患者的识别、调整危险因素的治疗

27、和AKI的早期诊断.近期1479例患者的Meta分析认为早期手术12-48h开始肾脏替代治疗比晚期能降低术后28天死亡率.神经功能治理术后缺血性卒中主要是血栓栓子发生率在冠脉成形术到达4%,在瓣膜置换术中可能增加到10%,二者联合手术特别是有房颤史还会进一步增加.谣妄常是活动抑制型发生在25%-50%的心脏术后患者,与认知功能下降和死亡率增加相关.尽可能减少神经并发症的后遗症或风险应重点考虑,治疗聚焦在心脏收缩功能、心脏节律、灌注和氧合、液体平衡、酸碱和电解质状态,以避免术后低灌注.虽然可能是假象,临床证据将动脉压降低?口缺血性卒中联系到一起,由于分水岭型卒中较为多见.房颤是术后卒中的重要原因

28、.然而,没有对照试验专门针对新发术后房颤应用抗凝药物治疗进行观察.高热是术后认知功能障碍的危险因素应当预防发生,包括在ICU进行的体外循环后主动复温阶段.高血糖也与不良神经预后有关,在ICU应采取举措保持血糖正常.最近进展应用近红外光谱NIRS对大脑血氧测定可能对减少心脏术后中枢并发症有帮助,特别是手术涉及到主动脉弓时.至今为止研究存在相矛盾的结果,尽管缺氧事件与中枢神经并发症有相关性,目前还没有足够证据支持应用近红外光谱测定的策略能带来临床获益.有些研究利用NIRS监测脑血管的自动调节,将大脑前额部组织氧饱和度作为替代大脑血流及相应动脉压力变化的指标.自动调节的低限值超过被认为的“平安平均动

29、脉压,特别是有颅内外血管狭窄或慢性高血压等这些提示存在脑灌注缺乏高风险的患者.脑血管自动调节水平可能因患者自身或处于围手术期而有较大变化,因此要强调适宜平均动脉压很有必要.平均动脉压低于自动调节低限的程度和累计时间不仅与死亡率有关,还与术后神经系统事件和肾脏事件有关系,高于自动调节高限可能与澹妄有关.药物预防或治疗术后认知功能障碍和谑妄有效的有力证据较少.右美托咪定的应用引起了很大关注,也得到在普通ICU病人中研究结果的支持.未来研究心脏手术患者重症治疗治理的很多方面需要进一步的临床研究表2.当前支持术后何种机械通气模式的证据较少.术后肺功能障碍是多因素造成的,和术中事件有密切联系.两项针对术

30、中机械通气、肺复张和坚持肺保护通气策略大型RCT研究正在进行中NCT03098524andNCT03255356.太2需瞿临床进步研究的问题机械通气肺保护性通气策略例如潮气量5mPEEPlOmniHg,驱动JiyiScmHQ应该作为标回方法应用于术后吗?什么是拔管后最正确的支持？是否应该预防性使川岛流信编导管吸收来减少再插滑率？与与流量鼻导管吸气相比,如何看待无创通气视术后呼吸宸何治疗中的物色?血流动力学什么标准可以用来进行有创或无创心据量监测的病人选用如何优化心脏术后血管活性药物使用来维持心输出盘？液体滴定治疗的目标点是什么?心脏术后忠者最正确的输液类型组介是什么?机械循环支持什么装置是心肺

31、术后心源性休克支特的收佳选择I.ABRECMOJinpella,还是共他LVADO?临时代军支持装置进行有心衰治疗的地位和效果如何？超胪心动图力或尽可能超用检仃是否行助r普估心甯表现.并指导也流动力学支持和r预？与传统的向断经胸壁做管道超声相比,小世化的经食道超声探针持续监测是怨仃更多优势？止血床旁凝血试验能代替标准的实验宠检着吗？什么标准q作为确定红细胞输注的触发点？如何看待凝血wr浓缩物住治疗术后出血的融色？急性肾损伤什么策略该用于早期发现和治疗急性肾就伤?神经非些抻经览测应该川r的防神经系统不也预后？结论在心脏手术前提下,需要更加精确定义肺部并发症.呼吸末正压的效果、多种有潜在肺保护作用的通气模式包括驱动压、呼吸频率和流量,也包含呼吸力学测定通气应力、应变等,都需要进一步研究