手术签字委托书教学提纲

1、手术签字委托书篇一：手术签字委托书签字授权委托书XXX医院XX科：本人XXX身份证号：XXXX系贵院XXX科XXX患者XX的XX.本人因XXX,XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续,现授权委托本人的XXX身份证号：XXXX在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续,包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX入院至由院.其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之表达,本人将承当全部责任,决无异议.委托人签字：受托人签字：XX年XX月XX日篇二：手术签字委托书清华大学玉泉医院住院号：神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382签字

2、委托书委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍,现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗,有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续,由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理.签字：委托人：受委托人：日期：XX-12-5篇三：患者授权委托书患者授权委托书委托人患者本人：姓名性别年龄床号住院号住址身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址身份证号本人于年月日入住医院.为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行,同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利,我郑重委托作为我的代理人,授权其：1 .代为了解本人病情；2 .代为行使住院期间的知情同意权,并履行相

3、应的签字手续,其中包括以下情形:对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别,为诊治疾病而超生报销范围使用特定药物或采取特定医疗举措时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；本人暂时无知情同意水平但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：手印年月曰受委托人签名：手印年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性另I：年龄:尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权,医师对您住院的相关事项进行正式的沟通.诊断：病情：一般；急；危重；抢救.治疗方案：特殊治疗：化疗；介

4、入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合.患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书科室：床号：住院号:1.诊断孕妇姓名：年龄：病情诊断及拟实施的医疗方案2,拟实施的医疗方案名称:1自然分娩2会阴切开助产3产钳助产4臀位助产5其他：3 .麻醉方式：会阴阻滞麻醉4 .拟实施医疗方案及其风险和考前须知：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后,如无意外情况分娩过程会顺利,母子平安.但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高,孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间由现变化,可能会发生意外情况.分娩过程是一个复杂、动态的变化过程,经常会由现正常与异常情况的相互转化、交叉.根

5、据产妇产程进展情况,医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式.分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1医疗意外待产过程中,尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施,但仍然有极个别产妇会忽然生现不明诱因胎动消失、胎心变化,继而胎儿死亡；根据情况需要,根据产科操作常规,实施各种治疗及使用引产药物后,极个别产妇会由现药物中毒、过敏或高敏反响,抢救无效会危及母、婴生命,甚至导致死亡；各种因素引起宫缩过强,可发生胎儿宫内缺氧,导致新生儿窒息,新生儿吸入性肺炎,新生儿颅内由血,甚至新生儿死亡；产后有可能发生产后大生血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；分娩是一个复杂

6、的、相对时间较长的变化过程,在此过程中有可能由现意外导致难产；其他情况：2阴道分娩并发症软产道血肿、会阴切口感染,生殖道痿等；新生儿窒息、颅内由血、头皮血肿；臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；臀位助产发生脐带脱垂、后由头困难,新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率,相对于胎儿头位者要高；其他情况：二、医师声明1 .根据患者的病情,患者需要进行上述诊断、治疗举措.该举措是一种有效诊断、治疗手段,一般来说是平安的,但由于该举措具有创伤性和风险性,因此医师不能向患者保证治疗举措的效果.一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维

7、护患者利益由发积极采取应对举措.2 .我已经尽量以患者所能了解之方式,解释该举措的相关信息,特别是以下事项(1)实施该举措的原因、风险、目的；(2)并发症及可能处理方式；(3)不实施该举措可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；(4)如另有关于此举措的相关说明资料,我已经交付患者3 .我已经给予患者充足时间,询问以下有关拟实施医疗举措的问题,并给予答复(如无请填写“无)：(1) 医师签名：日期：时间：三、患方声明1 .医师已向我解释,并且我已经了解实施该医疗举措的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息.2 .医师已向我解释,并且我已经了解选择其他医疗举措之风险.3 .医师已向我解释,并且我已经了解

8、该医疗举措的风险和不实施该医疗举措的风险.4 .针对我的情况,我能够向医师提由问题和迷惑,并已获得说明.5.我了解该医疗举措可能是目前最适当的选择,但是其仍然存在风险且无法保证一定能够到达预期目的.6 .我已经向医师如实了解了病史,尤其是与本医疗举措有关的病史.7.紧急情况处置授权.本人明白除了医生告知的危险以外,医疗方案实施中有可能由现其他危险或者预想不到的情况,在此我也授权医师,在遇到预料之外的紧急、危险情况时,从考虑本人利益角度由发,根据医学常规予以处置.基于上述声明,我填志愿或不同意对我实施该项医疗举措.立志愿书人签名：与患者关系：患者之住址联系：见证人签名：年年日日时分时分时间：月：

9、时间：月篇四：患者授权委托书患者授权委托书委托人患者姓名性别年龄床号身份证号电话号住址受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号委托人声明与授权：1、委托人已明白知道对根据规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等,应当由患者本人签署同意书.2、委托人现根据自身情况,自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人,受委托权限包括但不限于以下内容：1了解本人病情,对本人检查治疗方案做由选择；2病情由现变化需要抢救时；3使用自费药物或使用贵重药物时；4使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；5需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；6需

10、要输注血液及血液制品时；7需要手术治疗,制定、决定手术方案时；8抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；9需要接受同体或同种异体器官移植时；10需要植入人工器官、其他医用生物材料时；11手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果,由本人承当,并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任.委托人患者签名：指印日期：受委托人签名：指印日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历乜2胃食管返流朱生梁人感染H7N9禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉埋线技术谢长才落枕病的中医诊疗方案牵引技术呼吸科治疗的临床经验从胆论治儿童紧张状态皮

11、肤针疗法中医治疗高血压解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会辛凉清洁法在温热病治疗中的应用中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论头皮技术肺痿病的“分消走泻法在湿热病治疗中的应用温针灸技术精浊病慢性前列腺炎的中西医诊治熟悉复发性流产的中医诊疗策略三焦四通理论根本框架消渴病痹症3陈水金谢兴文姚恩祥徐荣谦李桂平陆峰张学文刘景源陈宝田安效先徐振华刘景源关玲陈磊傅萍姜良铎朱志章活血通络法的临证应用张琪骨关节病的刮疹技术杨全生通风病的临床经验介绍朱婉华病毒性心肌炎的临床诊治风温肺热病的疗效评价辩证施治与处方法那么穴位推拿疗法4潘晓辉徐慧梅王鹏段富津范志勇篇五：关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通

12、知关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知各手术科室：医务处在手术平安检查中发现,在手术实际操作中,麻醉师签署麻醉知情同意书,由于病人已进入手术间或者病人过于紧张,往往签署麻醉知情同意书的并非病人自己；在手术过程中由现涉及病人病情需要作由决定,多数情况病人已无法自行决定.鉴于以上两种情况,医务处要求手术医师在病人术前准备工作中常规签署住院委托书,所有病人本身不能或不便签署的文件都由被委托人签署.希望手术科室能遵照执行,弥补工作漏洞,躲避知情同意方面的医疗风险.请各手术科室理解并执行.医务处2#年#月篇六：患者授权委托书新汶矿业集团中央医院患者授权委托书患者姓名性别年龄科别病案号本人于年月日

13、因病入医院,依据有关法律规定,我委托作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择决定权.我委托此人的理由为.委托人患者本人：性别年龄有效证件号：住址：受托人：性别年龄联系：有效证件号：住址：与患者关系：口配偶口子女父母其他近亲属口同事口朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗举措、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形：对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时;口病情由现变化需要抢救时；口抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；口使用贵重药物、耗材或进行价

14、格高的特殊检查时；口属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险,新型农村合作医疗等不同险种的患者,为诊治疾病超生规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗举措时；口需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；口需要植入人工器官、其他医用生物材料时；口患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗举措时.口手术治疗和诊治中遇到的其它情况：患者签字：签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者授权我代理他她本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权,包括代为了解患者病情、医疗举措、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续.受托人签字：身份证号：签字时间：年月

15、日时分签字地点：注：建议采用一式两份,一份交由患方保存,另一份归病历中保存.篇七：患者授权委托书患者授权委托书委托人患者姓名性别年龄床号身份证号电话号住址受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号委托人声明与授权：1、委托人已明白知道对根据规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等,应当由患者本人签署同意书.2、委托人现根据自身情况,自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人,受委托权限包括但不限于以下内容：1了解本人病情,对本人检查治疗方案做由选择；2病情由现变化需要抢救时；3使用自费药物或使用贵重药物时；4使用高价值消耗医用

16、材料和贵重医疗仪器时；5需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；6需要输注血液及血液制品时；7需要手术治疗,制定、决定手术方案时；8抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；9需要接受同体或同种异体器官移植时；10需要植入人工器官、其他医用生物材料时；11手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果,由本人承当,并豁免医务人员和医疗机构对1此的任何责任.委托人患者签名：指印日期：受委托人签名：指印日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历乜2篇八：医疗授权委托书患者授权委托书委托人患者本人：姓名性别年龄床号住院号住址

17、身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址身份证号本人于年月日入住医院.为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行,同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利,我郑重委托作为我的代理人,授权其：1 .代为了解本人病情；2 .代为行使住院期间的知情同意权,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别,为诊治疾病而超生报销范围使用特定药物或采取特定医疗举措时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；本人暂时无知情同意水平但因病情危急需要紧

18、急治疗时委托人签名：手印年月日受委托人签名：手印年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权,医师对您住院的相关事项进行正式的沟通.诊断：病情：一般；急；危重；抢救.治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合.患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案1.诊断1自然分娩2会阴切开助产3产钳助产4臀位助产5其他：3 .麻醉方式：会阴阻滞麻醉4,拟实施医疗方案及其风险和考前须知：分娩期间包括分娩

19、前、分娩时、分娩后,如无意外情况分娩过程会顺利,母子平安.但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高,孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间由现变化,可能会发生意外情况.分娩过程是一个复杂、动态的变化过程,经常会由现正常与异常情况的相互转化、交叉.根据产妇产程进展情况,医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式.分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1医疗意外待产过程中,尽管医护人员采取了常规监护胎儿的举措,但仍然有极个别产妇会忽然由现不明诱因胎动消失、胎心变化,继而胎儿死亡；根据情况需要,根据产科操作常规,实施各种治疗及使用引产药物后,极个别产妇会由现药物中毒、过敏或

20、高敏反响,抢救无效会危及母、婴生命,甚至导致死亡；各种因素引起宫缩过强,可发生胎儿宫内缺氧,导致新生儿窒息,新生儿吸入性肺炎,新生儿颅内由血,甚至新生儿死亡；产后有可能发生产后大生血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程,在此过程中有可能由现意外导致难产；其他情况：(2)阴道分娩并发症软产道血肿、会阴切口感染,生殖道痿等；新生儿窒息、颅内由血、头皮血肿；臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；臀位助产发生脐带脱垂、后由头困难,新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率,相对于胎儿

21、头位者要高；其他情况：二、医师声明1 .根据患者的病情,患者需要进行上述诊断、治疗举措.该举措是一种有效诊断、治疗手段,一般来说是平安的,但由于该举措具有创伤性和风险性,因此医师不能向患者保证治疗举措的效果.一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益由发积极采取应对举措.2 .我已经尽量以患者所能了解之方式,解释该举措的相(2)并发症关信息,特别是以下事项(1)实施该举措的原因、风险、目的;及可能处理方式;(3)不实施该举措可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；(4)如另有关于此举措的相关说明资料,我已经交付患者3 .我已经给予患者充足时间,询问以下有关拟实施医疗举措的问题,并给予答

22、复(如无请填写“无):(1) 医师签名：日期：时间：三、患方声明1 .医师已向我解释,并且我已经了解实施该医疗举措的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息.2 .医师已向我解释,并且我已经了解选择其他医疗举措之风险.3 .医师已向我解释,并且我已经了解该医疗举措的风险和不实施该医疗举措的风险.4 .针对我的情况,我能够向医师提由问题和迷惑,并已获得说明.5.我了解该医疗举措可能是目前最适当的选择,但是其仍然存在风险且无法保证一定能够到达预期目的.6 .我已经向医师如实了解了病史,尤其是与本医疗举措有关的病史.7.紧急情况处置授权.本人明白除了医生告知的危险以外,医疗方案实施中有可能由现其他危险或

23、者预想不到的情况,在此我也授权医师,在遇到预料之外的紧急、危险情况时,从考虑本人利益角度由发,根据医学常规予以处置.基于上述声明,我填志愿或不同意对我实施该项医疗举措.立志愿书人签名：与患者关系：患者之住址联系：见证人签名：年年日日时分时分时间：月：时间：月篇二：医疗机构授权委托书内蒙古医药专修学院附属医院医疗机构授权委托书兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务.特此委托.委托人：许志忠内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人二0一四年一月一日篇三：004医疗事宜授权委托书xxx中央医院医疗事宜授权委托书本人于年月日因病入住xxx中央医院,为了保证医院对我实施的诊疗活动能

24、够顺利进行,同时为了我在本次住院期间的知情同意权利,我郑重委托其中之一作为我的代理人,授其权：一代为了解本人病情；二代为行使住院期间的知情同意和选择权,并履行相应的签字手续.其中包括以下内容：1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；3、为诊治疾病而超由社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗举措时；4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；5、本人暂时无知情同意水平,但病情危急需要紧急治疗时.6、其他医疗活动患者签字：手印被委托人签字关系：被委托人身份证号：委托时期：年月日时篇四：医方授权委托书医方授权委托书大连市医疗纠纷人民调解委员会

25、：您委受理调解的与医疗纠纷一事,依照有关法律规定,委托如下人作为我方调解代理人.代理人姓名,性别,电话,工作单位住址代理人姓名,性别,工作单位住址委托权限如下：代为申请调解,代为成认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解协议书和其他调解文书、代付调解款项.委托单位：盖章年月日使用说明：1、用a4纸打印?授权委托书?；2、医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；3、医患双方当事人应当确定委托权限；4、患方当事人为1人以上的,应当在授权委托书上共同签名并按手印；医方当事人应当加盖法定代表人印章和法人印章.5、填写委托时间篇五：医疗器械许可授权委托书授权委托书上海市食品药品监督治理局xx分局：现委托以下人员作为我方单位名称行政许可申请一事的代理人,代理我单位办理许可事项：姓名：性别：