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文档简介

1、编号:分类：*市*TheHospitalof*健康体检中心Physicalexaminationcenter健康体检表HealthCheckupList单位：姓名：电话:体检者基本情况姓名性别年龄民族籍贯职业职务婚姻状况地址宅电E-mail手机联系人电话生活习惯吸烟史：无偶尔有（支/日*年）已戒年饮酒史：无偶尔有（支/日*年）已戒年喜食：咸淡甜酸辣荤素健身运动：散步慢跑气功游泳太极拳迪斯科广播甘其他爱好1球类既往史何时曾患何种急慢性疾病及用药情况*t§13=r配偶及子女健康情况手术史何年施行何手术：过敏史药物：食物：其他：家庭史高血压：糖尿病：月中瘤：其他说明注：本表格由体检者本人根

2、据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析内科检查心脏听诊心率：次/分神经系统血压：mmHg腹部触诊结论：医师签字：外科检查身高cm体重发育营养体重指数（BMI）皮肤大干淋巴结结论：医师签字：五官科检查听力左：耳疾左：右：右：咽喉鼻腔嗅觉口腔结论：医师签字：眼科检查视力左：右：色觉眼底左：右：裂隙灯左：右：结论：医师签字：妇科检查与病理外阴：正常白斑阴道正常膨出前壁子宫：正常肿瘤后壁附件：正常包左宫颈正常糜烂：n°m°块右肥大纳氏囊肿息肉宫颈涂片：TCT宫颈病理涂片编号：结论：医师签字：经颅多普勒检查（TCD）结果（详见报告单：）医师签字：B超检查肝脏胆囊脾脏肾脏腺脏

3、前列腺（男）子宫（女）附件（女）异常脏器描述：结论：医师签字：心脏彩色超声检查（详见报告单）：医师签字：骨超声检查骨强度综合评价：结论：矢师签字：X线检查胸部X线透视检查胸部X线拍片检查（正位）：（见报告）颈椎X光拍片检查：（见报告）腰椎X光拍片检查：（见报告）医师签字：红外乳腺检查：见报告乳腺高频铝靶拍片检查：见报告医师签字：肺功肺活肺活量量（VC）:最大呼气中期流速（MMEF）:流速体积曲线：1秒用力呼气容积/肺活量（FEV1%T）:能检查结论（详见报告单）医师签名三：十二导心电图检查结论（详见心电图检查记录报告单）医师签字：实验室检查生化A套生化B套生化C套生化D套生化全项血型血糖血脂肾功肝功1肝功2尿酸甲肝抗体乙肝三系统丙肝抗体TSGFAFPCEA血常规尿常规类风湿因子抗“O”特殊体检项目（注：请在所选项目下打，一下项目自选费用另计）CT、MRI、胃镜、支气管镜、纤维结肠镜、膀胱镜、抗HTV、免疫系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）体检结论:防治简易:主检

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