大脑半球胶质瘤术后放疗临床路径版修改

1、大脑半球胶质瘤术后放疗临床路径（2011年版）一、大脑半球胶质瘤术后放疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为大脑半球胶质瘤（）行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术后(ICD-9-CM-3:01.52-01.59)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南.肿瘤学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范.放射肿瘤学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、肿瘤放射治疗学【M】.第4版（殷蔚伯，谷铣之主编，湖北科学技术出版社）、美国NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践指南（ 2010，英文版）、其他可以获得的最新循证医学证据、临床研究结果和自身经验。1.临床表现：依术前病变所在部位及性质不同而

2、表现各异；肿瘤体积增大或周围水肿引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；肿瘤位于大脑半球，位于功能区或其附近，可早期出现神经系统定位体征：（1）精神症状、（2）癫痫发作、（3）锥体束损伤、（4）感觉异常、（5）失语和视野改变，以上临床表现经术后有改善。2.了解手术情况，根据术中所见明确肿瘤部位、大小、血运情况、肿瘤切除范围，肿瘤残留部位与邻近重要组织结构的关系等。3.据术后病理结果及手术前后影像检查资料，结合临床手术确定肿瘤分期及病理分级。2.辅助检查：主要依据术后CT、MRI，了解手术切除范围为进一步术前评估，根据患者病情可行磁共振波谱（MRS）、功能磁共振（fMRI）、正电子发射计

3、算机断层显像（PET）、弥散张量成像（DTI）、弥散成像（DWI）、脑磁图（MEG）、脑电图、电生理等检查。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南.肿瘤学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范.放射肿瘤学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、肿瘤放射治疗学【M】.第4版（殷蔚伯，谷铣之主编，湖北科学技术出版社）、美国NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践指南（ 2010，英文版）、其他可以获得的最新循证医学证据、临床研究结果和自身经验。1根据现有的临床资料确定治疗方案：包括放疗时机，治疗目的（根治性放疗或姑息性放疗），选择适当的治疗方式（单独外照射或化疗、外照射+FSRT/S

4、RS,和TMZ同步等）。放疗包括常规分割放射治疗、非常规分割放疗、精确适形放疗、间质放疗、立体定向放射治疗等。2.适应征：（1）手术未能彻底切除的肿瘤。（2）手术切除但恶性程度较高者（WHO分类及以上者），均应行放射治疗；低级别胶质瘤（WHO分类及以下者），若患者年龄40岁和/或存在1p/19q杂合性缺失者，建议行放疗。（3）瘤位置深在或位于重要功能区域不适宜手术切除者。（4）单纯活检术后。（5）不适合手术切除而放疗效果较佳者，如髓母细胞瘤。（6）胶质瘤术后复发不宜再手术者。3.禁忌症：（1）接受足量照射后短期内复发者。（2）伴有严重颅内压增高，且未采取减压措施者。（3）低级别胶质瘤（WHO分

5、类及以下者），若年龄40岁，且不存在1p/19q杂合性缺失，不建议积极放疗。（4）严重心、肝、肾功能不全；一般情况差、恶液质；术后合并严重并发症，如感染、出血、脑神经或脑功能损伤等。（四）标准住院日为6周。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合（ICD10 :）大脑半球胶质瘤疾病编码。经外科手术后病情恢复符合术后放疗适应症者。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）放疗前准备3天。1、积极改善患者的一般状况：纠正贫血，控制血糖，平衡电解质，对增强放疗效果减轻反应有帮助。评估术后皮下积液、硬膜下（外）积液、颅内血肿对放疗的

6、影响。重视调整患者精神状态，消除对疾病和治疗的恐惧与压力。加强心理辅导，增强患者自信心是放疗前不可缺少的准备工作之一。2.完善放疗前必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、生化功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸片、腹部B超（检查肝、脾胰、肾、肾上腺、腹膜后）。（4）颅脑或手术后病变部位CT、MRI。术后MR或CT是必须的，手术前、后肿瘤的位置会发生移位，对照术前、后MR/CT等影像学资料完善术后评估，来确定临床治疗靶区（CTV）。（七）放疗模拟定位、治疗计划确定第3-6天。1、模拟定位：患者仰卧位（必要时俯卧位），头面罩

7、固定，三维激光摆位，采用X线模拟或CT模拟定位，传输图像至TPS计划系统。对照术前、后MR/CT等影像学资料显示的病灶情况及临床检查结果情况，来确定临床治疗靶区（CTV）。2、放射治疗靶区：（1）低级别胶质瘤：肿瘤范围确定(GTV)：参考术前术后MRI影像， T2加权相显示的高信号区为大体肿瘤范围。亚临床灶范围确定(CTV)：一般原则为：病理分化为I级者，CTV 在GTV 外放1.0cm。病理分化为II级者，CTV 在GTV 外放1.5cm。（2）恶性胶质瘤：肿瘤范围确定(GTV)：参考术前术后MRI影像， T1增强加权相显示的高信号区为大体肿瘤范围， Flair 相对确认术后肿瘤残存有帮助。

8、临床靶区范围确定(CTV)一般原则：CTV1 在GTV 外放1.5-2.0cm。CTV2 在GTV 外放2.5-3.0cm。3.放射源选择：6MV-X线或10MV-X线。4. 放射治疗技术：等中心照射技术。推荐使用三维适形或调强技术：1）、常规分割技术， 1.8-2.0Gy/次，5次/周。2）、小野立体定向（分次/单次）照射：FSRT/SRS 。其在胶质瘤治疗中的作用争议较大,效果不确定。主要应用于以下2个方面：胶质瘤普通外照射后的局部补量；复发胶质瘤的治疗。5、剂量：（1）低级别胶质瘤：推荐剂量为50-54Gy。（2）恶性胶质瘤：推荐剂量为：GTV为60-64Gy,CTV1为60Gy,CTV

9、2为54Gy。（八）放射治疗标准时间。1.常规放射治疗：通常6周。.三维适形放射治疗调强放射治疗技术：通常周。（九）放疗期间选择用药及检查。处理放射治疗不良反应用药。应用放射治疗增敏药、正常组织保护剂。 3同步放化疗应用化疗药，建议在病理（“分子病理”）检查结果的指导下进行个体化化疗，推荐一线用药：嘧啶亚硝脲（ACNU）；二线用药：替莫唑胺（TMZ）；三线用药：铂类药物。4. 放疗期间及时观察病情变化和放疗反应，每周复查血常规、生化等。放疗中及疗后肿瘤标志物检测，头颅CT或MRI扫描评估放疗改变。根据术前情况酌情复查视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。5.其它：可选择的治疗包括基因治

10、疗、免疫治疗、靶向治疗等。（十）出院标准。1.患者完成放疗计划，病情稳定，体温正常，生命体征平稳。2.没有需要住院处理的放疗并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.放疗中或疗后有手术部位或其他部位颅内出血、脑疝需（其他科室）相关处理，有合并感染、放射性脑水肿等并发症，严重者需要脱水、利尿、激素消肿支持治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.放疗后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。3.放疗后续行巩固化疗，靶向治疗导致住院时间延长、费用增加。4影响放射治疗路径执行的其他情况。二、大脑半球胶质瘤术后放疗临床路径表单适用对象：第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-）行幕上开颅大脑半

11、球胶质瘤切除术后（）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：48天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 病史采集，体格检查 完成病历书写 完善检查 预约影像学检查 视情况预约脑电图、视力视野，皮层/脑干诱发电位等检查 向患者家属交代术后放疗可能达到的效果及放疗风险 汇总辅助检查结果 上级医师查房，对患者病情及术后检查、放疗前准备情况进行评估 完善放疗前准备 病情特殊或疑难病例实行科室讨论 嘱患者在床上坐起锻炼 放疗计划制定者查房 根据放疗前检查结果，进行放疗前讨论， 明确病理诊断，肿瘤分期，决定放疗方式，制定治疗方案

12、，评价检查结果 向患者和/或家属交代病情，放疗前访谈和健康教育，并签署特殊治疗知情同意书等重点医嘱长期医嘱： 放疗护理常规 二级护理 普食临时医嘱： 血常规、血型，尿常规，大便常规 凝血功能、生化全套、肿瘤标志物 感染性疾病筛查 胸片，心电图、头颅MRI或CT 必要时查心、肺功能长期医嘱： 放疗护理常规 二级护理 普食 脱水用药 激素（必要时） 抗菌药物（必要时）临时医嘱： 抗菌药物皮试（必要时） 根据放疗情况备毛巾 换药长期医嘱： 放疗护理常规 二级护理 普食 辅助抗癌药物（口服或静滴） 脱水用药 激素（必要时）临时医嘱： 备皮、理发（必要时） 放疗模拟定位前准备 通知家属主要护理工作 观察

13、患者一般状况 观察神经系统状况 入院护理评估及入院宣教 观察神志、瞳孔及生命体征手术切口敷料情况 完成首次护理记录 遵医嘱完成化验检查、辅助检查预约。 观察患者一般状况 观察神经系统状况 手术切口敷料情况 心理护理及基础护理 用药反应 化验检查、辅助检查完成情况 观察患者一般状况 观察神经系统状况 放疗前宣教 完成放疗前准备 遵医嘱给药并观察药物反应 心理护理及基础护理 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（模拟定位预约扫描）住院第5天（定位扫描及靶区勾画）住院第6天（治疗计划设计与验证）主要诊疗工

14、作 放疗定位前核对患者信息无误，签订放疗协议书 确定患者治疗体位的选择与固定技术 制作或准备体位固定附件 预约或完成常规模拟定位或CT模拟定位扫描，由医师、物理师、技师共同完成。 观察记录患者病情变化、生命体征 观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征 进行CT模拟定位扫描，图像传输至TPS系统 治疗靶区勾画与确认。 嘱患者离床活动 完成病程记录 观察记录患者病情、生命体征 观察用药情况，及疗程。 放疗主治（或以上）负责靶区确认。 物理师按讨论确定的治疗方案进行计划的设计和给出验证报告 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 放疗护理常规 二级护理 饮食 辅助抗癌药物 脱水治疗临时医嘱： 预防抗癫

15、痫治疗 造影剂 头颅CT定位长期医嘱： 放疗护理常规 二级护理 饮食 辅助抗癌药物 脱水治疗临时医嘱： 面模设计 体架设计与制作长期医嘱： 放疗护理常规 二级护理 饮食 辅助抗癌药物 脱水治疗临时医嘱： 复查血常规 计算机特定治疗计划系统主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 进行心理护理及基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 遵医嘱给药并观察用药后反应 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神

16、经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 遵医嘱给药并观察用药后反应 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天（放疗第周）住院第天（放疗第周）住院第天（放疗第周）住院第天（放疗第周）主要诊疗工作 观察患者四肢活动、语言情况及其他神经系统体征 跟踪患者计划的执行情况 发现计划偏离及时查明原因并修正计划 治疗位置验证 复查血常规 记录病程 跟踪患者计划的执行情况 观察放疗反应，对症处理 复查血常规、肝肾功能 记录放疗后症状和体征变化，完成病程记录 跟踪患者计划的执

17、行情况 观察放疗反应，对症处理 记录放疗后症状和体征变化，完成病程记录 复查血常规 跟踪患者计划的执行情况 观察放疗反应，对症处理 放疗小结 神经系统查体 记录放疗后症状和体征变化，完成病程记录 复查血常规、肝肾功能重点医嘱长期医嘱： 放疗护理常规 二级护理 普食 放疗保护剂或增敏剂临时医嘱： 复查血常规长期医嘱： 放疗护理常规 二级护理 普食 放疗保护剂或增敏剂临时医嘱： 复查血常规、生化长期医嘱： 放疗护理常规 二级护理 普食 放疗保护剂或增敏剂临时医嘱： 复查血常规长期医嘱： 放疗护理常规 二级护理 普食临时医嘱： 复查血常规、生化主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记

18、录患者神志、瞳孔、生命体征 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防放疗并发症护理 进行心理护理及基础护理协助患者功能锻炼 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防放疗并发症护理 进行心理护理及基础护理 协助患者功能锻炼 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 遵医嘱给药并观察用药后反应 预防放疗并发症护理 遵医嘱完成化验检查 进行心理护理及基础护理 协助患者功能锻炼 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防放疗并发症护理 进行心理护理及基础护理 协助患者功能锻炼 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第天（放疗第周）住院第4248天（放疗第周）住院第49天（放疗第周）住院第50天（放疗第7周）主要诊疗工作 跟踪患者计划的执行情况 进行计划修改或重新定位（必要时） 记录放疗后症状和体征变化，完成病程记录 观察放疗反应及处理 复查血常规 跟踪患者计划的执行情况 停用脱水药物 记录放