肩难产的诊治防

1、    肩难产的诊、治、防        肩难产虽不多见，但常引起母婴并发症，而且多猝然发生，使接产者措手不及，往往因阅历不足，操作不当而致严峻后果，如新生儿臂丛损伤、肱骨骨折、锁骨骨折等，新生儿重度窒息率14.3，围产儿死亡率22.9。母亲可发生软组织损伤、产后出血、感染等。近年，随着产前检查等措施的改进，剖宫产率的增加及废除高、中位产钳等导致围产儿死亡的因素削减，肩难产的发生率并由此导致的医疗纠纷逐渐增加，因此，对肩难产有重新生疏的必要。 1肩难产的定义及发生率肩难产的传

2、统定义是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产。近年，国外学者认为，接受不同定义其发病率不同，一般在0.15%1.7%之间。Spong等观察250例孕妇其次产程胎头至胎体娩出平均间隔时间：头至前肩为14.8±1.0s，前肩至后肩3.9±0.6s，后肩至身体娩出5.4±0.8s。从头至身体娩出总时间为24.2±1.3s。他还将250例正常分娩孕妇分为3组：手法组27例，即通过产科手法协助胎儿娩出，其中6例头至身体娩出时间延长；分娩延长组29例，即胎头至身体娩出时间超过正常组平均参数加2个标准差(60s)；余为正常组

3、。由此，他认为肩难产的定义是：凡是胎头至胎身娩出时间60s或需用传统产科手法操作协助娩肩者。依据这肯定义肩难产发生率较前报道者高。Smith等报道，肩难产发生率为0.15%1.35%，他定义为：胎头娩出后，任何困难的牵引胎肩以及分娩时除需向下牵引胎头和会阴切开外，尚需加手法娩出胎肩。Leslie等则认为：胎头娩出后可能或不行能伴有胎体的立即娩出，胎头在外旋转之前有24min的暂停，当下一次宫缩时，肩才通过骨盆。如果没有并发症消失，如脐带脱垂或胎盘早剥，这种暂停是没有风险的，而且子宫收缩有助于排出胎儿气管粘液及胎粪样羊水，即使有“甲鱼征”(双肩嵌顿，胎头回缩的现象)也无需干涉，大部分病例可自然分

4、娩。只有在下一次宫缩时，胎肩仍滞留，才能作出肩难产的诊断。这是比较符合实际的。2肩难产的猜测肩难产能否猜测?部分作者认为，通过分析孕妇的风险因素可以作出猜测。孕前风险因素有：(1)母亲本身诞生时体重重；(2)前次肩难产或分娩巨大儿；(3)糖尿病；(4)肥胖；(5)多胎妊娠；(6)前次妊娠糖尿病；(7)孕妇年龄较大等。分娩前风险因素有：(1)妊娠诱发糖耐量异常；(2)B超估量巨大儿。Ellist提出，超声波指数(胸径减去双顶径)1.4可猜测为巨大儿。Jazayey的商量表明，胎儿腹围(AC)35cm可猜测93%的巨大儿，其中90%发生肩难产；(3)肥胖；(4)过期妊娠；(5)扁平骨盆。?产时风险

5、因素有：?(1)其次产程延长；?(2)头盆不称；?(3)巨大儿。新加坡学者Yeo等分析了头位阴道分娩12229例，其中77例发生肩难产，胎儿诞生体重与肩难产发生直接相关，其他危险因素，如妊娠合并糖尿病，社会地位低，母亲体重重于70kg，产次多于4次及催产素引产均可猜测肩难产。而Lewis认为，仅巨大儿是猜测肩难产的重要因素，其他因素无猜测价值。部分作者认为，即使存在上述风险因素，也有部分肩难产不能猜测。如巨大儿是肩难产的风险因素之一，但仅依据临床检查、超声参数诊断巨大儿是不行靠的，胎儿体重越重，其误差越大。另外，约90%巨大儿能经阴道分娩，不发生肩难产，而且50%90%肩难产可发生在正常胎儿。

6、分娩中产程异常只能作为能否阴道分娩推断的依据，而不能用作猜测肩难产。Klaij等用B超测量肱骨棘突间径作为肩的宽度猜测足月妊娠肩难产，将有肩难产风险因素的40例作为实验组，健康孕妇32例为对比组。结果是对比组1例肱骨棘突间径在平均范围内发生肩难产，实验组却无1例发生，所以认为，肱骨棘突间径不能作为猜测肩难产的指标。Week复习1989至1994年诞生体重4000g?504例新生儿的资料，其中分娩前猜测为巨大儿的102例作为猜测组，未猜测为巨大儿402例为非猜测组，比较两组剖宫产率、肩难产率及诞生损伤率，结果是猜测组剖宫产率增加，而肩难产率和胎儿损伤率两组无差别。这就给临床的产前推断和准时实行措

7、施造成肯定的困难。3肩难产的处理发生肩难产后，每一秒钟对胎儿生命均构成威胁，应掌握好处理肩难产的时机和技巧。依据Wood等的理论，胎头拨露时脐动脉血pH值下降率为0.04/min，只有在躯干娩出后，pH值才上升0.14/min。由于肩难产发生在胎头娩出后，所以，必须考虑在躯干娩出前这段时间越长，pH值削减越多，胎儿缺氧越严峻。加上每次宫缩，牵引胎颈使阴道受刺激及孕妇用腹压使胎盘缺血，加重胎儿窒息，表明发生窒息前可利用的时间进一步削减。因此，产科医生必须精通对此种难产的处理，一旦发生应避开在惊慌中用力牵拉胎儿颈部，而致胎儿损伤或加重胎肩梗阻。首先是做充分的会阴切开，然后接受下列几种助产方法，如M

8、cRoberts手法、耻骨联合上加压法、侧屈胎头法、Woods氏旋转法、后肩娩出法、Zavanelli手法(胎头复位剖宫产)、耻骨联合切开术、切断锁骨法(用于死胎、死产)。McFarland复习1986至1994年39?280例阴道分娩中处理肩难产所运用的手法类型、手法运用的挨次、运用手法的次数。结果表明，McRoberts法和耻骨联合上加压法能解决5%的分娩，加用Woods旋转法和后肩娩出法可以解决其余的难产病例。随着手法次数增加，新生儿及母亲损伤亦增加。其结论是前两种手法列为首选，后两种则用于较困难的病例。Robert回顾1991至1995年285例肩难产记录，将这些产妇分为两组，第一组用

9、McRoberts手法、耻骨联合上加压或保护性会阴切开或联合运用这些方法共158例，占50%；其次组用直接对胎儿的手法，如Woods氏法、后肩娩出法共127例，占44.6%。他认为对特别病例，仅用McRobers手法不易成功，加用Woods法、后肩娩出法等直接对胎儿的手法操作缓解肩难产，不增加胎儿骨折、臂丛神经损伤的发病率。O'Lenry认为，由于肩难产较少见，临床医生较少有机会开展这项专门技术的商量，对处理肩难产的把握不大。因此，在其他手法失败后，尽早接受胎头复位是明智的选择。胎头复位法简洁易掌握。而且由于双肩嵌顿表现的“甲鱼征”，可预防胎头入骨盆深处，所以，胎头复位后剖宫产取头不象

10、常见宫口开全后头盆不称时剖宫产取头那样困难。O'Lenry依据肩娩出难易的程度，将肩难产分为轻度、中度、重度、不能娩出四级。轻度肩难产的处理是：(1)耻骨联合上加压(在母亲腹中线的一侧或两侧加压)，使胎儿前肩以斜径入盆；(2)Woods氏手法；(3)Rubin手法(与Woods手法相反)；中度肩难产的处理：接受后肩娩出法有效，其优点是易掌握，仅需助手在宫底轻度加压，不易造成胎儿损伤和缺氧；重度肩难产的处理：接受McRoberts手法及结合上述全部方法。双肩不能娩出的肩难产的处理：做剖宫产筹备，监护胎心率，迅速行胎头复位。以手掌恒定的力上推胎头达零位，胎头保持俯屈状态，并由助手固定。但胎

11、儿已损伤，胎盘已剥离或已消失严峻缺氧，则不宜接受此法。上述各种方法可以平时在模型上练习，作为产科医师连续训练的内容。4肩难产的预防助产者应擅长识别和警惕容易发生肩难产的各种因素，以防患于未然。胎头娩出后，最好先让胎头自行复位，不必急于帮助行外旋转，更不能行过度的外旋转或误将其旋转至相反方向，否则可引起肩难产。要预防有风险因素的孕妇肩难产。Oded Langer将75?979例阴道分娩孕妇分为糖尿病组和非糖尿病组，糖尿病组肩难产发生率高于非糖尿病组6倍，他建议糖尿病孕妇，如估量胎儿体重4250g，宜选择剖宫产；非糖尿病孕妇，胎儿体重估量4000g，可选择阴道试产，但应亲密观察产程中异常征象。Lu

12、rie将1983至1989年胰岛素依靠型糖尿病164例阴道分娩孕妇作为对比组，1990至1994年96例胰岛素依靠型糖尿病孕妇在38周39周选择引产作为实验组，比较两组肩难产发生率。结果对比组肩难产发生率为10.2%，实验组为1.4%，表明胰岛素依靠型糖尿病产妇选择性引产，可降低肩难产的发生率，而不增加剖宫产率。Smith分析51例经产妇的分娩记录，其中5例再次发生肩难产，肩难产再发率为9.8%，7例曾分娩巨大儿者，2例发生肩难产，5例胎儿体重4100g者，2例发生肩难产，他提出有肩难产史，有糖尿病史，肥胖，临床测量骨盆不正常的孕妇最好选择剖宫产。第一作者简介：马炎辉，男，68岁，福建医科高校第一医院妇产科教授，中华医学会福建分会妇产科学会副主任委员、计划生育学会副主任委员，主要商量方向：妇产科内分泌学，获奖：福建省卫生厅科技进步奖(1992，1994)，主要著作：参编腹部外科基础，12所高校协编妇产科学教科书。发表论文30余篇。马炎辉(福建医科高校附属第一医院妇产科，350005)胡继芬(福建医科高校附属第一医院妇产科，350005)(收稿日期1999-09-14)内容总结（1）肩难产的诊