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文档简介

二一四年报考攻读博士学位研究生体格检查表姓名陈锐性别男出生日期1978年8月20日照片体检单位骑缝章文化程度研究生民族汉职业教师婚否已婚籍贯辽宁锦州现住址及通讯处辽宁本溪高新技术开发区辽科馨院4#341院毕业学校或工作单位辽宁科技学院既往病史无(以上由考生本人如实填写)五 官 科眼裸眼视力右矫正视力右 矫正度数:医师意见(签 字)眼科耳鼻喉科口 腔 科左左 矫正度数:其他眼病辨色力彩色图像及编码:单色识别 红 绿 紫 兰 黄 青 橙耳听力右 公尺耳疾左 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭牙齿其他外 科身长公分体重公斤皮肤医师意见(签 字)淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跛足其他考点:沈阳工业大学研究生招生办公室 报考单位及专业:沈阳工业大学 电机与电器内 科血压毫米汞株分率(次/分)医师意见发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他化验检查(要附化验单据)血肝功尿胸部放射性检查医师签字:其他检查口吃外貌异常体检结论负责医师签字: (盖章)体检医院意见负责医师签字: (盖章)复审意见负责医师签字: (盖章)备注体检日期： 年 月 日注:”既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现有严重隐瞒,不符

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