心内科常见病例分析

1、病例分析一时间：2021.02.07命题人：欧阳物病例摘要男，58岁。因主诉发现血压高12年，间断下肢水肿 6年，再发加重半年就诊。患者12年前发现血压增高， 不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查 尿常规示尿蛋白+，按慢性肾炎治疗无效。2年前患 脑梗塞在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语 恢复正常，仍按慢性肾炎给与肾炎四味片、小剂量激 素（强的松30mg/d ）及雷公藤等治疗。半年前水肿加 重，尿蛋白+ +。体格检查：T : 36.8C P : 82次/分， R : 22 次/分，BP : 160/100mmHg，心率：82 次/分，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双

2、下肢轻度可凹性 水肿。尿常规：尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量1.65g， 红细胞 13/HP，血常规：HbllOg儿RBC36xlO12/L， WBC8.1X109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血 BUN8.8mmol/L 诊断高血压病2级（极高危组）伴肾损害诊断依据1有原发性高血压病史，病程5年，程度150/100mmHg ;2. 有持续性蛋白尿；3. 有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；4肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；5 除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查1眼底检查。2 有条件者可行肾穿刺活检。主要鉴别

3、诊断慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血 压在后，尿蛋白较多(+)，脑血管意外 少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。治疗措施1. 有效控制系统性高血压 去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠 盐摄入，纠正异常脂质血症。 合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高 血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素 ( AU )受体拮抗剂和受体阻滞 剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值(125-130 / 80-85mmHg ) 2抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ACEI :可减轻肾小球内高压、高灌和高滤三高现 象

4、，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利 等。 ARB :作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。病例分析二病例摘要男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重 伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、 胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降， 稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。 曾在当地诊断为”心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒 后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面 及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高 血压(170/100mmHg )未经任何治疗，八年前有阵发心 悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰 史

5、，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1 C，P72 次 / 分，R20 次 / 分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发组，巩膜 无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩 清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心 率92次/分，心前区可闻IH/6级收缩期吹风样杂音;腹 软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+ ），脾未 及，移动浊音（），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水 肿。化验：血常规 Hbl29g/L，WBC6.7xlO9/L，尿蛋白（+ + ），比重 1.016 镜检（），BUN : 7.0mmol/L， Cr : 113umol/L，肝功能 A

6、LT 56u/L，TBIL : 19.6umol/L. 诊断1高血压性心脏病心房纤颤，心功能IV级2高血压病皿期（2级，极高危险组）3 肺部感染诊断依据1. 高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能 不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充 盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向 两侧扩大*心律不整*心率脉率。2高血压病ni期（2级，极高危险组）一十余年血压高 （170/100mmHg ）;现在 Bpl60/100mmHg ;心功能IV级。3肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。进一步检查1心电图、超声心动图。2. X线胸片，必要时胸部CT。3腹部B超。4.

7、血 A/G 血 K+ Na+ Cl- 鉴别诊断1.冠心病2 扩张性心肌病3 风湿性心脏病二尖瓣尖闭不全治疗原则1.病因治疗：合理应用降血压药。2心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。3对症治疗：控制感染等。病例分析三病例摘要男性，60岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在 骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解， 二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟， 含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二 便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5 年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物 过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

8、查体：T36.5 C，P84 次 / 分，R18 次 / 分， Bpl80/100mmHg，般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未 触及*巩膜不黄，心界不大，心率84次/分律齐无杂 音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 诊断1 冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心功能I级2高血压病II期（3级，极高危险组）诊断依据1冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内 新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓 解查体：心界不大*心律齐*无心力衰竭表现。2高血压病皿期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血 压标准（收缩压180 mmHg ）而未发现其他引起高血压 的原因，有心绞痛

9、。逬一步检查1 心绞痛时描记心电图或作Holter 2病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。3化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。4眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。鉴别诊断1急性心肌梗死2 反流性食管炎3心肌炎、心包炎4 夹层动脉瘤治疗原则1 休息，低盐低脂饮食，心电监护。2药物治疗：抗血小板聚集、扩冠、调脂、营养心肌、ACEI/ARB、B受体阻滞剂等药。3疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PCI治疗。病例摘要男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭 后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见 好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6 年，最高血压160

10、/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史 5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10 年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37 C，P100 次/分，R24 次/分， Bpl50/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋 巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发纟甘，未见颈静脉怒张， 心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部口/6级收缩期吹 风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平 软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hbl34g/L，WBC9.6xlO9/L 分类：中性分叶粒 72%，淋巴26%，单核2%，pit 250xl09/L，尿蛋白微 量，尿糖（+ ），尿酮体（-）*镜检（

11、）诊断1冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。2高血压病皿期（1级，极高危险组）3. 2型糖尿病诊断依据1. 老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无 效。2. 有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发组，两肺底 细小湿罗音。3高血压病m期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等 冠心病危险因素。进一步检查1心电图、心肌酶谱。2床旁胸片、超声心动图。3血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。鉴别诊断1心绞痛2咼血压心脏病3 .夹层动脉瘤治疗原则:L心电监护和一般治疗：包括吸氧等。2治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替噪）、利尿剂、血 管扩张剂。3溶栓和抗凝治疗。4糖尿病治疗可加用胰岛素。 5高

12、血压暂不处理，注意观察。病例分析五病例摘要男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小 时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨 性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大 汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无 高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天 1包查体：T36.8 C，P100 次 / 分，R20 次 / 分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫 绡，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒 张*心界不大*心率100次/分，有期前收缩5-6次/分1 心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不 肿。心电图示

13、：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和 室性早搏。诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Killip I级诊断依据1典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均 无效*有吸烟史（危险因素）。2心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4。逬一步检查1 继续心电图检查，观察其动态变化。2化验心肌酶谱。3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。4. 化验血脂、血糖、肾功。5恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动 图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗。鉴别诊断1夹层动脉瘤2 心绞痛3 急性心包炎治疗原则:L

14、绝对卧床休息天，持续心电监护，低脂半流食，保持 大便通畅。2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证， 可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后 用肝素静滴，口服阿期匹林。3. 吸氧，解除疼痛：哌替D定或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心 律失常：利多卡因。4. 有条件和必要时行介入治疗。病例分析六病例摘要女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双 下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心 悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力 日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无 心前区痛。曾在当地诊断为心律失常、房颤，服药疗 效不好。1个月前感冒后

15、咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明 显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来 院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何 治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病 史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T 37.1 C，P 92 次/分，R 20 次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发组，巩膜 无黄染，颈静脉充盈，气管居中甲状腺不大；两肺叩清 音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整， 心率92次/分，心前区可闻DI/6级收缩期吹风样杂音;腹 软，肝肋下2.5cm *有压痛*肝颈静脉反流征()，脾未及， 移动性浊音，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅 助检查：血常规Hb I29g/L，WBC 6.7xlO9/L，尿蛋白 仕），比重 1.016，镜检（），BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能 ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。诊断1高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2高血压病2级（极高危险组）3 肺部感染诊断依据1高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不