儿童口腔医学

1、乳牙 牙髓 结构特点 （和恒牙区别？）1、 牙髓中细胞丰富，胶原纤维较少且细（恒牙相反）。2、 血运丰富。3、 神经纤维未成熟，神经分布稀疏边缘神经丛少，神经丛的神经纤维也少。4、 乳牙根生理性吸收至1/2时，冠髓仍属正常，达3/4时，冠髓细胞减少变性冠内牙本质内吸收。A：牙髓细胞丰富，活力旺盛B：牙髓神经纤维不成熟，分布稀疏，感觉不敏感C：根尖周组织活力旺盛，修复能力强年轻恒牙（Young Permanent Teeth, Immature Permanent Teeth）已萌出，但在形态、结构上尚未完全形成和成熟的恒牙。特点： 1、牙体形态上：临床牙冠的高度低，龈附着随萌出而退缩，34年才

2、稳定，根尖孔呈漏斗状，根管壁薄。前牙多见明显的切缘发育结节（锯齿状）。后牙合面窝沟明显，形状复杂，难自洁。 2、萌出规律：恒牙牙根形成2/3时开始萌出，萌出后牙根继续发育，于萌出后23年压根才达到应有长度，35年根尖发育才完成。 3、硬组织状况：年轻恒牙的硬组织薄，矿化度低，溶解度高，渗透性强；年轻恒牙的釉质萌出时已基本成熟，牙本质小管较（成熟恒牙）粗大，其周围及小管间矿化度低，制备牙体时较为敏感。 4、牙髓的特点：牙髓的血管丰富，生活力旺盛，故其抗病能力和修复能力都较强。炎症易被局限呈慢性炎症，感染也易扩散。牙髓神经稀疏，末端分布不完善，故活力测试不敏感。畸形中央尖 治疗： 低钝的可不处理，

3、自行磨损。 为防止折断和并发症，可采用分次磨除法， 髓角高不宜采用。 充填法：局麻下一次磨去中央尖，采用盖髓术充填。牙根未完成而牙髓已坏死或伴有根尖周病者采用根尖诱导成型术。牙根过短伴根尖周病变范围过大者，拔除。（二）常见患龋类型1、低龄儿童龋（early childhood caries,ECC）【小于6岁的儿童，只要在任何一个乳牙上出现一个或一个以上的龋（无论是否成为龋洞）、失（因龋所致）、补牙面，即为低龄儿童龋。】（1）奶瓶龋（milk bottle caries） 病因：产酸 唾液分泌 表现：主要发生在上乳切牙的唇面，较快发展成广泛性龋。（2）环状龋 病因：新生线 颈部钙化低 自洁作用

4、差 表现： 乳前牙唇、邻面龋发展成围绕牙冠的广泛性的环状龋，多见于冠中1/3或颈1/3处。2、猛性龋（猖獗龋）（rampant caries）【突然发生、涉及牙位广泛，迅速形成龋洞，早起波及牙髓，且常常发生在不易患龋的牙位和牙面上，如下颌前牙的唇面、近切端部位。】多发生于喜好食用含糖较高食物而又不注意口腔卫生的幼儿；严重乳牙釉质发育不全；因头颈部肿瘤放疗或其他疾病导致唾液腺破坏，唾液腺分泌下降。 病因：瘦弱型 喜甜食 表现：临床上常见在同一个体的大多数乳牙，甚至全部乳牙在短时期内同时患龋，且在同一牙上亦有多个牙面患龋，牙冠很快被破坏，甚至成为残冠和残根。（一）乳牙易患龋的因素1、形态解剖特点乳

5、牙牙颈部明显缩窄，牙冠近颈部之1/3处隆起，邻牙之间为面的接触，合面的点隙裂沟以及牙列中的生理间隙等均易滞留菌斑和食物残渣，成为不洁区。2、组织结构特点乳牙的硬组织矿化度低，抗酸力弱，釉质、牙本质薄。3、儿童饮食特点多为较精细食品，甜食多，粘着力强，糖含量高易产生酸。4.口腔自洁和清洁作用差儿童的睡眠时间长，口腔处于静止状态长，唾液分泌减少，故自洁作用差，有利于细菌增殖，增加患龋机会。又因年龄幼小，不能很好的刷牙，食物、软垢易滞留在牙面上，成为龋病发生的重要因素之一。（二）乳牙龋齿患病特点1、患龋率高，发病时间早2、龋发展速度快3、自觉症状不明显，易忽略4、龋齿多发，龋坏范围广5、修复性牙本质

6、形成活跃（三）乳牙龋病治疗的目的1.终止龋的发展，保护牙髓的正常活力，避免因龋而引起的并发症；2.恢复牙体的外形和咀嚼功能，维持牙列的完整性，使乳牙能正常的被替换，有利于颌骨的生长发育。3.治疗后有利于正常发音和美观，有利于儿童的身心健康教育 第二节 年轻恒牙龋病年轻恒牙龋病特点 1.发病早 2.耐酸性差易患龋 3.龋坏进展快，易形成牙髓炎和根尖炎 4.受乳牙患龋状态的影响 5.第一恒磨牙常出现潜行性龋（隐匿性龋）深龋再矿化治疗1、概念：接近露髓的龋齿，留下部分软化牙本质，盖上 Ca （OH）2糊剂，促使修复性牙本质形成后再永久充 填。3、适应症：年轻恒牙深龋，若全部去除龋蚀牙本质，估计会露髓

7、的病例。4、方法： 首次去腐时，近髓处的软化牙本质不一定去净，清洗窝洞、干燥、Ca（OH）2糊剂覆盖、垫 底，锌水门汀暂时充填。 1012周后复诊，去除全部充填物，用挖匙去除残留软化牙本质，确定未露髓后，Ca（OH）2间接盖髓，垫底，永久充填。 X线片对比：可见软化牙本质的再矿化。各型牙髓病分类、概念、诊断要点！（一）急性牙髓炎（acute pulpitis）1、病因 意外创伤、近期作过牙体手术。 慢性牙髓炎急性发作。2、临床表现 自发性、阵发性疼痛，夜间常痛，不能入睡或痛醒。 冷热可诱发疼痛或使疼痛加重。F检查 有外伤牙或有近日刚补好的牙齿。 慢性急性发作的，有龋洞，探（+），有的可探到穿髓

8、孔，有少量脓血溢出即缓解，多数有叩痛。 X线片可见根尖周基本正常。（二）慢性牙髓炎（chronic pulpitis） 是最常见的乳牙牙髓病。1、感染途径： 绝大多数来源于龋病。 急性牙髓炎转化而来。2、分类： 慢性闭锁性牙髓炎未穿髓 慢性开放性牙髓炎已穿髓 a.慢性溃疡性牙髓炎 b.慢性增生性牙髓炎3、临床表现 慢性闭锁性牙髓炎 一般有近髓的深龋。 有不定时自发性钝痛或不明显。 有冷热刺激痛，去除后仍有一定时间疼痛。 慢性溃疡性牙髓炎 龋洞已穿孔，探（+），自发痛不明显。 冷热刺激，尤其食物嵌入龋洞时疼痛，去除 后仍有一段时间疼痛。 慢性增生性牙髓炎 龋洞或前牙冠折露髓处有至穿髓孔 突出的息

9、肉，探触不痛，易出血。 咀嚼食物时引起疼痛。4、鉴别诊断:深龋与慢性闭锁性牙髓炎。深龋：无自发痛，有刺激痛，去除后疼痛即消失。（三）牙髓坏死（necrosis of pulp）1、原因： 牙髓炎症。 外伤。 有毒药物如砷制剂等。 因感染而死亡或坏死后继发感染 称为牙髓坏疽（gangrene of pulp）。 2、临床表现 一般无症状，牙齿多有变色。 牙髓坏疽开髓时不痛，但有恶臭味。 牙髓坏死可是全部的，也可是部分的。 有时可有慢性牙髓炎症状或急性牙髓炎症状。（四）牙髓钙化（pulp calcification）牙髓血运循环障碍，牙髓组织营养不良，细胞变性，钙盐沉积，微小或大块的钙化物质髓石结

10、节性钙化髓腔闭锁弥漫性钙化（五）牙髓吸收正常牙髓组织肉芽性变，分化出破牙本质细胞，从髓腔内部吸收牙体硬组织，致髓腔壁变薄与乳牙最有关的是牙体吸收（resorption of teeth）1、原因： 牙体吸收可分为： 生理性吸收即乳牙牙根的吸收。 病理性吸收又可分为：内吸收和外吸收。 2、临床表现 无自觉症状。X线片显示：髓室壁边缘不规则透射区，根管内圆形扩大；外吸收显示根面粗糙或牙根缩短。 有的牙冠呈粉红色。 严重者可使牙面穿孔，髓室底穿通，牙根折断，外吸收至牙髓时有炎症反应。根短牙松动。二、乳牙根尖周病的临床表现及诊断1、概念：根尖周围或根分歧部位的牙骨质、牙周膜 和牙槽骨等组织的炎症性疾病

11、。2、感染途径：大多是由牙髓感染发展而来。常发生在根分歧下方的根周组织内。牙髓感染可通过根尖孔到达根尖周，多数从髓 腔根周组织根尖周组织。外伤创伤性根尖周炎。化学性根尖周炎药物使用不当，乳牙牙髓治疗中 不宜使用AS2O3和塑化液。三、乳牙 根尖周病 特点1、根尖周炎时可存在部分活髓2、易累及根分歧区域3、易引起软组织肿胀4、易导致牙根吸收5、牙槽骨骨质疏松，代谢活跃，对治疗反应好第三节 乳牙牙髓治疗 急性根尖周炎的应急处理 1、及时髓腔引流 2、切开排脓 3、抗菌药物的全身治疗一、乳牙牙髓的治疗目的1、去除感染和慢性炎症，消除疼痛。恢复牙齿功能，保持乳牙列的完整性，以利于颌骨和牙弓的发育。2、

12、延长患牙的保存时间。维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力，有利儿童的健康成长。3、防止对继承恒牙产生病理性影响。发挥乳牙对继承恒牙的引导作用。避免恒牙发育不良（Turners）、异位萌出、早萌。二、乳牙牙髓治疗的方法（概念！）（一）间接牙髓治疗（分次去腐）在治疗深龋近髓患牙时，为避免露髓，有意识的保留洞底近髓的部分龋坏牙本质，用氢氧化钙等生物相容性材料覆盖龋坏牙本质，以抑制龋病进展，促进被保留的龋坏牙本质再矿化及其下方修复性牙本质的形成，保存牙髓活力。（二）直接盖髓术是一种用药物覆盖于牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。（三）乳牙牙髓切断术在局麻下去除冠方牙髓组织，用药物如甲醛甲酚、

13、硫酸亚铁、氢氧化钙制剂等处理牙髓创面以保存根部健康牙髓组织的治疗方法。（四）乳牙 根管治疗术1、概念：通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病的愈合。2、适应症：牙髓坏死，根尖周炎症而应保留的乳牙。3、禁忌症：3、治疗步骤 术前准备：常用器械、药品、摄X线片（乳牙 根已吸收2/3不宜做）。 局部麻醉或牙髓失活 髓腔的开通：去腐备洞，开髓，揭髓室顶，去冠髓，寻找根管口。 根管预备：去除髓室及根管内的感染牙髓， 根管挫扩挫根管（3个号），要一边扩挫一边 冲洗。根管消毒：3%H2O2，生理盐水荡洗根管， 吸干，CP等棉球Z

14、OE暂封37日。 根管充填：37日后复诊，拭干根管、消毒， 将根管充填剂反复导入根管内或加压注入根管，垫底，永久充填。4、注意事项根管预备时器械勿超出根尖孔。乳牙根充材料仅可用可吸收、不影响乳恒牙交替的糊剂，不用牙胶尖等。术前须摄取X线片，了解根尖周病变和牙根吸收情况。不宜对乳牙牙龈瘘管进行深搔刮术，以免损伤继承恒牙胚。（五）干髓术（失活牙髓切断术）用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断面，通过干髓剂的作用，使根髓干燥、硬化、固定，成为无菌干化组织的治疗方法，可用于乳磨牙牙髓炎的治疗。第一次:开髓,失活第二次:干髓完成，修复充填第四节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病年轻恒牙的治疗：

15、 1、尽力保存活髓盖髓术保存全部活髓 2、尽力保存根髓活髓切断术保存部分活髓 3、尽力促使根尖形成根尖诱导成形术保存牙齿 4、待根尖发育完成后根管治疗术三、年轻恒牙活髓保存治疗 年轻恒牙活髓保存成功的因素为： 1、治疗前的临床诊断； 2、治疗中的无菌操作和最小的损伤程度； 3、良好的盖髓剂和良好的牙齿封闭性好的充填材料。 （一）间接牙髓治疗是用药物置放于接近牙髓的洞底，通过药物的作用控制牙髓炎症，促进软化牙本质再矿化和修复牙本质沉积，保存全部牙髓活力，恢复牙髓健康和功能的治疗，亦为用药物保护牙髓的方法。适应症：1、深龋近髓或外伤牙折近髓无明显牙髓炎症状的病例。2、症状轻微，发病时期较短的轻度牙

16、髓炎症病例。（二）直接盖髓术（Direct pulp capping）是用药物覆盖于新鲜暴露的牙髓面上，以保护牙髓并促进牙髓创面修复和使牙根继续发育的治疗方法。要求：1、穿髓点不宜过大，1mm；2、软化牙本质不宜过多。适应症：1、前牙外伤冠折，牙髓外露；2、深龋部分性牙髓炎症（部分冠髓牙髓炎）。（三）牙髓切断术是在局部麻醉下，去除冠方牙髓组织，用活髓保存剂覆盖牙髓创面，以保存根部正常牙髓组织的方法。适应证：1.前牙外伤性冠折牙髓外露。2.深龋、部分冠髓牙髓炎。四、年轻恒牙感染牙髓的治疗方法根尖诱导成形术（apexification）【牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在

17、控制感染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。】适 应 证1、牙髓炎症波及根髓，而不能保留全部或部分根髓的年轻恒牙；2、牙髓坏死或并发尖周炎症的年轻恒牙根尖诱导形成术所依赖的组织：（1） 根尖部残留的生活牙髓：其中的成牙本质细胞，沉积牙本质，使牙根继续发育，所形成的牙根近似于正 常牙根。（2） 根尖端的牙乳头：在牙髓破坏后，倘若根尖端的牙乳头能全部或大部分保留存活，分化为成牙本质细胞，牙根也可以继续发育。（3） 根尖周组织的上皮根鞘：一旦控制了根管感染 ，消除尖周炎症，上皮根鞘也可重新恢复功能，继续形成牙根。根尖诱导

18、成形术 操作步骤治疗过程：分二个阶段两阶段间隔时间不等，约6个月2年左右。第一阶段：消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发育或诱导根尖钙化屏障形成第二阶段：永久性根管充填和患牙修复治疗步骤第一阶段：1、术前X线片2、常规备洞开髓3、根管预备4、根管消毒5、药物诱导 充填窝洞6、定期检查第二阶段：永久性根管充填，修复患牙详情：1.常规备洞开髓：沿牙体长轴开髓，从穿髓孔处根据髓室形态逐步揭净髓顶。然后用光髓针或小号k型扩探查根管情况。尽可能使用根管器械能直线方向进入根管。2.根管预备器械进入根管的深度比X线片显示根尖短12mm，去牙髓前参照X线片测工作长度。用根管锉贴紧在根管壁上将已坏死的牙髓残片锉出，围绕管周扩挫一圈后，