保胎宫内感染

1、2015-05-03 12：50 首次病程记录 赵瑶，女，24岁，因“停经18+3周，不规律腹痛10+小时”于2015年05月03日12：07入院。 一.病例特点： 1.LMP 2014-12-24，平素月经规律，月经周期28-30天。现停经18+3周，10+小时前患者无明显诱因出现下腹部疼痛，无阴道流血、流液等。 2.体查：T 36.6，P 84次/分，R 19次/分，BP 92/60mmHg。神清，妊娠腹，宫缩不规律，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。 3.妇查：外阴已婚未产型，发育正常；阴道畅，内见较多黄色脓性分泌物，无异味；宫颈光滑，宫颈闭，无接触性出血；子宫增大如孕4+月大小。 4.辅查：

2、B超：1、单活胎，中期妊娠。2、胎盘前置状态。双顶径：46mm，股骨长27mm，胎心率：154次/分，胎盘：后壁，胎盘厚度：16mm，胎盘分级：0度，胎盘下缘达子宫颈内口处。最大羊水深度：42mm。 二.初步诊断及依据： 1.18+3周妊娠先兆流产G1P0 依据：1）24岁已婚育龄期妇女，有停经史及不规律腹痛。 2）妇查：子宫增大如孕4+月大小。 3）辅查：B超：1、单活胎，中期妊娠。2、胎盘前置状态。双顶径：46mm，股骨长27mm，胎心率：154次/分，胎盘：后壁，胎盘厚度：16mm，胎盘分级：0度，胎盘下缘达子宫颈内口处。最大羊水深度：42mm。 2.胎盘前置状态 依据：辅查：B超：1、

3、单活胎，中期妊娠。2、胎盘前置状态。双顶径：46mm，股骨长27mm，胎心率：154次/分，胎盘：后壁，胎盘厚度：16mm，胎盘分级：0度，胎盘下缘达子宫颈内口处。最大羊水深度：42mm。 鉴别诊断： 胎盘早剥 依据：患者有停经史，但无外伤史。妇查：子宫轮廓清楚，胎位、胎心音清楚，可排除。 三、处理： 1.查血常规、尿常规、凝血功能、定血型，肝肾功、酶免、HIV、心电图等相关检查。 2.予硫酸镁静滴抑制宫缩保胎治疗，并注意观察硫酸镁中毒症状。 3.将病情告知患者及家属，做好医患沟通。 4.嘱患者左侧卧位休息、自数胎动。 5.因妇查阴道内见较多黄色脓性分泌物，追踪血常规了解患者血象情况。 6.注

4、意观察腹痛及阴道流血情况。 经治医师：张继红 手签：入院记录 姓名 赵瑶 职业 护士 性别 女 婚姻 已婚 年龄 24岁 出生地 习水县东皇镇 民族 汉族 病史提供者 患者本人 入院时间2015-05-03 12:07 记录时间2015-05-03 19：25 主诉 停经18+3周，不规律腹痛10+小时。 现病史 LMP 2014-12-24。平素月经规律，周期28-30天。停经30+天自测尿HCG阳性，行B超检查提示宫内早孕，停经40天出现恶心、呕吐等早孕反应，程度轻，未诊治，持续约2月自行缓解。10+小时前无明显诱因出现下腹部疼痛，为阵发性隐痛，不伴阴道流血、流液，无畏寒、发热，无尿频、尿

5、痛等不适。院外未作特殊处理，为求进一步诊治就诊于我院，我科以“先兆流产”收住院。孕来精神、饮食及睡眠尚可，二便如常。近期体重无明显增减。 月经史 146-7 2014-12-24，28-30 平素月经正常，无痛经，白带正常。 婚育史 已婚，配偶体健，夫妻感情可。G1P0，未曾生育。 既往史 既往体健。否认“冠心病、慢性肾病、高血压”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术及重大外伤史，未发现食物及药物过敏史，无输血史及输血制品史，预防接种史不详。 个人史 出生生长于原籍，未到过其他流行病区及疫区久居，无毒物及放射线接触史，饮食无特殊，无冶游史。 家族史 父母亲及兄弟姐妹均体健，无

6、“高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤”遗传倾向性疾病病史。亦无类似病史。 体格检查T 36.6 P 84次/分 R 19次/分 BP 92/60mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见皮疹。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，无压痛及肌紧张，肝脾未触及。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。腹壁反射、膝反射存在，克氏征、巴氏征未引出。 妇科检查 外阴已婚未产型，发育正常；阴道畅，

7、少许白色分泌物，无异味；宫颈光滑，宫颈闭，无接触性出血；子宫增大如孕4+月大小，可扪及不规律宫缩。 辅助检查 2015年05月03日 血常规：WBC 15.08109/L，N 78.8%，L 15.2%，HB 132g/L，PLT 156109/L。 2015年05月03日 凝血功能：PT 12.5s，APTT 28.2s， FIB 4.44g/L，TT 11.8s。 2015年05月03日 血型“O”，Rh(D)阳性。 2015年05月03日 B超：1、单活胎，中期妊娠。2、胎盘前置状态。双顶径：46mm，股骨长27mm，胎心率：154次/分，胎盘：后壁，胎盘厚度：16mm，胎盘分级：0度，

8、胎盘下缘达子宫颈内口处。最大羊水深度：42mm。 初步诊断：1.18+3周妊娠先兆流产G1P0 2.胎盘前置状态 经治医师：袁玲 手签 医患沟通记录 时间：2015年05月03日12:30 地点：妇科护士站 沟通人：黄静宜副主任医师、田茂琴主治院医师、张继红住院医师 沟通对象：患者及家属 沟通内容：赵瑶、女、24岁，因“停经18+3周，不规律腹痛10+小时”入院。入院诊断：1.18+3周妊娠先兆流产G1P0；2.胎盘前置状态。入院完善相关检查，予卧床休息、硫酸镁抑制宫缩保胎等对症治疗。告知患者及家属：1.随时可能出现阴道流大出血危及母儿生命；2.腹痛加重导致流产不可避免；3.阴道大出血，不论胎

9、儿是否存活，需行剖宫取胎术；4.胎儿宫内缺氧致胎死宫内；5.其他。如知情理解请签字。 经治医师：张继红手签：治疗方案及用药知情同意书 赵瑶，女，24岁，因“停经18+3周，不规律腹痛10+小时”入院。经治医师对患者的病史进行了详细询问，对患者的身体进行了全面的检查，经治医师告诉患者目前对病症初步考虑为：1.18+3周妊娠先兆流产G1P0；2.胎盘前置状态根据患者病症，准备采用：抑制宫缩治疗等治疗方案，该治疗方案中需用：硫酸镁等药物，但根据文献记载，即使在文献规定范围内用药，仍有少数病人可能发生以下副作用：硫酸镁药可能产生中毒反应等副反应。患者及家属在知情情况下，经过慎重考虑，均同意，不同意使用

10、该药进行治疗，在治疗过程中万一发生上述药物副作用，患者及家属绝不追究经治医师和治疗医院的责任。患 者 签 字： 家 属 签 字： 科室负责人或（主告知医生签字：张继红 治医师以上）签字： 2015年05月03日2015-05-04 08：20 今晨查看患者，诉偶有下腹部隐痛，无阴道流血、流液，无畏寒、发热等。精神、饮食及睡眠尚可，大小便如常。体查：体温36.6，呼吸20次/分。神清，心肺未闻及异常，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，膝反射存在。凝血功能、尿常规、随机血糖结果回示均未见明显异常。心电图回示未见明显异常。继续予以硫酸镁静滴抑制宫缩治疗，请示上级医师查房。 经治医师：袁玲 手签： 2

11、015-05-04 08：50 田茂琴主治医师查房记录一.病史特点： 1.24岁已婚育龄期妇女，平素月经规律，月经周期28-30天。现停经18+3周，不规律腹痛10+小时院，无阴道流血、流液等。 2.入院体查：T 36.6，P 84次/分，R 19次/分，BP 92/60mmHg。神清，腹稍膨隆，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。 3.妇查：外阴已婚未产型，发育正常；阴道畅，内见较多黄色脓性分泌物，无臭味；宫颈光滑，表面可见脓性分泌物，宫颈口闭，无接触性出血。宫底脐与耻骨联合之间，可扪及不规律宫缩。 4.辅查：B超：1、单活胎，中期妊娠。2、胎盘前置状态。双顶径：46mm，股骨长27mm，胎心率：1

12、54次/分，胎盘：后壁，胎盘厚度：16mm，胎盘分级：0度，胎盘下缘达子宫颈内口处。最大羊水深度：42mm。血常规：WBC15.08109/L ，N 78.8%，L 15.2%，RBC .0512/L，HB 132g/L，PLT 156109/L。 二.初步诊断及依据： 1.18+4周妊娠先兆流产G1P0 依据：1）24岁已婚育龄期妇女，有停经史及不规律腹痛。 2）妇查：阴道畅，少许白色分泌物，无异味；宫颈光滑，宫颈闭，无接触性出血；子宫增大如孕4+月大小。 3）辅查：B超：单活胎，中期妊娠。双顶径：46mm，股骨长27mm，胎心率：154次/分，胎盘：后壁，胎盘厚度：16mm，胎盘分级：0度

13、，最大羊水深度：42mm。 2.胎盘前置状态 依据：辅查B超提示胎盘下缘达子宫颈内口处。 3.宫内感染 依据：患者有腹痛，妇查见阴道畅，内见较多黄色脓性分泌物，无臭味；宫颈光滑，表面可见脓性分泌物，宫颈口闭。血常规提示：WBC15.08109/L ，N 78.8%，L 15.2%。 鉴别诊断： 1.胎盘早剥 依据：患者有停经及腹痛史，但无外伤史及阴道流血史，妇查：子宫轮廓清楚，结合B超检查可排除。 2.卵巢囊肿 依据：扪及下腹包块，但B超提示宫内妊娠，故排除。三.处理： 1.追踪肝肾功、电解质等相关辅查结果。 2.目前患者无活动性阴道流血，无腹痛、腹胀等不适，继续予以硫酸镁1-2g/h静滴抑制

14、宫缩治疗，用药过程中注意观察硫酸镁中毒症状。 3.血常规提示白细胞明显增高，结合患者阴道分泌物情况，考虑宫内感染，予头孢呋辛钠2g ivgtt bid抗感染治疗。 4.嘱患者卧床休息，观察患者腹痛情况。 上级医师：田茂琴 手签： 经治医师：袁玲 手签： 2015-05-05 08：20 今晨查房，患者诉阴道有少许血性分泌物，无腹痛、腹胀，无尿频、尿痛等不适，自数胎动可，精神、饮食及睡眠均可，大小便正常。查体：T 36.5，R 18次/分。神清，心肺听诊无特殊，双肾区无叩击痛，腹软，无压痛及反跳痛。膝反射存在。治疗上继续予以硫酸镁抑制宫缩保胎治疗。 经治医师：袁玲 手签：2015-05-05 0

15、8：50 黄静宜副主任医师查房记录 赵瑶，女，24岁，因“停经18+3周，不规律腹痛10+小时”入院。 一.病史及体查同前无补充。补充辅查：肝肾功、酶免回示均未见明显异常。抗HIV阴性。电解质回示：K+：3.22mmpl/L，余未见异常。 二.目前诊断：1.18+3周妊娠先兆流产G1P0；2.胎盘前置状态；3.宫内感染。 分析：流产病因较多，包括胚胎因素，母体因素，免疫因素和环境因素。染色体异常是早期流产最常见的原因。另外胚胎及胎儿属同种异体移植物，当孕妇对胎儿免疫耐受降低可导致流产。据流产出现时限分早期流产及晚期流产，妊娠12周以前出现的流产为早期流产，晚期流产为妊娠12周至28周之间出现的

16、流产。 三.处理：治疗上先兆流产需卧床休息，禁体力劳动及性生活，现患者无腹痛及活动性阴道流血，治疗上继续予以硫酸镁1.5g/h静脉输入巩固治疗，治疗过程中注意观察腹痛、阴道流血及硫酸镁中毒症状。警惕流产发展。另患者血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比明显增高，结合患者有腹痛症状及宫颈分泌物情况，考虑宫内感染，继续当前治疗方案抗感染治疗。适时复查B超、血常规等了解病情。K+偏低考虑患者标本位禁食后采集所致，嘱患者加强饮食。继续观察病情变化情况。 上级医师：黄静宜 手签： 经治医师：袁玲 手签： 2015-05-06 09：00 今患者未诉特殊不适，查体同前，田茂琴主治医师查看后考虑目前病情平稳，今

17、停硫酸镁观察。 经治医师：袁玲 手签：2015-05-07 08:50 今晨查房，未诉腹痛及阴道流血，无畏寒、发热等。精神、饮食及睡眠尚可，自数胎动可。大小便正常。体查:T36.9，P 87次/分，R 20次/分。神清，心肺未闻及异常，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，无宫缩，膝反射存在。治疗上继续予以头孢呋辛钠抗感染治疗，继续观察病情变化。 经治医师：袁玲 手签：2015-05-08 09：10 今晨查看患者，诉无腹痛、腹胀，无阴道流血，无头痛、头昏及眼花，无畏寒、发热等。自数胎动可。体查:T 36.6，P 76次/分，R 18次/分。神清，心肺未闻及异常，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，

18、无宫缩。宫颈分泌物培养回示：表皮葡萄球菌，对利福平、万古霉素、阿米卡星、呋喃妥因、环丙沙星、左氧氟沙星等敏感。田茂琴主治医师查看后考虑目前经抗感染治疗无进行性加重腹痛，治疗有效，故继续当前治疗方案抗感染治疗，观察患者病情变化。 经治医师：袁玲 手签：2015-05-11 09:20 今晨查房，患者未在病房，无法观察病情。昨日复查血常规提示： B超：1、单活胎，中期妊娠。2、胎盘下缘达宫颈内口；3.胎盘下缘无回声液性暗区。双顶径：47mm，股骨长29mm，胎心率：150次/分，胎盘：后壁，胎盘厚度：22mm，胎盘分级：0度，胎盘下缘达子宫颈内口。最大羊水深度：41mm。胎盘下缘见5220mm液性

19、暗区。血常规：WBC13.37109/L ，N 81.2%，L 14.5%，RBC 3.341012/L，HB 109g/L，PLT 140109/L。C反应蛋白：1.0mg/L。根据B超结果增加诊断：胎盘低置状态。今患者家属持患者身份证要求出院，请示田茂琴主治医师查看后同意签字出院。 上级医师：田茂琴 手签： 经治医师：袁玲 手签：出院记录(出院证明） 姓名:赵瑶入院时间:2015-05-03 12:07 性别:女出院日期：2015-05-11 年龄:24岁住院天数：8天 入院情况：患者因“停经18+3周，不规律腹痛10+小时”入院。体查：生命体征平稳。神清，神清，妊娠腹，宫缩不规律，腹部无

20、压痛、反跳痛及肌紧张。妇查：外阴已婚未产型，发育正常；阴道畅，内见较多黄色脓性分泌物，无异味；宫颈光滑，宫颈闭，无接触性出血；子宫增大如孕4+月大小。辅查：B超：1、单活胎，中期妊娠。2、胎盘前置状态。 入院诊断：1.18+3周妊娠先兆流产G1P0；2.胎盘前置状态；3.宫内感染。 诊疗经过：入院后积极完善相关检查，结合病史及辅查，血常规：WBC15.08109/L ，N 78.8%，L 15.2%。宫颈分泌物培养回示：表皮葡萄球菌。入院后予以抗感染、保胎等治疗。 出院情况：患者为在病房，无法观察病情。 出院诊断：1.19+4周妊娠先兆流产G1P0；2.胎盘前置状态；3.宫内感染。 出院医嘱：

21、1.继续予头孢氨苄胶囊2粒 口服 每日2次治疗，1周后门诊复查血常规、B超；2.注意休息，禁同房及体力劳动；3.腹痛，阴道流血、流液，发热等及时就诊；4.自数胎动，定期产检；5.妇科门诊随诊，电话23316135。 医师：袁玲 手签： 记录日期：2015-05-11 医患沟通记录 时间：2015年05月04日11:20 地点：妇科护士站 沟通人：田茂琴主治医师、袁玲住院医师 沟通对象：患者及家属 沟通内容：赵瑶，女，24岁，因“停经18+3周，不规律腹痛10+小时”入院。入院诊断：1.18+4周妊娠先兆流产G1P0；2.胎盘前置状态；3.宫内感染。入院后积极完善相关检查，予抑制宫缩、抗感染等治

22、疗，告知患者及家属：在治疗过程中，可能发生以下风险及并发症：1.疗效不佳，出现发热，感染重致胎儿宫内缺氧、胎儿发育畸形甚至胎死宫内；2.感染重致早产，早产儿存活率低或不能存活；3.抗炎治疗疗效不佳致感染扩散，导致脓毒血症、败血症甚至感染性休克，多器官功能衰竭危及患者生命；5.其他未知风险。若患者及家属知情理解，请签字为凭。 经治医师：袁玲 手签：自动出院或转院告知书患者姓名：赵瑶 性别：女 年龄：24岁 病案号：2015108015 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、