健康管理手册

1、健康治理手册目录个人根本档案健康风险估平问卷健康体检检测表健康治理追踪表,健康生活方式指导个人根本档案姓名性别1男2女出生日期身份证号匚作单位家庭联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族血型1A型2B型30型4AB型/RH阴性：1否2是口/口职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政治理者5办事人员6军人7企业家8商业效劳业员工9学生10其他婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居口医疗费用支付方式1全公费2局部公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他/药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他/职业暴露史1无有：2

2、化学品3毒物4射线基本就医病况手术无2有：名称1时间/名称2时间外伤无2有：名称1时间/名称2时间输血无2有：原因时间/原因2时间有无残疾1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号/士康风险评估调里室问卷尊敬的顾客：本项效劳的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估,以了解您的健康状况,评价健康风险,进而指导您维护和促进健康.我们充分尊重个人信息隐私权,任何个人或机构未经您的许可或授权,均不能获得您的任何个人信息.请如实答复每一个问题,在与您相符的选项上划“J,谢谢合作！填表说明：1 .本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料.为保证调查质量,方便随访,请填写真实姓

3、名,并留下联系.2 .填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔,不要使用铅笔或红色笔.3 .书写请尽量工整,字迹清楚,防止潦草模糊.4 .有选择项的,请在相应位置上打有横线的地方,请在横线上填写文字或数字.对于调查表各题的选项中未列出的情况,请填写在"其他项的横线上.5 .除特殊标明的问题外,均为单一答案的选择题.6 .如果有选项错误,请使用双横线将原选项划去,重新勾出正确选项,不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法.7 .填写调查表时,请逐项认真填写.填写完成后,确认所有应填写的内容没有遗漏.感谢您的配合,祝您在垦荒人体验愉快！01个人疾病史疾病名称是否患病病史(年)及是否接受治疗

4、1型糖尿病是否()年是否2型糖尿病是否()年是否高血压病是否()年是否高脂血症是否()年是否冠心病(心是否()年是否绞痛、心肌堵塞)脑卒中(脑是否()年是否堵塞、脑出血)哮喘是否()年是否慢支/肺气肿是否()年是否/肺心病(COPD)恶性肿瘤是否()年是否(肿瘤名称)其他慢性疾是否()年是否病(疾病名称)02疾病家族史您的亲属是否患有以下疾病？多项选择1.父亲糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑堵塞/脑出血肿瘤2.母亲糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑堵塞/脑出血肿瘤3.兄弟姐妹糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑堵塞/脑出血肿瘤4.子女糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑堵塞/脑出

5、血肿瘤5.外祖父母、外孙子女、叔男姑姨、外甥女口糖尿病口高血压冠心病/心绞痛/心肌堵塞脑堵塞/脑出血肿瘤6.如果您的父亲、口母亲、兄弟、姐妹患有糖尿病,发病年龄岁？7.如果您的父亲、母亲、兄弟、姐妹患有心脑血管疾病,发病年龄岁？03吸烟L您吸烟吗？吸烟继续答复第23题己戒烟继续答复第2-4题不吸烟跳至答复第5题2您平均每日吸烟量约为支3.您开始吸烟的年龄为岁4.您开始戒烟的年龄为以下第57题仅限“从不吸烟者答复5 .您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾被动吸烟超过15分钟/天?几乎每天平均每周4-5天平均每周13天平均每周VI天否不清楚6 .您被动吸烟的场所：家庭、工作场所、口公共场所04膳食习彳食

6、物名称平均食用次数每次食用量食物量描述每天次/每周谷类薯类粗豆类大米、面粉类如米饭、馒头、面条、烙饼等两1碗米饭七2两八00克薯类如红薯、马铃薯、芋头、山药等两粗豆类如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、养麦、麦款以及各种干豆类,如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等两1匙-0.4两/20克肉类畜肉类及制品如猪牛羊肉等畜肉及制品两1副扑克牌大小-2两/100克禽肉及制品两1副扑克牌大小-2两/100克鱼及水产品两1副扑克牌大小-2两/100克蛋类及制品两1个鸡蛋七1两乃0克奶制品、鲜奶、纯牛奶如酸奶、奶片两1袋牛奶,4两/200克1杯酸奶七2两八00克大豆类干豆类如黄豆、黑豆、青豆等两1匙-0.4两/20克豆制

7、品如豆腐、豆干、腐竹等两1块豆腐七4两/200克豆浆两1杯豆浆七4两/200克坚果两一把两/S0克新鲜如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝两1碗炒熟的青菜两/300蔬菜卜、菠菜、南瓜等克新鲜水果两1个苹果七4两/200克平均每天摄入的烹调油量如动物油、植物油、植物混合ml平均每天的食盐摄入量克1匙油-10ml1控盐勺=2克平均每天的饮水量ml1矿泉水瓶-500ml您每周有几天吃早餐？多于5天45天23天少于2天您喝酒吗？从来不喝结束饮酒局部做题,请继续答复其他局部问题喝酒请写出以下类型的酒,您喝的频次和量是多少指过去一年通常的喝酒习惯？红酒次/周,两/次：黄酒次/周,两/次；啤酒次/周,两/次：

8、白酒次/周,两/次；其他次/周,两/次.05运动请回忆您在过去一周内的身体活动情况1.重体力活动如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等2.中等强度体力活动如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等3.轻度体力活动包括散步、家务劳动、工作和出行时的步行等4.极少或几乎不活动极少或几乎不活动的时间为平均每天小时5.了解最近一周体力活动情况的目的对某些检测指标的影响评价心功能计算饮食量06睡眠1.过去一周您自我感觉总体睡眠质量如何？非常好尚好不好非常差2.过去一周您每晚平均的实际睡眠时间有几时？小时3.过去一周,您是否要服药包括医生开的处方和自购药物才能入睡？不用服用每周平均缺乏一次周平均1或2次每周平均

9、3次或更多4.了解最近一周睡眠的目的是？对某些检测指标的影响07心理状况1.我很快乐完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符合2.我对将来充满希望完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符4I3.即使家人或朋友帮助,我也不能摆脱忧伤完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符4I4.我感觉孤独完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符合5.我经常感觉压抑或沮丧完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符以116.我容易情绪冲动完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符4I7.我生活节奏很紧张完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符合8.我工作压力很大完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符以119.我缓解压力的态度主动寻求

10、缓解被动完成缓解10.我缓解压力的方式发泄运动娱乐喝酒自暴自弃上网聊天旅游探亲访友睡觉08居住环境L您认为您的居住环境存在空气污染状况吗？如居住在中央城市的城区、工业区、交通干线附近是否2 .您经常自己炒菜做饭吗？每周少于1次每周1-3次每周4-7次每周多于7次3 .您炒菜时经常把油烧得很热后如已冒烟才开始烹调吗？是否4 .您家中安装抽油烟机的排烟效果？好一般5 .您家中的冬季取暖方式是？燃气燃煤电其他6 .您认为家中室内的空气存在污染状况吗？如新装修、新家俱等是否7 .有哪些家电污染？电脑、电视、微波炉、电磁炉、其他健康体检检测表附贴第一次体检第二次体检第三次体检健康治理评估表观察工程根本调查综合性治疗后情况观察时间饮食量运动量总消耗量身高体重BMI腰围臀围血压身压低压血糖餐前：餐后：随机：血脂总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白低密度脂蛋白用药情况1