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2、责人所有制形式效劳对象效劳方式:注册资金资本合计合计固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位牙椅备注：二提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请艾更登记理由法定代表人主要负责人签字：年月日医疗机构地址：联系人：上级主管部门签署意见年月日公章三受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查调查、核实人员意见签字：年月日核准变更登记事项登记号：核准变更后登记事项名彳地J止法定代表人主要负责人所有制形式效劳对象效劳方式注册资金资本诊疗科目床位牙椅备注:主审,意,见签字：年月日主管4页导意Ja签字：年月3局.氏核批签字：年月日四核发?医疗机构执业许可证?及归档、公告情况登记】核准日期领证人签字领证日期电话发证人签字登记文件、证件、资料归档情况档案治理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日变更法人及主要负责人的照片要求：与身份证相符的小变更后法定代表

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