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1、xxxxx医院医疗质量和医疗平安x月份外科线督查情况的通报各临床科室：根据?XXX人民医院2021年医疗质量和医疗平安督查工作方案?工作部署,于x月XX日和x月xx日对临床各科室进行医疗质量和医疗平安督查,现将外科线督查情况通报如下：一、督查内容：危急值治理、三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、手术平安核查、交接班制度落实、患者知情告知制度落实、术前讨论、临床合理检查和用药重点、非方案再次手术、不良事件报告、住院天数A30天患者评价分析情况、临床路径治理、临床合理用血、生院随访治理、会诊制度落实情况、科室质量与平安会议、重大手术落实情况.二、督查中表现好的方面1 .临床合理检查和用药重点：本

2、次督查合理用药落实较好的科室有：骨外一科、产科、妇科、胸心乳腺外科.2 .危急值治理：危急值落实到位的科室有：神经外一科、产科、泌尿外科.3 .三级医师查房制度：三级医师查房制度落实到位的科室有：骨外一科、神经外一科、神经外二科、产科、普外二科、胸心乳腺外科.4 .疑难病例、死亡病例讨论：疑难病例、死亡病例讨论落实到位的科室有：骨外二科、神经外二科.5 .手术平安核查制度：手术平安核查制度落实到位的科室有：普外一科、普外二科、骨外一科、骨外二科、神经外一科、产科、眼耳鼻咽喉科、口腔颌面外科、妇科、胸心乳腺外科.6 .交接班制度：交接班制度落实到位的科室有：胸心乳腺外科、普外一科、普外二科、神经

3、外一科、神经外二科、骨外一科、骨外二科、口腔颌面外科、产科.7 .患者知情告知制度：患者知情告知制度落实到位的科室有：普外一科、普外二科、骨外一科、骨外二科、神经外一科、神经外二科、妇科、产科、泌尿外科、耳鼻咽喉科、口腔颌面外科.8 .术前讨论：术前讨论落实到位的科室有：骨外二科、神经外二科、妇科.9 .非方案再次手术：妇科及泌尿外科非方案再次手术落实到位,均上报医务科,其余科室目前无非方案再次手术病人.10 .不良事件报告：2021年进行不良事件上报的科室有：骨外一科.11 .住院天数呈30天患者评价分析情况：2021年进行上报分析的科室有妇科、泌尿外科、骨外二科、口腔颌面外科.12 .临床

4、路径：大局部科室临床路径资料齐全.13 .临床合理输血：合理输血落实到位的科室有：妇科、产科.14 .由院随访治理：生院随访治理落实到位的科室有：胸心乳腺外科、耳鼻咽喉科、口腔颌面外科、产科、神经外一科、骨外一科.15 .会诊制度：会诊制度落实到位的科室有：胸心乳腺外科、普外一科、普外二科、神经外一科、神经外二科、骨外一科、骨外二科、眼耳鼻喉科、口腔颌面外科、妇科、产科、泌尿外科.16 .科室质量与平安会议：科室质量与平安会议完成较好的科室有：泌尿外科、神经外一科、神经外二科、产科、妇科、骨外二科、普外二科、胸心乳腺外科.17 .重大手术审批制度：重大手术审批制度落实到位的科室有：骨外一科、骨

5、外二科、普外一科、普外二科、泌尿外科、神经外二科、妇科、胸心乳腺外科、眼耳鼻咽喉科、口腔颌面外科.三、主要存在的问题及整改举措1.临床合理用药此次外科线重点督查临床合理用药.存在问题如下：抗菌药物使用强度DDD值超标,I类切口抗菌药物选择不合理,抗菌药物使用疗程、给药频次不合理,抗菌药物选择不合理.在抗菌药物使用方面存在不合理的科室有：xxxxx.质子泵抑制剂超疗程使用.存在问题的科室是xxx.专科用药使用时间过长,增加不良反响的发生.专科治疗用药存在问题的科室有xxxx科.辅助用药使用不合理,同类型药物使用超过两种,辅助用药疗程过长.辅助用药存在问题的科室有：xxxx科.药物使用时溶媒量偏大

6、,药物稀释.存在以上问题的科室是神xxx科.超说明书用药未请药学部会诊.存在以上问题的是xxxx科.整改举措：1.抗菌药物的合理应用：根据?抗菌药物临床应用指导原那么?2021年版指导抗菌药物使用,外科线应重点关注I类切口预防用药的种类、给药方法、持续时间.一类切口经皮肤的手术通常选择针对金黄色葡萄球菌药物,宜选择头抱一、二代药物如：头抱嚏林钠、头抱味辛等.预防给药方案：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药,在输注完毕后开始手术,保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已到达足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度.万古霉素或氟唾诺酮类等由于需输注较长时间,应在手术前12小时开

7、始给药.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程.手术时间较短V2小时的清洁手术术前给药一次即可.如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上,或成人由血量超过1500ml,术中应追加一次.清洁手术的预防用药时间不超过24小时,心脏手术可视情况延长至48小时.清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时,污染手术必要时延长至48小时.过度延长用药时间并不能进一步提升预防效果,且预防用药时间超过48小时,耐药菌感染时机增加.2 .质子泵抑制剂：质子泵抑制剂应用较前有很大改善,少数科室仍存在问题,存在问题的科室应增强学习?湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原那么?202

8、1版.3 .专科用药、辅助用药：科室应增强专科用药、辅助用药的学习,严格掌握用药指征、配药浓度、配伍禁忌、给药方式、给药频次、用药疗程,同类型的药物使用不超过两种.4 .超说明书用药需请药学部会诊后再使用.5 .临床“危急值治理制度危急值治理较前有明显进步,大局部科室能做到有处理、有记录、有复查,少数科室未执行到位.具体问题如下：?危急值结果登记本?无登记,或者登记漏项.存在以上方面问题的科室：xxxx科.危急值缺月分析总结.存在以上问题的科室是xxx科.危急值处理后未及时追踪复查、记录、分析.存在以上问题的科室：xxx科.危急值处理后无病志记录,存在以上问题的科室是xxx科.整改举措：目前大

9、家已经非常重视危急值治理工作,大局部科室能做到对危急值及时处理、及时复查、病志记录,少数科室未达到要求,需增强学习.6 .三级查房本次在xxx科参加了三级查房,存在整体松懈,没有根据三级医师查房治理制度落实到位,查房前准备不充分,体格检查有待提高,下级医生提由问题不具体.Xx科随机抽查在架病历中,没有三级医师查房记录1份,三级医生查房质量有待提升.在xxxx科参与了三级查房,不标准,有待进一步提升.xxx科随机抽查病历中,无三级查房记录的有两份,xxxx科有两份病历缺三级医生查房记录.整改举措：在三级查房制度落实上,外科线有局部科室没有在日常工作中落实到位,请上述科室主任增强日常工作的督导,科

10、室三级医师查房应落到实处,每周在科室进行1-2次正规的三级医师查房,三级医师查房重点针对疑难病例、新病人、危重病人、重大手术病人.4.疑难病例、死亡病例讨论存在缺乏的科室有：xx科：病历摘要不准确,讨论内容单一,流于形式.普外二科：重症胆管炎患者无术前讨论.xx科：病例讨论记录质量欠佳.xxx科：有两例三类手术无术前讨论.xxx科：讨论发言人数过少,无层次.xxx科：讨论记录流于形式.xxx科：病例报告不标准,讨论发言人过少,流于形式.xx科：记录的病人电子病历查不到,存在未落实.xx科：参加人员无手工签字,病史报告不简炼,未提由解决问题的总结.整改举措：疑难病例讨论及死亡病例讨论2021年有

11、松懈,请各科主任重视,将疑难病例讨论及死亡病例讨论落到实处.5,术前讨论xxx科：手术指征内容太少,手术条件及准备太简单.xxx科：术前讨论人员过少,指征内容少,手术中的准备内容少.xx科：术前讨论参加人员过少,手术指征及手术条件的内容太简单.xxx科：手术指征及手术条件的内容太简单xx科：手术内容记录不标准.xx科：个别医生诊断依据无辅助检查内容.xxx科：有个别病例缺术前讨论.xxx科：术前讨论的诊断依据欠完整,手术条件和准备较简单.xxx科：个别二类手术以上的病例缺术前讨论.讨论人员太少,术前讨论依据不标准手术条件和准备较简单.非方案内再次手术.整改举措：疑难病例讨论及死亡病例讨论及术前

12、讨论不能只注重形式,请各科主任重视,将疑难病例讨论及死亡病例讨论落到实处.6 .手术平安核查在手术室现场抽查了三台手术,有二台未落实到位,xx科,神xxx科.xxx科在架病历中有未落实签字的.整改举措：手术平安核查是十分重要的环节,是消除平安隐患的重中之重,请上述科室一定引起高度重视,反复在晨交班会上强调,防止在今后的工作中由现此类现象.7 .交接班制度外科线大局部科室存在交接班简单,实质内容少,欠具体.8 .患者知情告知制度胸外科手术同意书上无医师签字.9 .不良事件报告不良事件报告资料根本齐全,局部科室未引起重视,未在医疗不良事件系统上报.10 .住院天数呈30天患者评价分析情况住院天数三

13、30天患者评价分析表在患者由院后应上医务科.存在未上报的科室有xxxxx科.11 .临床路径治理临床路径大局部科室资料齐全,但是大局部科室尚未开展临床路径整改举措：各科室要定期开展临床路径和单病种学习,并落实临床路径的实施.12 .临床合理用血输血评价不合理.存在以上问题的科室是xxx科.输血病志记录欠标准,思路较乱.存在以上问题的科室是xxx科.输血治疗同意书填写不完善.存在问题的科室是xxx科.整改举措：科主任重视,输血治理工作落实到人,定期进行输血知识业务培训,对新进人员增强培训.科室质控员重点查阅输血病例病志书写、输血治疗同意书、输血前检查情况,对不符合要求的反响给科主任,科主任组织统

14、一学习.13 .由院随访治理生院随访为科内一人所做,流于形式.14 .会诊制度落实反映局部科室的普通会诊要反复催,外科线反映突生的是xx科、xxx科超48小时未完成会诊.请内科线急会诊时,存在个别科室会诊比拟慢.整改举措：目前会诊制度落实存在问题根本集中表达在：1、中请科室准备相关诊疗资料欠完整、会诊申请单填写不完整,导致不能及时完成会诊.2、被邀请科室会诊任务未落实到人,存在推诿现象,导致不能及时完善会诊.3、会诊流程不通畅,被邀科室不清楚有会诊.提由整改意见如下：1、申请医生重视申请单填写,方便被邀科室了解患者病情,及时完成会诊.2、科主任重视会诊工作,将每日会诊工作落实到人.3、优化会诊流程,由护工转送的会诊单落实到人,不能随意丢弃.15 .科室质量与平安会议科室质量与平安会议有缺如的为xxxx科,大局部科室质量与安全会议内容