中医骨伤科病历

1、【例如】XXX冲废废院住院病历记录首页姓名：刘XM生地：xxxX性别：男常住地址：X市xigx镇X社X号年龄：40岁单位：无民族：汉族入院日期：2021年08月14日03时57分婚况：已婚病史采集时间：2021年08月14日05时00分职业：驾驶员病史表达者：患者本人身份证号：510523*：186830*发病节气：xx可靠程度：可靠入院记录主诉：车祸致右魏、膝、踝肿痛,活动受限12小时现病史：患者自诉入院前12小时,因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞,伤及右下肢,伤后即感右魏部疼痛、活动受限,右膝、右踝外伤出血,无恶心呕吐、大小便异常等.在当地120的帮助下急送当地医院救治,经右膝清创缝

2、合及补液等治疗后具体治疗不详,为求进一步诊治,转入我院.入院见：神清,痛苦貌,纳眠可,小便可.既往史：平素体健,否认高血压、糖尿病病史,否认肝炎、结核传染史,入院前3年因右跟骨骨折曾在北京空军总医院行手术治疗,否认输血及输血制品史,否认食物及药物过敏史.系统回忆无其他病史.个人史：出身于原籍.近来未到过疫区居住旅行,吸烟每天约1包.婚育史：女性患者白月经史：适龄结婚,育有1儿1女,爱人及子女均体健.家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史.xx切诊发育正常,营养中等,神志清楚,痛苦病容,面色苍白无华,目光明亮,双目乏神,精神不振.舌质淡,苔薄白.言语有力,语言清楚,呼吸稍浅数,无异常气味.左

3、侧腋前线平第8、9肋处压痛+,全腹无压痛、肌紧张,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,右魏、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查.脉滑数.xxT:37.0CP:82次/分R:21次/分发育正常,营养中等,正力体型,急性痛苦貌,神志清楚,查体欠合作,平车推入病房.全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大.头颅五官无畸,双瞳等大等圆,约0.3cm,对光反射灵敏.耳鼻口未及异常分泌物,扁桃体无充血肿大.颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大.胸廓对称,左侧腋前线平第8、9肋处压痛,无畸形.双肺呼吸音清楚,未闻及干湿罗音,心界不大,心律齐整,心率82次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平软,未见肠型及异常蠕动波

4、,全腹无压痛、肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未扪及.腹部叩诊呈鼓音,双肾区无叩击痛.肛门直肠外生殖器未查,脊柱四肢情况见专科情况.神经系统查体生理反射存在,病理征未引出.专科情况：胸廓对称,左侧腋前线平第8、9肋处压痛,无畸形.脊柱外观无畸形,生理弧度存在,各节段无叩压痛,叩压时无双下肢及愕部放射痛.骨盆挤压别离试验+,右下肢内收内旋畸形,短缩约3CM,右魏肿胀、愕后压痛、弹性固定,右下肢较对侧肿胀,未见皮下瘀斑及青紫,右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤,伤口已行缝合,右踝前方见一长约7cm的皮肤裂伤,伤口深至跟腱,伤口边缘欠整洁,污染中度.患者因右魏、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查.右下

5、肢骨传导音减弱,足背动脉搏动可扪及,远端血循、感觉尚可.辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折,伴股骨头向外上方半脱位.2、左侧第8、10前肋骨折.3、双肺及心影未见异常X线征象.初步诊断：中医诊断：1、骨折骨断筋伤,气滞血瘀2、筋伤骨断筋伤,气滞血瘀西医诊断：1、右股骨头粉碎性骨折伴脱位2、右魏臼骨折3、左第8、10肋骨骨折4、右膝关节损伤5、全身多处软组织挫裂伤住院医师：XXX主治医师：xxi欣病程记录2021年08月14日08时07分患者刘男,39岁,因车祸致右魏、膝、踝肿痛,活动受限12小时于2021年08月14日03时57分因右股骨头骨折伴脱位由急诊收入我科.病例特点：1、患者为

6、中年男性,有明确外伤xx.2、以车祸致右魏、右膝、右踝伤痛12小时为主要表现3、体格检查：P:82次/分,R:21次/分,舌质红,苔薄白,脉弦.胸廓对称,左侧腋前线平第8、9肋处压痛,无畸形.脊柱外观无明显畸形,生理弧度存在,各节段无明显叩压痛,叩压时无双下肢及愕部放射痛.骨盆挤压别离试验+,右下肢内收内旋畸形,短缩约3CM,右魏肿胀、愕后压痛、弹性固定,右下肢较对侧肿胀,未见皮下瘀斑及青紫,右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤,伤口已行缝合,右踝前方见一长约7cm的皮肤裂伤,伤口深至跟腱,伤口边缘欠整洁,污染不重.患者因右魏、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查.右下肢骨传导音减弱,足背动

7、脉搏动可扪及,远端血循、感觉尚可.4、辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折,伴股骨头向外上方半脱位.2、左侧第8、10前肋骨折.3、双肺及心影未见明显异常X线征象.诊断依据：中医辨病辨证依据：患者中年男性,有明确外伤史,所谓肢体损于外,那么气血伤于内,脏腑由之不和,气血运行失常,气机阻滞,不通那么痛,故而现局部疼痛,血循失常,血溢脉外,故而现局部肿胀.舌质红,苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯,故本病辨病为骨折,辨证为骨断筋伤、气滞血瘀,病位在右魏部,病性属实.西医诊断依据：1、患者为中年男性,有明确外伤史.2、以军祸致右魏、右膝、右踝伤痛12+小时为主要表现.3、查体：胸廓对称,左侧

8、腋前线平第8、9肋处压痛,无畸形.脊柱外观无明显畸形,生理弧度存在,各节段无明显叩压痛,叩压时无双下肢及愕部放射痛.骨盆挤压别离试验+,右下肢内收内旋畸形,短缩约3CM,右魏肿胀、愕后压痛、弹性固定,右下肢较对侧肿胀,未见皮下瘀斑及青紫,右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤,伤口已行缝合,右踝前方见一长约7cm的皮肤裂伤,伤口深至跟腱,伤口边缘欠整洁,污染不重.患者因右魏、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查.右下肢骨传导音减弱,足背动脉搏动可扪及,远端血循、感觉尚可.4、辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折,伴股骨头向外上方半脱位.2、左侧第8、10前肋骨折.3、双肺及心影未见明显异

9、常X线征象.鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病为祖国医学骨折、脱位范畴,应与转子间骨折鉴别,二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史,起病急,病症较重,局部可有畸形、肿胀等.本病多腹股沟多有压痛,股骨粗隆部叩击痛不明显,骨盆别离试验+.后者股骨粗隆部叩击痛明显,畸形较重,通过影像学检查相可鉴别.西医鉴别诊断：本病西医诊断为右股骨头粉碎性骨折伴脱位工应与股骨粗隆间骨折鉴别,二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史,起病急,症状较重,局部可有畸形、肿胀等.本病多腹股沟多有压痛,股骨粗隆部叩击痛不明显,骨盆别离试验+.后者股骨粗隆部叩击痛明显,畸形较重,通过影像学检查相可鉴别.初步诊断：中医诊断：1、骨折2、筋伤骨断筋伤、气滞血瘀xx诊断：1、右股骨头粉碎性骨折伴脱位2、右魏臼骨折3、左第8、10肋骨骨折4、右膝关节损伤5、全身多处软组织挫裂伤诊疗方案：1、骨科护理常规一级护理.2、完善血常规、凝血工程、输血前检查等相关检查,清创缝合.3、右下肢持续股骨牌上牵引,择期手术治疗.4、xx给予对症支持治疗.5、中