深圳市卫生许可证申请表

1、受理类别：公共场所供水单位受理编号：接收人：收到申请日期： 年 月 日 此方框内容由卫生行政机构填写深圳市卫生许可证申请表申报单位签章深圳市卫生和人口方案生育委员会制填表说明1. 本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份。2. 申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色钢笔填写，内容应完整、 准确，字迹工整清晰，不得涂改。3、经济类型可填写国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份公司、 中外合资、中外合作、外商独资等。4、许可工程根据下表填写：受理类别许可工程公共场所宾馆旅店招待所咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店不 含医学美容影剧院录像厅录像室游艺厅游艺室舞厅:歌舞厅卡拉0K音乐厅1游泳馆游

2、泳场游泳池室内游泳池室外展览馆博物馆美术馆图书馆书店商场商店医院候诊室候车室候机室候船室供水单位集中式供水管道分质 直饮水5、所附资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印图纸除外，并逐页加 盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须签字，并在申请 表中“需要说明的事项一栏注明。6、提供的申报资料中，如相关资料在申请建设工程卫生审查中已提交， 那么不需要重复提交。申请单位经济类型单位地址法定代表人或负责人固定联系人及 联系号码营业面积 平方米职工总数扌寸健康合格 证明人数卫生知识培 训合格人数原卫生许可 证号申请许可 类别新办延续复核变更申请许可工程：提供的申报资料请在所提供资料前的内打21.

3、具备相应资质的技术专业机构出具的公共场所卫生检测报告含评价；2. 公共场所卫生管理制度原件1份，加盖申请人签章；3. 使用集中空调通风系统的，还应提交由具备相应资质的技术专业机构出具的两年内的集中空调通风系统卫生检测报告含评价复印件1份，加盖申请人签章，验原件；4. 公共场所?卫生许可证?原件；5. 申请单位经办人应提交企业授权委托书原件1份、经办人身份证和法定代表人或负责人身份证复印件各1份，验原件；6. 变更单位名称的，还应提交营业执照注册号；7. 变更法定代表人或负责人的，还应提交变更后的有效证明材料企业任命文件、 工商部门出具的变更通知书等及变更后的法定代表人或负责人身份证复印件各1

4、份，验原件。8. 营业执照注册号或事业单位法人证书和法定代表人或负责人身份证复印件各1份，验原件，加盖申请人签章；9. 申请单位经办人应提交企业授权委托书原件 1份、经办人身份证复印件1 份，验原件；10. 注销申请原件1份，加盖申请人签章；11. 其他请列明：卫生设施：请根据实际情况在“填写“V，可多项选择一、以下内容由公共场所卫生许可申请人填写：温度调控:集中式空调窗式空调分体式空调吊顶式空调通风换气:回风管道排气扇送风系统洗消保洁:清洗消毒专间消毒柜其他设施:烫、染工作间区淋浴室浸脚消毒池更衣室、更衣柜干净布草储藏间，储藏间内设置数量足够的物品存放柜或货架 公共卫生间专业工具消毒箱张贴禁烟标志其他请列明：二、以下内容由供水单位卫生许可申请人填写：检验室：有无水源水类型地表水：江河 湖泊 水库 窖水 其他 水源水类型地下水：浅层 深层 泉水 其他消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒加药方式：局部机械加药机械加药制水工艺：混凝沉淀过滤消毒膜处理除臭除氟特殊处理其他其他请列明：臭氧消毒 紫外线消毒 其他人工加药深度处理 预氧化 活性炭 除砷 除铁 除锰申请单位保证书本单