临床药物研究与循证治疗

1、临床药物研究与循证治疗临床药物研究与循证治疗第三军医大学西南临床医学院第三军医大学西南临床医学院药剂科药剂科 夏培元夏培元.ContentsPart1引言引言Part2成功案例成功案例Part3临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part4临床试验证据评价临床试验证据评价Part5决策决策目录.过渡页Transition Page01引言引言.Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part4 证据的评证据的评价价Part5 决策决策我到底有我到底有没没有病有病? ?我我该该不不该该吃吃药药? ?这种药效果好吗？这种药效果好吗？我一定要我

2、一定要开开刀刀吗？吗？我我还还能活能活多久？多久？ ￥#&.?#&.?医生，请问.据统计：第一线的临床医生平均每周会遇到据统计：第一线的临床医生平均每周会遇到6060个不个不同的需要回答的问题。每一个病人可能同时存在多同的需要回答的问题。每一个病人可能同时存在多个临床问题需要回答。个临床问题需要回答。如何高效的完成工作：如何高效的完成工作：证据优先解决证据优先解决的是最重要最关键的问题，对没有证据作为的是最重要最关键的问题，对没有证据作为答案的问题，经验，常识、推理就起着主要的作用。答案的问题，经验，常识、推理就起着主要的作用。大量临床问题还没有答案，迫切需要更多的研究。大量临

3、床问题还没有答案，迫切需要更多的研究。Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价. 对同一疾病或病情，不同地区医生采用的方法差异对同一疾病或病情，不同地区医生采用的方法差异极大，缺乏证据证明谁更正确？极大，缺乏证据证明谁更正确？一些疗法理论有效但一些疗法理论有效但实际无效或害大于利实际无效或害大于利一些疗法似乎无效而一些疗法似乎无效而实际上利大于害实际上利大于害动物试验结果不能直动物试验结果不能直接推广于人体接推广于人体一些疗法有效，但其机理一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上解释清楚暂无

4、法在理论上解释清楚What to do ? who else can i believe in?Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.礼记礼记大学大学八目八目“格物、致知、格物、致知、诚意、正心、诚意、正心、修身、齐家、治国、平天下修身、齐家、治国、平天下”“实践是检验真理的唯一标准实践是检验真理的唯一标准”Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.过渡页Transition

5、Page02成功案例成功案例几个成功拨乱反正几个成功拨乱反正的案例的案例.1.1.探索血糖目标与并发症的重要临床研究探索血糖目标与并发症的重要临床研究Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价. 强化血糖控制可以减少1型和2型糖尿病微血管并发症的发生率。 高血糖和发生心血管疾病的危险性呈连续性相关，HbA1c每降低1%，发生AMI危险性下降12%。英国前瞻性糖尿病研究（英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS） -首首个针对心脑血管疾病患者强化降糖治个针对心脑血管疾病患者强化降糖治疗的疗的大型大型

6、RCT研究研究UKPDS研究一直被许多学者视为降糖治疗降低心血管风险的主要证据来研究一直被许多学者视为降糖治疗降低心血管风险的主要证据来源。源。HbA1c是否越低越好？是否越低越好？Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.ACCORDACCORD、ADVANCEADVANCE和和VADTVADT研究分析研究分析特征特征ACCORDADVANCEVADT研究样本量研究样本量10251111401791T2DM病程病程10年年8年年11.5年年基线基线Hb A1c8.3%7.5%9.4%H

7、bA1c达标达标6.4% vs. 7.5%6.5% vs. 7.3%6.9% vs. 8.4%CVD事件事件RR0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)死亡率死亡率RR1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42)强化降糖治疗未能降低大血管并发症风险和全因死亡率，相反强化降糖治疗未能降低大血管并发症风险和全因死亡率，相反ACCORD研究中，强化组有较高的心血管及总体死亡率。研究中，强化组有较高的心血管及总体死亡率。N Engl J Med 2008;358:2545-59. N Engl J Med.

8、 2009;360(2):129-139.Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价. ADA、AHA和和ACC三大学会三大学会通过对通过对ADVANCE，ACCORD及及VADT研究研究结果，提出建议：结果，提出建议： 一般来说，一般来说，HbA1cHbA1c适当的目标值为适当的目标值为7%7%。 一些患者应采用个体化的血糖目标值：一些患者应采用个体化的血糖目标值：Diabetes Care 2009, 32:187-192 HbA1c目标值低于目标值低于7%：T2DM病程短，预期寿命长

9、且不伴有明显心血管疾病程短，预期寿命长且不伴有明显心血管疾病患者，可从中获得更多微血管益处。病患者，可从中获得更多微血管益处。 HbA1c目标值大于目标值大于7%：具有严重低血糖病史，预期寿命短，：具有严重低血糖病史，预期寿命短，T2DM病程长，病程长，具有更多微血管和大血管并发症的患者。具有更多微血管和大血管并发症的患者。Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.目前唯一一个被证实可降低心血管风险的降糖药目前唯一一个被证实可降低心血管风险的降糖药恩格列净恩格列净 Part1 引言引言P

10、art2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价Zinman B,et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117-28m恩格列净可使恩格列净可使2 2型糖尿病患者心血管（型糖尿病患者心血管（CVCV）死亡、）死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中风险显著非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中风

11、险显著降低降低14%14%。m使全因死亡率显著降低使全因死亡率显著降低32%32%、心衰住院率显著降、心衰住院率显著降低低35%35%。 m包括糖尿病酮症和骨折在内的严重不良事件风包括糖尿病酮症和骨折在内的严重不良事件风险均无明显增高险均无明显增高，但泌，但泌尿生殖系统感染发生率尿生殖系统感染发生率显著增高（显著增高（6.4% vs 1%6.4% vs 1%，）。）。Primary and Secondary Cardiovascular Outcomes after using Empagliflozin, 10mg or 25mg daily, vs placebo in patients

12、 with type 2 diabetes and CVD.2.2.罗格列酮心血管安全性系列事件罗格列酮心血管安全性系列事件0302012007年新英格兰医学杂志发表关于罗格列酮的荟萃年新英格兰医学杂志发表关于罗格列酮的荟萃分析，纳入分析，纳入42个临床试验，结果提示使用罗格列酮可个临床试验，结果提示使用罗格列酮可能增加心脏疾病风险，导致与心血管相关死亡率增加能增加心脏疾病风险，导致与心血管相关死亡率增加。December 16,2015November 25,20132009年完成的一项用于评估罗格列酮心血管安全性的大型研究（年完成的一项用于评估罗格列酮心血管安全性的大型研究（RECORD研

13、研究）：显示罗格列酮组与二甲双胍究）：显示罗格列酮组与二甲双胍+磺脲类组发生心血管住院事件和心血管死磺脲类组发生心血管住院事件和心血管死亡事件风险相似（亡事件风险相似（，）September 26,2010Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.3.3.西地那非用于治疗肺动脉高压西地那非用于治疗肺动脉高压01020306050419891989年，西地那非以其枸橼酸盐的年，西地那非以其枸橼酸盐的形式被推入全面临床前研究，并在形式被推入全面临床前研究，并在19911991年进入临床研究，

14、用于治疗高年进入临床研究，用于治疗高血压和心绞痛血压和心绞痛19931993年中年中 作为治疗心血管作为治疗心血管疾病的药物，西地那非的疾病的药物，西地那非的临床研究正式宣告失败临床研究正式宣告失败1994-19971994-1997年年 开展了开展了2121个独个独立的总共超过立的总共超过45004500名受试者名受试者的西地那非治疗的西地那非治疗EDED临床研究临床研究19981998年美国年美国FDAFDA批准西地那批准西地那非上市，用于非上市，用于EDED的治疗的治疗20022002年进行了针对肺动脉年进行了针对肺动脉高压的多国家的随机对照高压的多国家的随机对照临床研究（临床研究（SU

15、PER-1SUPER-1）20052005年美国年美国FDAFDA和欧洲和欧洲EMEAEMEA批准西地那非治疗肺动脉批准西地那非治疗肺动脉高压高压Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. Ineffective therapies must be stopped and new ine

16、ffective innovations must not be allowed to start. Medical practice should all be based on effective interventions.经验是不可靠的，医学干预，经验是不可靠的，医学干预， 不管新旧，不管新旧， 都应接受严格的科学都应接受严格的科学评估。应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医评估。应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。学实践。所有医学干预都应基于严格的研究证据之上。所有医学干预都应基于严格的研究证据之上。以上实例的重要启示以上实例的重要启示Part1 引言引

17、言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.过渡页Transition Page03临床研究临床研究&循证医学循证医学.临床研究为循证医学实践提供证据临床研究为循证医学实践提供证据循证医学为临床研究提供研究题目和方法学循证医学为临床研究提供研究题目和方法学提出需要研究的临床问题（从循证实践中来）提出需要研究的临床问题（从循证实践中来）提供研究设计与实施的方法学标准提供研究设计与实施的方法学标准要求研究的设计应从患者的需要出发要求研究的设计应从患者的需要出发循证医学需要临床研究提供证据循证医学需要临床

18、研究提供证据临床研究需要循证医学的研究方法学指导以提高质量及从循证实践中发现提炼待研究的问题临床研究需要循证医学的研究方法学指导以提高质量及从循证实践中发现提炼待研究的问题开展高质量临床研究是实践循证医学一个重要方面开展高质量临床研究是实践循证医学一个重要方面临床研究与循证医学的关系临床研究与循证医学的关系We are family!Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.临床研究类型临床研究类型Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循

19、证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.临床研究类型的论证强度临床研究类型的论证强度分类分类亚型亚型论证强度论证强度试验性研究试验性研究 1.随机对照试验随机对照试验 2.半随机对照试验半随机对照试验 3.交叉试验交叉试验 4.自身前后对照试验自身前后对照试验 5.非随机对照试验非随机对照试验强强观察性研究观察性研究分析性研究分析性研究 7.队列研究队列研究 8.病例对照研究病例对照研究描述性研究描述性研究 9.现况研究现况研究 10.综述或专家意见综述或专家意见中中弱弱Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part

20、5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.原 始 研 究原 始 研 究观察性研究观察性研究描述性研究、分析性研究描述性研究、分析性研究研究对象所具有的特征是客观存在的，研究者不能随机分配研究因素予观察对象。研究对象所具有的特征是客观存在的，研究者不能随机分配研究因素予观察对象。只能依据全面客观的描述或精心设计的方案对人群现象进行分析、比较归纳和判断，以揭示事物只能依据全面客观的描述或精心设计的方案对人群现象进行分析、比较归纳和判断，以揭示事物间的联系。间的联系。Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证

21、据的评证据的评价价.原 始 研 究原 始 研 究描述性研究描述性研究主要用于描述疾病或某种特征在不同时间、地点和人群主要用于描述疾病或某种特征在不同时间、地点和人群中的分布，以及发生发展的规律，如横断面研究和病例中的分布，以及发生发展的规律，如横断面研究和病例报告。报告。分析性研究分析性研究在描述性研究的基础上，分析疾病和健康状态与可能的致病因在描述性研究的基础上，分析疾病和健康状态与可能的致病因素之间的关系。素之间的关系。按疾病的有或无进行分组，如病例对照研究。按疾病的有或无进行分组，如病例对照研究。按是否暴露于某因素或具备某特征进行分组，如队列研究。按是否暴露于某因素或具备某特征进行分组，

22、如队列研究。Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.原 始 研 究原 始 研 究试验性研究试验性研究RCT研究、研究、 非非RCT研究研究研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，在这种严格的条件下观察效果有无差异。研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，在这种严格的条件下观察效果有无差异。在研究对象数量充足的情况下，在研究对象数量充足的情况下， 可以抵消已知和未知的混杂因素对各组的影响。可以抵消已知和未知的混杂因素对各组的影响。包括完全随机设计、随机区组设计包括完全随机设计、随机区

23、组设计随机对照试验随机对照试验（randomized controlled trialrandomized controlled trial，RCTRCT）19481948年，在英国医学研究会的领导下开展了世界年，在英国医学研究会的领导下开展了世界上第一个临床随机对照试验上第一个临床随机对照试验 “链霉素治疗肺结链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验核的随机对照临床试验”，肯定了链霉素治疗肺，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。结核的疗效。RCTRCT的出现是临床流行病学发展新纪元的里程碑。的出现是临床流行病学发展新纪元的里程碑。RCTRCT被奉为评估医学干预效果的被奉为评估医学干预效果的金标准金标准。

24、Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.原 始 研 究原 始 研 究3 3种原始研究设计种原始研究设计方法的比较方法的比较Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.原 始 研 究原 始 研 究临床研究的局限性临床研究的局限性临床试验不能用来解决所有的临床问题。临床试验不能用来解决所有的临床问题。每一种研究方法都应得到充分的发展和重视。每一种研究方法都应得到充分的发展和重视。各种研

25、究在优势上互补，当一种研究不能满意各种研究在优势上互补，当一种研究不能满意地回答某类研究问题时，另一种研究恰好会克地回答某类研究问题时，另一种研究恰好会克服前者的局限性。问题的关键是，针对我们解服前者的局限性。问题的关键是，针对我们解决具体问题，哪一种方法能够提供切合实际的、决具体问题，哪一种方法能够提供切合实际的、可靠的、有用的证据。可靠的、有用的证据。Muir Gray大规模大规模RCT需要消耗各种成本，可行性受到限制。需要消耗各种成本，可行性受到限制。现有临床研究多数规模较小，纳入研究对象数量现有临床研究多数规模较小，纳入研究对象数量有限，单个临床试验结果难以提供全面、准确和有限，单个临

26、床试验结果难以提供全面、准确和推广应用价值大的研究结果。推广应用价值大的研究结果。针对同一疾病的同一或同类干预措施的临床试验针对同一疾病的同一或同类干预措施的临床试验有时较多，质量良莠不齐，结论也不尽一致。有时较多，质量良莠不齐，结论也不尽一致。如何决策？如何决策？Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.原 始 研 究原 始 研 究早产儿死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率高早产儿死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率高有人提出对可能早产的孕妇使用激素，可促进胎儿肺的发育。有人提出对可能早产的孕妇使

27、用激素，可促进胎儿肺的发育。对可能早产的孕妇使用激素是否能减少早产儿的死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率？对可能早产的孕妇使用激素是否能减少早产儿的死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率？查阅文献，结果查阅文献，结果7个高质量个高质量RCT：5个结果阴性、个结果阴性、2个结果阳性。个结果阳性。实例实例尽管尽管7个临床试验中，只有个临床试验中，只有2个试验结果有统计意义，但对个试验结果有统计意义，但对7个临床试验进行定量系统评价，总的结个临床试验进行定量系统评价，总的结果却有统计学意义，即糖皮质激素能降低新生儿死亡率。果却有统计学意义，即糖皮质激素能降低新生儿死亡率。少数服从多数？少数服从多数？ 该作何决策

28、？该作何决策？Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.二 次 研 究二 次 研 究 指南指南决策分析决策分析 评论评论系统评价系统评价Meta-Meta-分析分析0104050203二次研究二次研究Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.二 次 研 究二 次 研 究研究设计类型与循证证据分级的关系研究设计类型与循证证据分级的关系Case SeriesCase ReportsId

29、eas,Editorails,OpinionsAnimal researchIn vitro(test tube) researchECase control studiesCohort StudiesABCDFGHIRCTRCTSystematic Reviews and Meta-analysePart1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.二 次 研 究二 次 研 究研究设计类型与循证证据分级的关系研究设计类型与循证证据分级的关系新五级证据新五级证据Part1 引言引言Part2 成功案

30、例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.过渡页Transition Page04临床试验证据评价临床试验证据评价.不同临床问题获得的最佳证据的研究类型是不同的；不同临床问题获得的最佳证据的研究类型是不同的；但在任何情况下，最好的证据均来自使用研究方法但在任何情况下，最好的证据均来自使用研究方法上最大限度地消除了偏倚的研究。上最大限度地消除了偏倚的研究。Glasziou P, Del Mar C. Evidence-based practice workbook: Bridging the gap between healt

31、hcare research and practice. Malden, MA: Blackwell; 2007.Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.不同临床问题对应的最好的研究类型不同临床问题对应的最好的研究类型-Introduction to Evidence Based Medicine. Chapel Hill, NC: Health Sciences 美国北卡罗纳大学教堂山分校图书馆美国北卡罗纳大学教堂山分校图书馆 Library, UNC-Chapel Hill. 20

32、04. Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.临床试验证据的评价临床试验证据的评价不要期望医学期刊上的文章不要期望医学期刊上的文章100%100%的正确的正确 研究者的科研能力参差不齐研究者的科研能力参差不齐 各个研究的条件不一样各个研究的条件不一样 论文作者的动机千姿百态论文作者的动机千姿百态主观和客观条件的限制等等主观和客观条件的限制等等 Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的

33、评价价.根据研究类型，根据研究类型，严格评价研究证据严格评价研究证据各类研究证据的评价原则：各类研究证据的评价原则：需要学习临床流行病学的基础知识需要学习临床流行病学的基础知识各类研究证据的评价原则各类研究证据的评价原则临床试验证据的评价临床试验证据的评价真实真实 重要重要 适用适用Part1 引言引言Part2 成功案例成功案例Part3 临床研究与循证药学临床研究与循证药学Part5 决策决策Part4 证据的评证据的评价价.临床治疗性研究的评价临床治疗性研究的评价真实性评价真实性评价01是否采用随机的方法？是否采用随机的方法？ 是否随机抽样？具体的抽样方法是是否随机抽样？具体的抽样方法是否描述清楚？否描述清楚？病人是否随机分组？随机分组的具病人是否随机分组？随机分组的具体操作程序有无交待清楚？体操作程序有无交待清楚？02下结论时是否包括了所有下结论时是否包括了所有进入试验的病人？进入试验的病人？ 随访是否完整？随访是否完整