血透室管理制度

1、血液透析室管理制度目    录一、血液透析室质量管理制度31.血液透析室工作制度32.血液透析室管理制度3.血液透析室医师学习培训制度4.血液透析室护士培训制度5.血液透析室工作人员体检制度6.血液透析治疗的查对制度7.血液透析室冰箱药品管理制度8.血液透析室透析用抗凝药配制规定9.血液透析室透析记录单的书写规范10.血液透析室新病人管理制度11.血液透析室患者管理制度12.血液透析室透析患者实名制管理制度13.血液透析患者登记和病历管理制度14.病区血液透析患者管理规定15.血液透析室患者接诊制度16.血液透析室水处理间管理制度17.血液透析室配液间管理制度18

2、.血液透析室透析用水和透析液质量监测制度19.血液透析室库房管理制度20.血液透析室清洁区管理制度21.血液透析室治疗准备间管理制度22.血液透析室环境管理要求二、医院感染相关制度1.血液透析室消毒隔离制度2.血液透析室工作人员手卫生制度3.血液透析室感染管理制度4.血液透析室感染监测制度5.隔离透析室管理制度6.血液透析室污水消毒处理制度7.血液透析室医疗废物管理制度8.血液透析室医务人员职业安全管理制度三、医疗设备相关制度1.血透设备检查、维护制度2.血液透析室透析材料提取使用检查登记制度3.血液透析室设施设备及一次性物品管理制度4.血液透析室医疗设备维护保养制度  

3、                 一、血液透析室质量管理制度血液透析室工作制度一、目的保证患者透析治疗的顺利进行，逐步提高患者透析质量。二、原则1.严格执行医院规章制度。2.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。三、管理程序1.以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2.坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。3.医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治患者，组织血液透析治疗的实施和对危重患者的抢救。4.医师在透析前后要认真检查患者并做好医疗文件的书写。5.严格

4、查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。6.合理安排患者透析时间，对透析患者做详细登记。择期透析的患者若想更改透析日期，提前一天联系，需急诊透析患者所在科室值班医师与血液透析室联系，血液透析室工作人员做好透析安排。7.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。8.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备。9.加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。血液透析室管理制度一、目的保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故及安全隐患。二、原则1.严格执行医院规章制度。2.严格

5、执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。三、管理程序1.严格执行医院制定的相关工作手册及“血液透析室”的各项规章制度。2.科室组成科主任、护士长、护理组长等组成的质量控制小组，定期开展工作，持续改进。3.凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部颁发的有关医务人员手卫生规范。4.进入“血液透析室”应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录。5.室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。6.爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅

6、自外借挪用，如有特殊情况及时请示。7.增收节支是每个员工的责任，注意节约水、电，提高经济效益。8.提高警惕重视安全保卫工作，注意防火，防盗，防破坏，防事故。随时注意消除各种安全隐患。9.严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。10.禁止吸烟和随地吐痰。血液透析室医师学习培训制度一、目的督促各级医师学习相关法律法规和各项规章制度，认真学习并严格执行医疗质量、医疗安全工作制度以及医疗技术操作规范保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故隐患。二、原则1.严格执行医院规章制度。2.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。三、管理程序1.从事血液净化治疗工作的医师必须具备大学本科以上学历

7、且具有卫生行政主管部门颁发的执业医师执照，由经过肾脏病专科训练、具有全面的肾科诊疗操作技术的肾脏专科医师担任，基础理论和专业知识扎实。2.住院医师应严格遵循和完成规范化培训所要求的科室轮转计划，如实填写住院医师培训登记手册；完成通过重庆市要求的继续教育，主治医师以上按要求完成继续教育任务。3.首次从事血液净化治疗工作的医师须在带教老师指导下进行不少于三个月的岗位培训。4.经岗位培训后能掌握各种血液净化方式的原理、血液净化的适应症及禁忌症，能独立操作中心静脉临时、长期透析导管置管、拔管术，熟悉各项机型透析机的操作规则，报警识别。5.熟练掌握透析中低血压、高血压、心律失常、透析失衡综合征，透析器反

8、应等并发症的识别、预防和处理。熟悉并掌握透析意外各种应急预案和预防措施，不断加强基础技能培训。6.肾内科每月进行2次业务学习，定期将血液净化治疗相关信息、新经验、新知识传授给每位工作人员。血液透析室护士培训制度一、目的更好的完成透析任务和保证透析护理质量，避免和减少医疗事故隐患。二、原则1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。2. 严格执行2014年版血液透析专科护理操作指南、2015年版血液透析导管护理操作指南、2016年版血液透析室医院感染防控护理管理指南。3.参照护理部有关护士培训要求与计划。三、管理程序1.血液透析专业护师应具备中等专业以上学历，为了更好适应目前形势的需要，

9、鼓励护理人员自学或函授达到大专、本科以上学历。2.熟悉各种透析方式的原理，熟悉掌握各项机型透析机的操作规则，报警识别，透析并发症识别和紧急处理。3.严格按操作规则进行上下机，严格无菌操作。4.不断加强基础技能培训，如CPR、输液、输血、吸氧、心电监护、除颤、微泵等，尤其掌握各种血管通路建立的方法如内瘘穿刺，深静脉置管护理等。5.熟练掌握急性心力衰竭，透析低血压，高血压，透析失衡综合征，首次使用综合征等并发症的护理。熟悉并掌握透析意外各种应急预案和预防措施。6.在做好透析治疗的同时，注意加强患者的透析治疗知识的宣教（如饮食的指导，内瘘的保护，充分透析的重要性等）及心理疏导工作。7.积极参加科教科

10、和护理部组织的业务学习，科室每月组织业务学习12次，遇到难题或新问题随时学习，参加护理部组织的理论考试和科室组织的专业理论及操作考试。8.更新专业专科知识，不断提高护士的理论和操作能力，每年选派12名护士参加血液净化短期学习班，按要求完成继续教育任务。9.因业务不断扩大，故要做好新同志的带教工作，带教工作须由主管护师以上且在血液透析室工作5年以上的骨干胜任。10.新同志须经过三个月培训后，理论与操作考试合格方可独立上班，根据工作能力酌情参加24小时值班。血液透析室工作人员体检制度一、目的保证患者透析治疗安全性，预防院内交叉感染。二、原则1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。2.严

11、格执行血液透析室医院感染管理制度。三、管理程序1.血液透析室工作人员应遵循医院感染管理制度和各项技术操作规程。2.血液透析室工作人员每年进行肝功能，肝炎病毒标志物（甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎）监测。3.对乙肝阴性的工作人员注射乙肝疫苗，直至产生乙肝表面抗体。4.保留原始化验记录单，专人负责。5.如遇针刺伤后，按院感有关规定执行。血液透析治疗的查对制度1.物品准备时与医嘱核对透析器型号，检查透析器及管路、透析液外包装是否完好、有无破损，查看有效日期、型号。2.透析治疗严格执行查对制度。核对病人姓名、性别、透析号、血管通路、透析方式、抗凝剂量及抗凝方法及询问有无出血情况、干体重、血流量

12、、超滤量、透析液配方、管路连接与固定、有无渗血等。3.上机后自查、第二人再次核对并签名。核对顺序依次查：（1）动脉静穿刺点或导管接口有无渗血、肿胀、固定是否妥善、连接是否紧密；（2）动脉泵前补液侧管夹闭、输液开关关闭；（3）血泵声音无异常，泵管内无气泡，血流量符合要求；（4）肝素泵开启，夹子打开，时间、速率正确，与注射器连接紧密；（5）动脉壶液面超过三分之二以上，侧管夹闭，安全帽旋紧；透析器型号正确，与管路连接紧密，与透析液连接方向正确（两者流动方向相反）；（6）静脉壶中段接触液面监测器，液面超过三分之二以上，侧管夹闭，安全帽旋紧，静脉压监测夹子打开，连接紧密；（7）静脉壶下段管路卡入血液判别

13、器内。血液滤过治疗，核对置换方式选择是否正确。透析机治疗参数设定无误：治疗模式，超滤曲线、超滤量、置换量、时长，透析液钠浓度、钠曲线、温度、流速，血流量，报警范围区间等。4.首次透析须查对患者透析谈话记录单、术前四项检验结果等。血液透析室冰箱药品管理制度1.冰箱每周清洁一次，除霜一次。2.每天查看冰箱温度并记录，保持在2-8摄氏度。3.冰箱内只存放按要求需低温保存的药品，不得有其他杂物、食物。4. 每班清点冰箱自备药与代管药数量。代管的药品如促红素等按规格分类放入冰箱整理盒内，不得随意摆放。5.备尿激酶、鱼精蛋白固定基数2支，每天清点。6.如需要使用尿激酶，督促医生尽量当次开方取药，如确需借药

14、的作好借药登记本记录，由办公班护士负责归还，并销借。7.冰箱内代存管的患者药品有疑问及时查对。8.每月定期查对药品有效期，不得有过期药品；按标示存放，不得混放药品。9.不开启时保持冰箱门紧闭状态。  血液透析室透析用抗凝药配制规定具体要求：1责任到人：第一班由早班护士配制；第二班透析用抗凝药物白班护士配制。2配制时间：7：00-7：30；10：30-11：00。3配制地点：治疗准备室。4配制要求：三查七对，无菌操作。5配制流程：清点本班透析人次，确定普通肝素、低分子肝素的患者数。普通肝素统一用20ML注射器以生理盐水配制成2mg/ml*20ml,根据人数配制相应份数。配制完

15、毕，再次核对后铺好无菌盘连同治疗车推至透析间备用。低分子肝素统一一人一针，一次性使用。6 注意事项：1）病区患者的低分子肝素统一先从科室备药中取用，办公班护士接收到药品核对无误后即补充到科室备药中。2）门诊患者的低分子肝素由配制护士从其存放在科室的患者私人药盒中取用，正确核对，并记录。血液透析室透析记录单的书写规范1.眉栏：正确完整填写。2.临床评估：如实进行各项的评估,正确填写。3.透析处方：不得有空项，由医生正确填写，护士核对后执行。4.临时医嘱：促红素、左卡尼汀等临时医嘱开具后与患者确认后再执行，并注明时间、签名。5.监测记录：准确及时填写各项监测数据，在相应的时间栏内填写患者症状、体征

16、，并有处理及转归。6.透析后情况：评估凝血程度、给予相对应的宣教并记录。医生记录透析小结。7.字迹清楚、文字工整、表述准确、客观真实，不得用刮、粘、涂等方法去除原来字迹。8.换药、穿刺、治疗、核对、下机护士签名、医生签名完善。血液透析室新病人管理制度1.首诊护士做好病历：透析须知、血液透析新病人宣教记录单、血液透析治疗记录单，检查感染四项检验结果。2.首次透析责任护士查看血液透析治疗知情同意书是否签字，并留取一份透析室保存；建立透析患者基本信息档案；向医生索要透析号。 3.新入患者，填写“血透患者登记本”。4.告之透析治疗费用祥情、尿毒症特病办理流程。5.按血液透析新病人宣教记录单进行宣教及评

17、价，并签名，宣教病人家属管理制度。6.首次透析病情监测记录准确完整，包括导管的护理、血管通路类型、建立时间、血流量是否充足、透析中症状及反应等。7.医生负责新患者透析病历的书写。血液透析患者管理制度一、目的保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故隐患，提高透析质量。二、原则1.严格执行医院规章制度。2.严格执行血液透析室透析患者登记和病历管理制度。三、管理程序1.血液透析室为急慢性肾功能衰竭、急进性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、中毒等患者提供包括血液透析、血液透析滤过、血液灌流、连续性血液净化、血浆置换等血液净化治疗。2.每一位新进入透析的患者予建立完整的病历记录，包括有效证件号

18、码、联系电话、住址、工作单位、透析病历包括透析病史，阶段评估，长期医嘱、临时医嘱、签字单，化验单和检查报告单和透析记录单。血液透析患者实行实名制管理。新血液透析患者透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HbsAg、HbsAb及HBcAb均阴性的患者建议接种乙肝疫苗。对于HCV抗体阳性的患者，予进一步行HCVRNA及肝功能指标的检测。每半年对透析患者进行上述感染指标复查。对于与血液透析相关的有创性操作，例如动脉-静脉内瘘成型术、中心静脉置管术、体外循环技术（普通血液透析、血液透析滤过、血液灌流、连续性血液净化、血浆置换等），均向患者及家属讲明该操作的目的、可能出现的并发症及其措施

19、，并签署知情同意书。每3个月对患者进行透析充分性等生化指标进行复查，并予登记在血液透析质控上报系统中。每次透析均有规范合理的透析诊疗流程，透析开始前医师对每位透析患者进行病情评估，制定当日的透析方案，并予处理特殊情况，护士在透前对患者进行基本的生命体征如血压、体温、心率等进行监测记录，并正确执行透析治疗的医嘱，严格查对程序，认真实施透析治疗护理常规。透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录，发现异常情况及时向医生汇报情况。医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。3.血液透析室每天24小时为急诊患者和长期血液透析患者提供医疗服务。4.门诊患者和病情稳定、能安全转运的住院患

20、者在血液透析室接受治疗，ICU患者以及病重患者不能安全转运的由血液透析室护士及医生到床边行血液净化治疗。5.患者安全转运流程患者血透执行时间由血液透析室护士通知病房，责任护士评估患者一般情况后选择合适的转运工具护送患者进血液透析室。透析结束后由血液透析室护士评估患者一般情况后选择合适的转运工具将患者转运至病房。血液透析前后，危重患者病房护士和血液透析室护士应做好交接班，并记录。如患者有特殊病情变化，由透析室医生和病房医生进行交接班。6.血液透析室严格执行医院感染管理制度与程序，有医院感染紧急情况的处理预案，患者进入血液净化室前进行乙肝、丙肝梅毒及艾滋病感染的相关检查，并定期复查，对有传染性的乙

21、肝、丙肝患者分区分机隔离透析，感染区的护士不进入非感染区进行操作，并配备感染患者专门的透析操作用品车。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等均有标识。排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌500cfu/m3，每次透析结束均更换床单，每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时对所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒,如果血液污染到透析机，立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。透析管路、透析器

22、及穿刺针均为一次性使用。医疗废弃物管理按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。透析废水排入医疗污水系统，每月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量。每个月对物体表面、空气及医护人员的手进行细菌培养。每年对透析用水的化学污染物进行测定一次。每做完一个患者即进行透析机消毒，每天进行脱钙，在线监测透析用水的电导度、硬度，如发现数据异常予及时校正。每月进行水处理系统中反渗水输水管路的末端采样行细菌培养和内毒素检测并记录数据，每次检测细菌数100cfu/ml,内毒素0.25EU/ml。透析用水符合中华人民共和国医药业标准血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015）的要求。A、

23、 B粉为从厂家购买透析粉剂，由经培训的专职人员负责配制，每月对透析液进行细菌培养。每月对透析液进行1-2次的PH、电解质、及碳酸氢根的检测,如发现数据异常予及时校正。对各项检测指标均保留原始记录并建立登记表。7.为了保障血液透析室工作正常有序的进行，我们制定了医疗制度、护理制度、消毒隔离制度、水处理间规章制度、透析液配制室规章制度等规章，并在日常工作严格执行。8.为患者和家属提供血透，静脉插管，动静脉内瘘保护，饮食控制教育，并不定期进行健康教育指导。血液透析室透析患者实名制管理制度一、目的保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故隐患。二、原则1.严格执行医院各项规章制度。2.严格执行血透中心

24、透析患者实名制管理制度。三、管理程序1.严格执行血液透析患者实名制管理制度。2.所有透析患者在我院透析期间均必须在血透患者信息管理中登记姓名，性别，年龄，身份证号码，家庭住址和联系电话。3.给每一例患者分配1个固定透析号，根据患者入院透析时间进行连续编号，再次入院时根据身份证核对，继续使用同一编号。4.给每一例患者建立患者信息和透析档案，在血液透析室保存30年。血液透析患者登记和病历管理制度一、目的保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故隐患，提高透析质量。二、原则1.严格执行医院规章制度。2.严格执行血液透析室透析患者登记和病历管理制度。三、管理程序1.所有透析患者在我院透析期间必须在血透

25、患者信息管理中登记，包括姓名，性别，年龄，身份证号码，家庭住址和联系电话等。2.给每一例患者分配1个固定透析号，根据患者入院透析时间进行连续编号，再次入院时根据身份证核对，继续使用同一编号。3.每一例血液透析患者均建立有透析档案（纸质文档）。4.透析病历包括透析病史，阶段评估，长期医嘱、临时医嘱、签字单，化验单和检查报告单和透析记录单。5.透析病史是透析患者进入透析中心后，医生详细询问病史和进行体格检查，作出疾病和并发症的诊断书写。6.阶段评估：每季度对患者病情进行评估，评估内容包括透析频率、干体重、抗凝剂及各种常规监测指标。7.透析记录单记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、

26、各种检测记录。医生、护士均需签名。8.病历在本院血液透析室保存15年。病区血液透析患者管理规定1. 各病区在治疗本上新建“血液透析”项目栏，以备病区内有患者需进行血液透析时登记使用。2. 医生开具血液透析医嘱，病区护士在治疗本上做好血液透析患者登记。3. 首次透析患者感染四项(丙肝、乙肝、梅毒、HIV)的相关检查按规范完善。4.门诊透析中用药由血透医生开医嘱，办公班护士从药房取药将药发到病人。5. 病区护士按规范准备好透析用药，将患者连同药物按时送到血透室。6.患者血液透析结束回病房后，病区护士核对病人治疗方式及收费项目，完善护理记录。7. 如为危重、卧床不起、有特殊交班的患者需医护人员护送。

27、8. 透析间期透析患者的透析导管及内瘘情况病区护士需做好观察，有问题及时与血液透析室护士联系。9. 透析患者拔除透析导管或患者出院、转科、死亡及时通知血透室。血液透析室患者接诊制度1.以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2.建立规范合理的透析接诊流程。3.实行患者实名制管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。4.初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染的相关检查。5.对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院有关部门。6.常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝病毒及艾滋病等感染的检

28、查。7.详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。8.建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。9.严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。10.建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。11.按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。血液透析室水处理间管理制度一、目的保证透析用水的质量安全，防止各类意外发生。二、原则1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。2.制定透析用水的质量安全指标。三、管理程序1.人员管理(1)进出水处理间随手关

29、门并锁门，非本科人员不得进入水处理间，进修参观人员需领导同意并登记，否则一律不得进入。(2)技师须有具有大专以上学历，具备机械和电子学知识及一定的医疗知识。2.环境管理(1)室内保持清洁整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网、地面无垃圾，水处理机表面无积灰，每周大扫除一次。(2)每周擦拭水处理间物体表面一次，水处理间有专用的抹布和拖把。(3)水处理间定时通风换气，使室内空气保持洁净，下班关好门窗。3.水处理系统的运行与保养：(1)每半年应对水处理系统进行技术参数校对；(2)设立水处理设备档案，每日记录运行状况（反渗水产水量、电导度、各工作点的压力范围等）。(3)水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反

30、渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。(4)每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。(5)做好维护保养记录。(6)对反渗水每月进行细菌数监测，每季度进行内毒素监测。(7）化学污染物至少每年测定1次。(8)水处理设备使用时应注意用电，用水的安全，下班前必需关闭电源（预处理设备电源除外）。4.整改措施：一旦测定透析用水内毒素测定和细菌培养不达标，立即进行复查如达标，继续观察，如仍不达标，查找原因并进行整改，整改后再复查至正常。血液透析室配液间管理制度一、目的保证患者透析治疗的顺利进行，逐步提高患者透析质量。二、原则1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP

31、）。2.制定透析液的质量安全指标。三、管理程序1.A、B透析液由经过培训的护理人员配制。2.工作人员进入稀释间前应穿工作服、戴口罩和手套、更换水靴，严格执行无菌操作技术，非血液透析室工作人员不得入内。3.严格按照透析液配制流程进行配制，透析液必须由浓缩液加反渗水配制而成。透析液和透析粉应符合国家药品监督管理局、卫生部公布的相关的医疗器械要求。4.A、B透析粉应完全溶解后，清澈无混浊方可使用，以避免出现离子浓度偏差和影响患者透析效果，甚至危及生命。5.A、B透析液具有可挥发性，应现配现用，A透析液应在配制完成后7天内用完，B透析液应在配制完成后24 h内用完。6.严格消毒隔离制度。普通透析室与隔

32、离透析室所需的透析液和透析机消毒液应分开配制和放置，先配制普通透析室所需的透析液和透析机消毒液，再配制隔离透析室所需的透析液和透析机消毒液，严禁混配、混放或配制顺序颠倒。7.透析液配制桶在配制前后应用反渗水冲洗干净（包括表面和内部）。每周应予消毒透析液配制桶和容器30min，反渗水反复冲洗并用测试纸确认无残留消毒液后备用。消毒时需放置“消毒中”警示牌。8.透析液配制桶滤芯每周更换1次。9.严格遵守查对制度。查对A、B液配制桶和容器的标识，不能交叉使用；查对配制前后A、B透析粉的份数，不可同时配制，严防配错、配混、配漏；查对放置于透析机底盘上备用的A、B透析液，严防错放、混放。10.空气消毒：每

33、日透析液配制完成后予紫外线照射消毒2h，每月做一次空气培养，保证空气达标。11.透析液配制间应保持干净、整洁，桌面和地面每日予500mg/L浓度的含氯消毒液擦拭两次。12.透析液检测：透析液的溶质浓度测定和细菌培养每月进行一次，内毒素检测每季度一次。采样口应在旁路入口处。细菌数100cfu/ml，细菌内毒素0.25EU/ml。13.配制透析液用的反渗水检测：细菌培养每月进行一次，菌落数100cfu/ml；内毒素检测每季度一次，细菌内毒素0.25EU/ml。血液透析室透析用水和透析液质量监测制度一、目的保证透析用水和透析液的质量安全，防止各类意外发生。二、原则1.严格执行卫生部的血液净化标准操作

34、规程（SOP）。2.制定透析用水的质量安全指标三、管理程序1.透析用水的水质监测(1）纯水的pH 值应维持在57 的正常范围。(2）细菌培养应每月1 次，要求细菌数100 cfu/ml；采样部位为水分配回路的第一个和最后一个出口透析机与供水软管连接处。(3）内毒素检测至少每3 个月1 次，要求内毒素0.25EU/ml；采样部位同上。(4）化学污染物情况至少每年测定1 次，软水硬度(治疗结束后)及游离氯（开机后15min）检测每天进行1 次，透析用水必须符合国家食品药品监督总局发布的血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015）的要求。2.透析液质量监测透析液细菌培养应每月1 次，要求细菌数

35、100 cfu/ml；透析液的内毒素检测至少每3 个月1 次，内毒素 0.5EU/ml。每台透析机每年至少一次。3.整改措施：一旦测定透析用水和透析液内毒素测定和细菌培养不达标，立即进行复查如达标，继续观察，如仍不达标，查找原因并进行整改，整改后再复查至正常。血液透析室库房管理制度一、目的满足各种物品的保质保量供应，确保透析安全。二、原则1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。2.库房符合医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境。三、管理程序1.在清洁区设库房，库房分干、湿库房，专人负责。2.干库房又分一次性物品储存室(干库房1)和被褥及其他物品储存室(干库房2)

36、。3.一次性物品应放置在离地面20cm、离墙壁5cm、离顶50cm。分类放置，按时间顺序有计划地使用。4.湿库房储存生理盐水、干粉及盐。5.透析液应分别放置，标签明显，确保有效时间。6.被服按分类放置。认真做好清点及报损工作，确保患者的供应需求。7.库房应通风良好，保持库房的清洁、整齐。血液透析室清洁区管理制度一、目的保证清洁区整洁，避免医院交叉感染。二、原则1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。2.严格执行医院感染管理制度。三、管理程序1.血液透析室应该布局合理，清洁区与污染区及其通道必须分开。2.血液透析室设清洁区有：医护人员办公室和更衣室、水处理间、配液室、库房。3.严格执

37、行各区域功能的有关要求和规范。4.清洁区设有专用的抹布和拖把。5.保持清洁区的清洁卫生整齐，无障碍物。6.非工作人员不得进入。血液透析室治疗准备室管理制度1.无关人员不得进入治疗准备室。2.严格执行无菌原则，操作前衣，帽整齐，洗手，戴口罩正确执行各项操作规程。3.操作前必须认真做好查对制度，防止差错事故的发生。4.严格的遵守交接班制度，物品要认真的清点，班班交接并登记，物品外借要办理手续。5.室内分清洁区，无菌区，污染区，无菌物品与有菌物品，清洁物品与污染物品分别放置，定期检查各种物品的有效期，过期物品要及时到更换。6.各种消毒液配制正确定期更换。7.室内经常保持清洁整齐，治疗完毕要整理用物，

38、护士负责治疗准备室卫生 。8.治疗准备室必须每天进行空气消毒。9.透析室产生的医疗废物不得带入治疗准备室。22.血液透析室环境管理要求1.每班透析结束更换床单位、物表擦拭、地面清洁，空气消毒每天一次，每次1小时，保持环境清洁卫生。2.将物品分类、定位放置并标识，力求方便取用，使用后及时归位，避免凌乱保持整齐。3.用盆景、贴画点缀美化环境，悉心养护，适时更新。4.物品分类分层摆放，办公桌上不得有食物，餐后及时收拾。5.鞋子入柜，不得随意脱放。6.在候诊室，提供桌椅、笔等便民措施。7.透析治疗间放塑料框一个，存放病区送入药品。8.各种登记本及时归位，保持护士站柜子整洁，各种书写记录单分类存放。二、

39、医院相关感染制度血液透析室消毒隔离制度一、目的保证患者透析安全性，预防交叉感染。二、原则1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。2.严格执行血液透析室管理制度。三、管理程序1.消毒隔离制度(1)血液透析室必须划分清洁区，半污染区，污染区。(2)工作人员进入清洁区应当穿工作服，戴口罩、帽子、换工作鞋。医生和护士对患者进行有创性诊断和治疗操作时，应认真洗手且戴一次性手套；对不同的患者进行操作时应洗手或使用速干手洗手液后更换手套。特殊情况下，工作人员应使用个人防护装置，如围裙、口罩和眼罩等。(3)新患者首次血液透析前，常规检查肝功能、肾功能、血常规、测定肝炎标志物包括乙肝标志物（HbsA

40、g、HBs-Ab、HBc-Ab、HbeAg、Hbe-Ab）、丙肝抗体（抗HCV）和梅毒、测定HIV抗体。对于HBsAg、HBsAc及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标放入检测，至少每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。建立HCV、HBV阳性血液透析患者登记制度并专人负责将检查结果记录在册。(4)透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。(5)血液透析室设置传染病透析治疗单元，专人负责。治疗单元的物品相对固定如：治疗车、心电监护

41、仪、血压计、听诊器、体温表等，且有隔离标识。HIV感染患者应送专科医院接受透析。护理人员应相对固定，在传染病透析治疗单元的护士不能同时兼管非传染病透析治疗单元的患者。（6）患者进入透析间应更换拖鞋（一人一用）；原则上限制陪伴进入血液透析治疗间。(7)透析器和透析管路一次性使用。使用后按院感要求用医疗垃圾袋扎紧密封，由医院统一回收和处理，并有登记。(8)每班透析结束后，每班透析机消毒一次。同时做好透析机的表面、地面的清洁与消毒（500mg/L含氯消毒剂，污染时用1500 mg/L含氯消毒剂）。空气通风30分钟。及时更换床单、被套，做到一人一换。换下的被褥，应放入专门的容器，由被服洗涤供应中心统一

42、收取消毒、清洗。(9)每天治疗结束后进行空气消毒1小时，并做好记录。(10)透析废水应排入医院统一医疗污水系统。(11)按卫生部的血液净化标准操作规程(SOP)的要求。每月做好空气、物体表面和医务人员手培养；每月一次透析液、反渗水、置换液的内毒素、细菌数监测。(12)工作人员应每1年参加医院组织的体格检查，每年1次肝功能及全套肝炎病毒标志物检查，乙肝表面抗体阴性的工作人员应该接种乙肝疫苗；乙肝表面抗体阳性的工作人员应调离血液透析室。消毒隔离管理制度(1)分管护士每月对室内环境、物体表面、消毒液、手采样做细菌总数检测，并做好记录。(2)护士长或透析组长监督每位工作人员认真执行消费隔离制度。(3)

43、科室分管医院感染质控人员每月定期或不定期对血液透析室消毒隔离情况进行督查。2.血液透析室工作人员手卫生制度一、目的保证患者透析治疗安全性，预防院内交叉感染。二、原则1.严格执行中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范。2.严格执行血液透析室感染管理制度。三、管理程序医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范，在透析操作中做到以下几点：1.医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。2.医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。3.医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂

44、擦手，操作时应戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。4.在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。5.以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。血液透析室感染管理制度1.为认真贯彻国家及医院感染管理有关法律法规及技术规范、标准，本透析室成立感染监控小组，全面领导本透析室感染管理工作。2.根据预防

45、医院感染和卫生学要求，研究并制定适合本透析室的感染管理工作计划，并对计划的实施进行检查和评价。3.研究并确定感染发生和控制的重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明确各类人员在预防和控制感染中的职责。4.对透析室医务人员进行预防感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。5.透析室工作人员每年进行一次肝功、肝炎、梅毒及艾滋病感染相关检查；新聘工作人员在完成上述检查并确认正常后，方可进入本透析室工作。6.本透析室工作人员要严格执行无菌技术操作，在进行操作前、接触患者分泌物、排泄物和呕吐物前要戴手套、口罩，以加强自身防护。7.透析室工作人员有专门的工作服和工作鞋，进

46、入液透析室前应更换工作服和工作鞋，戴帽子、口罩。8.非本透析室工作人员严禁入内，遇参观人员及特殊情况必须经科室领导批准后，按规定要求进入。9.透析患者每半年进行一次肝功能、肝炎检查和每年进行一次梅毒及艾滋病检查；新入透析患者应在完成上述检查后，方可进入本透析室进行透析治疗；未经上述检查的急诊透析患者应安排在专用的急诊透析机进行血液透析治疗，治疗结束后做好消毒隔离措施。10.透析患者入室前更换衣服和拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒，被特殊感染患者污染的衣物、床单、被套、枕套等应用三层黄色胶袋装、密封并作特殊感染警示标志，送洗衣房消毒清洗。11.对带有传染性疾病的透析患者采取隔离措施，严

47、格执行专区专机专人透析制度。12.每年进行一次感染控制管理会议，研究、协调和解决有关感染管理方面的问题。血液透析室感染监测制度1.成立感染监控小组，组长为科室主任任姜汶，副组长为科室护士长戚宁萍，感控护士为颜玉华。2.根据国家及重庆市卫生行政部门有关预防医院感染的法律法规、标准，研究并制定适合感染控制规划及工作计划，组织制定感染控制的相关规章制度，并对其实施进行检查、监督和评价。3.定期或不定期对透析室各个专区，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防感染工作。4.分析评价监测资料，并及时向医院有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。5.对透析

48、室发生的感染情况进行调查分析，提出有效的控制措施，并组织实施。6.负责医务人员职业暴露的预防与管理。7.对购入的消毒器械，一次性医疗、卫生用品，医用垃圾等进行监测，并对其储存、使用及用后处理进行指导监督。8.对透析机、一次性透析器及管路的使用和消毒进行监测，并对其储存、使用及用后处理进行指导监督。9.对消毒物品、无菌物品等进行监测，每月作无菌检验一次。10.每月进行空气感染监测：对透析治疗室、治疗准备间、置管室、透析液配制间进行空气细菌培养，各区细菌总数均不得超过500cfu/m3。11.每月进行水质感染监测：对透析液和反渗水进行细菌培养和内毒素检测以达到EDTA标准（透析液细菌总数不得超过1

49、00cfu/ml，内毒素检测不得超过0.25EU/ml；反渗水细菌总数不得超过100cfu/ml，内毒素检测不得超过0.25EU/ml）。12.每月对治疗室物体表面和医护人员的手等进行细菌含量监测：对治疗室物体表面和医护人员的手等进行细菌培养，物体表面细菌总数不得超过10cfu/cm2；手表面细菌总数不得超过10cfu/cm2。13.对院内感染病例调查情况，每月汇总一次，并进行分析整改。隔离透析室管理制度1.隔离透析室有明确的标识，隔离室患者应在指定的范围内活动，不准随意走动到其他治疗室。2.隔离透析室每日固定工作人员进行操作，并按要求做好进入隔离透析室前的准备，禁止其他人员随意进出隔离透析室

50、。3.隔离透析室内所有物品均与普通透析室分开放置并有明确的红色标识，禁止混放，混用。4.阳性患者应严格执行专区专机透析，治疗结束时严格做到一人一机一消毒。5.患者透析前需接受肝炎病毒标志物、梅毒、HIV筛查。HBV标志物和HCV抗体每6个月复查1次，梅毒、HIV每1年复查1次并做好登记。6.对乙肝抗原阴性的维持性血液透析患者，应进行乙肝疫苗接种。若抗体水平低于10mIU/ml，应强化疫苗接种1次。7.物品做到一人一物一消毒。血压计袖带、体温表、止血带等专人专用；氧气湿化瓶一人一用一消毒；被服为一人一换一消毒，使用后予三层黄色垃圾袋密封、集中放置，交洗衣班高压蒸汽灭菌。8.擦拭机器外壳用的毛巾为

51、500mg/L浓度的含氯消毒液浸泡的一次性布，如有血液污染处，应立即用含有1500mg/L浓度的含氯消毒液擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒液擦拭。 9.手消毒：操作前后均应用免洗手消毒液、7步洗手法洗手，戴手套。10.医疗垃圾应集中放置，有明确标识，内套三层黄色朔料袋，2/3满后密封，由保洁公司统一处理。11.传染病患者透析器均一次性使用，使用过的透析器及管路放入三层黄色垃圾袋中密封，由保洁公司集中处理。12.未进行传染病标志检查的急诊透析患者应在透析前留取血标本进行检查，同时使用急诊透析机（11号机）进行透析治疗，治疗结束后严格进行消毒隔离工作，透析器和回路管必须一次性使用。

52、13.职业暴露事件发生后，立即处理，并填写医院职业暴露卡，向感染控制透析室报告，并由感染控制透析室提出申请、医教部批准对暴露者进行彻底检测和进一步处理。血液透析室污水消毒处理制度1.科室污水直接经下水道流入医院污水处理系统。2.医院污水必须经有效含氯消毒液消毒处理，需要经过滤、沉淀去除水中的悬浮物。3.经氧化池等进行氧化处理。4.遇有特殊污染（传染病）应按规定增加含氯制剂，使有效余氯量大于6.5%。5.处理后的污水必须符合规定排放标准，才能排放。6.并保持污水排放系统顺利通畅，定期对排放系统进行维修。7.保持污水处理站及周围环境的清洁卫生与绿化。血液透析室医疗废物管理制度1.血液透析室的医疗废

53、物应严格分类收集和运转，并有明确标识，所用污物袋应为坚韧耐用不漏水的可降解胶袋，当日收集后立刻进行规范化处理。2.对有传染病的透析患者应安排在隔离室进行透析，所有医疗废物也应单独放置处理，并有明确标识。3.血透室护士在病人透析结束后应把病人所用的物品分类处理：（1）注射器、输液器、穿刺针需毁形；针头、利器应单独放置于专用的锐器桶内。（2）废弃的透析器与回路管应置于套有双层黄色垃圾袋的医疗垃圾桶内，密封后，由保洁公司统一回收处理。（3）手套、治疗巾等应置于套有双层黄色垃圾袋的医疗垃圾桶内。（4）盛装医疗废物的容器容量达到2/3后应及时封口，并进行一日一清，由保洁公司集中收集运送。4.传染病患者使

54、用过的物品应置于套有三层不漏水黄色垃圾袋密封盛装的垃圾桶里：（1）传染病透析患者使用后的注射器、输液器、穿刺针放置于套有三层黄色垃圾袋的专用医疗垃圾桶内，针头、利器应单独放置于专用的锐器桶内，并与其他医疗废物分开放置。（2）废弃的透析器与回路管应置于套有三层黄色垃圾袋的医疗垃圾桶内，并与其他医疗废物分开放置。（3）手套：工作人员为传染病患者进行治疗操作时做到一人一手套。使用完毕后放入套有黄色垃圾袋的医疗垃圾桶内。（4）血压计、袖带：血压计为标明有隔离治疗间的专用血压计。（5）隔离治疗室的废液回收桶内套三层黄色医疗垃圾袋。（6）棉签、治疗巾等放入隔离治疗间黄色垃圾袋的医疗垃圾桶内。（7）盛装医疗

55、废物的专用垃圾桶的容量达到2/3后应及时封口，标有明确标识，并与其他医疗垃圾分开放置，进行一日一清，由保洁公司集中收集运送。5.生活垃圾与医疗垃圾严格区分，禁止混装。生活垃圾置于套有黑色垃圾袋的生活垃圾桶内，由保洁公司对生活垃圾和医疗垃圾统一进行分类收集运送。6.保洁公司工作人员收集时应与护士核对种类、数量及重量并在登记本上记录签名后统一密封运送处理。转运过程中严防废物暴露、泄露、遗失。血液透析室医务人员职业安全管理制度1.工作人员应掌握和遵循血液透析室感染控制制度和规范。2.对血液透析室工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。3.工作人员遇针刺伤后。(

56、1) 紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤出的血液，再用流动水冲洗（黏膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。(2) 填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案。被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，建议在24h内注射乙肝疫苗高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于其后1-3月再检查，仍为阴性可给予皮下注射乙肝疫苗。三、医疗设备相关制度血透设备检查、维护制度1.血透设备检查、保养、维修由科室工程技术人员和厂家工程师负责。2.建立完整的血透设备档案，包括机器使用和维修记录登记本。3.注意监测血透机工作环境的温度（<35）和湿度（<85%），要符合设计要求，以免影响设备正常使用。4.每班均应严密观察、监控设备自检过程有无报警、机器运行有无异常，发现问题及时通知科室技师或厂家工程师。5.透析机表面有血渍污染时，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒液的一次性布擦拭去掉血迹，再用500mg/L浓度的含氯消毒液毛巾擦拭消毒机器外壳。每日治疗结束后予500mg/L浓度的含氯消毒液常规擦拭机器外壳。6.对血透机的重要参数如动、静脉压、空气报警灵敏度、超滤电导度、温度、漏