菌阴肺结核的诊断

1、菌阴肺结核的诊断    【关键词】  菌阴肺结核结核病，是一个古老而又依然富有挑战性的疾病。我国结核病疫情十分严峻，是世界上结核病负担最重点22个国家之一，结核病流行形势的特点仍然为感染率高、患病率高、耐药率高、死亡率高、疫情递减率低。发现患者，治疗和管理，消灭传染源是控制结核病流行的最重要的措施。发现患者实际上是肺结核诊断问题，诊断是治疗的前提，及时诊断或延误诊断会影响治疗的效果及患者的预后，因此肺结核的诊断对于流行病学及临床方面均有重要意义。    严格地说，诊断肺结核，痰及病变组织中查出结核杆菌是最可靠的诊断

2、，称为金标准，其次是结核的病理组织学检查。胸部X线检查不能确诊肺结核，因为其他肺部疾病，如肺炎、肺寄生虫病、肺部肿瘤等病变也可出现类似肺结核病变的肺部X线影像学表现。因此，国际防痨和肺部疾病协会指出“在多数发展中国家，痰的细菌学检查，一般来说是诊断肺结核的唯一方法”。但是，由于检出率低，如果单纯以痰结核菌检查作为唯一的诊断标准，会造成大部分结核患者漏诊。在全国第三次肺结核流行病学调查中，痰菌阴性的肺结核患者（包括痰涂片及痰培养未查到结核菌者）占结核患者的60%70%。实际临床工作中，痰菌阴性而经临床综合资料分析诊断的肺结核病占临床诊断的肺结核患者的70%80%。有资料报道，对痰菌阴性临床诊断的

3、肺结核患者不给予抗结核治疗，经13年随访有40%60%的患者痰结核菌转阳。所以，在临床工作中，未获得病原学诊断依据，诊断菌阴肺结核仍需依赖临床资料综合分析来诊断以减少误诊。    1 病史及临床征象    1.1 易患结核病者 （1）排菌肺结核患者的密切接触者；（2）未接种卡介苗的儿童；（3）结核菌素试验近期转阳，3岁以内幼儿阳性反应，15岁以下儿童强阳性反应；（4）既往有肺结核，或肺外结核病未治疗或不规则治疗；（5）反复感冒或迁延不愈；（6）肺部感染性病变，抗感染治疗无效或疗效不佳；（7）过度劳累，生活不规律，营养不良，精神创伤；（

4、8）与结核病相关的疾病：糖尿病，矽肺，胃切除术后，慢性肾功能不全及肾移植，应用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂，人类免疫缺陷病毒感染等。以上这些人是肺结核诊断关注的对象。    1.2 起病 大多数患者为慢性起病的过程，甚至隐匿，少数患者可为急性发病过程，如急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎。    1.3 临床症状    1.4 体征 肺结核的体征一般不明显，如闻及支气管肺泡呼吸音、支气管呼吸音及空瓮音，提示大片肺实质病变及空洞形成，表明病变较严重。肺部很少有湿啰音，活动性病变或病变进展局部可闻及细湿啰音，

5、明显湿啰音提示合并支气管感染或活动性出血。固定性鼾音提示支气管内膜结核继发管腔狭窄。杵状指见于晚期重症脑型。    2 影像学检查    2.1 胸部X线检查 影像学诊断的特异性远低于细菌学检查，但是肺部异常阴影的发现率显著高于其他检查，由于活动性肺结核的菌阳检出率低，因此胸部X线检查是发现肺结核尤为重要不可缺少的手段。肺结核的X线表现是复杂多样的，结核病的基本病理组织变化为渗出、干酪及增殖三种病变，这三种病变混合存在，且以某种病变为主，病变溶解后可形成空洞，常有支气管播散。在病程中，病变的进展与修复交错进行，因此新老病灶参差不齐，一

6、个叶以上的组织破坏可发生毁损肺，支气管内膜结核可导致一过性局限性肺气肿，肺不张，空洞内有液平，空洞时大时小，甚至呈现张力性空洞，空洞与肺有条索状影相连。病变累及胸膜可引起胸腔积液、胸膜肥厚、胸膜粘连。肺破坏性不可逆性病变，支气管扩张，广泛胸膜增厚，胸膜粘连，均易并发支气管、肺感染。晚期重症肺结核可发现肺动脉干增宽，肺动脉段凸出，中心肺动脉扩张，外周肺动脉细小，及心尖上翘（右心室增大）的肺心病X线征象。肺结核的X线影像学特点：（1）病变好发于肺上叶尖后段，下叶背段；（2）病变可局限，也可分布多个肺段；（3）病灶多灶性；（4）病变多形性；（5）病变性质多样性；（6）病变密度不均性；（7）支气管源播散性病变；（8）病变程度轻重不一致性；（9）病变吸收缓慢，增殖病变及干酪性病变1个月内变化较小。    2.2 胸部CT检查 有学者认为，胸部CT比胸部X线平片敏感度强100倍，应作为菌阴性肺结核的常用检查。但普遍认为它是用于某些