22--9.1--事故的报告和分析管理程序

1、前 言 本文件依据蓝星天津石化的安全、健康、环保管理体系（以下简称SHE管理体系）对文件实施控制的要求而提出。本文件由公司安全环保部门提出并归口管理。本文件由公司安全环保部门负责起草。本文件主要编制人：赵春来 审核人：安俊岗 批准人：魏栋柏 刘 明本文件首次发布日期为2009年1月1日，文件修改时，由要素管理员在本页下部的更改标记栏内记录更改的情况，及时在OA办公网上公布文件更新信息，监督检查文件更新使用情况。修改次数修改标记文件更改单编号更改人签字更改日期更改方式1、目的 通过对SHE事件（事故）调查、分析原因、确定原因，制定改进措施计划、并实施，使企业所有员工从事故中吸取教训，防止事故重复

2、发生并减少SHE事故的发生频率和降低事故后果的严重性。2、范围 适用于蓝星天津石化发生的SHE事件、事故的管理。3、名词解释、定义 3.1 事故 造成死亡、职业病、伤害、财产损失、环境破坏或其他损失的意外事件。 3.2 火灾事故 在生产过程中，由于各种原因引起的火灾，并造成人员伤亡或财产损失的事故。 3.3 爆炸事故 在生产过程中，由于各种原因引起的爆炸，并造成人员伤亡或财产损失的事故。 3.4 设备事故 由于设计、制造、安装、施工、使用、检维修、管理等原因造成机械、动力、电气、电信、仪器（表）、容器、运输设备、管道等设备及建（构）筑物等损坏造成损失或影响生产的事故。 3.5 生产事故 由于“

3、三违”或其它原因造成停产、减产以及跑油、跑料、串料的事故。 3.6 交通事故 车辆、船舶在行驶、航运过程中，由于违反交通、航运规则或因机械故障等造成车辆、船舶损坏、财产损失或人身伤亡的事故。 3.7 人身事故 员工在劳动过程中发生的与工作有关的人身伤亡和急性中毒事故。 3.8 放射事故 放射源丢失、失控、保管不善、造成人员伤害或环境污染的事故。 3.9 人身伤害事故类别 物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害等20类。 3.10 累积伤害 同一、同名肢体、或器官

4、、或组织系统的多处伤害。 3.11 共存伤害 功能无关的肢体、器官、组织系统的伤害。 3.12 损失工作日 被伤害者失能的工作时间。 3.13 四不放过 事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人 员未受到教育不放过。3.14 蓝星天津石化应报告的SHE事件、事故：任何可能导致或已经导致伤害，疾病，工厂破坏、设备或环境的事件，包括： 3.14.1接触到有害（毒）物质、材料；3.14.2 火灾或爆炸；3.14.3 受伤或疾病；3.14.4 泄漏；3.14.5 偏离安全操作范围；3.14.6 自动连锁装置启动/自动保护装置启动；3.14.7 安全设施故障导致的不安全情

5、况，包括功能故障或测试效验错误；3.14.8 超出职业卫生控制标准；3.14.9 安全阀释放；3.14.10 危险事件；3.14.11 公众投诉；3.14.12 车辆事故；3.14.13未遂事故（侥幸脱险）：会造成伤害或损失，却又避免了的危险或危险情况，也包括下列情况，如：1） 不遵守操作规程、作业规程，工作许可的规定2） 可能存在的任何不正确的规程，4、职责 4.1 公司最高管理者：负责组织事故情况严重、指定事故原因暂难界定事故的调查。 4.2 安全环保部门：负责各类事故汇总、统计工作；负责组织公司级以上人身伤亡事故、放射性事故、急性中毒事故、环境污染事故的调查处理和上报工作；负责工伤事故的

6、工伤认定、管理工作；负责其他各类事故调查处理的监督和考核工作。 4.3 武保处：负责火灾、爆炸事故的调查、统计工作、提出处理意见并上报地方消防部门。负责协助公安交通管理部门做好交通事故的调查、统计、处理、上报工作。 4.4 设备动力部门：负责设备事故的调查、统计、处理、上报工作。 4.5 生产技术部门：负责生产事故的调查、统计、处理、上报工作。 4.6 工会：参与人身伤亡事故和涉及人身伤亡事故的调查处理工作。4.7 人事教育部门：负责组织工伤人员进行工伤伤残鉴定，并执行工伤人员工资待遇的有关规定。 4.8 外委工程中承包商：在公司范围内发生的事故由承包商负责调查处理，并报安全环保部门备案。 4

7、.9要素管理员负责文件的编写、修改工作。5、程序5.1 事故管理程序流程图。 见附录一。5.2 事故报告5.2.1 事故发生后，事故当事人或发现人应立即用电话、口述等形式向调度室、安全环保部门报告。遇火灾、爆炸、人身伤亡或中毒事故，应先报火警和急救电话。节假日或晚上报告调度室。调度室尽快采取必要的应急措施制止事故蔓延扩大的同时，视情况通知有关部门和人员进行事故处理。事故报告信息要尽量讲明：事故发生部门、时间、地点、人员伤亡情况、原因初步分析和已采取的措施等。5.2.2 发生人员伤亡或中毒事故，应在保护好事故现场的同时，迅速抢救受伤和中毒人员。在事故调查组未进入事故现场之前，要派专人看护现场，任

8、何人不得擅自移动和取走现场物件。因抢救人员和国家财产、防止事故扩大而需移动部分物件时，必须做出标记、绘制事故现场图、摄影或录像，并详细说明。重大责任事故现场，必须经过市(区)安全生产监督管理局和市公安局(经保处)的事故调查人员同意，才能进行清理。 5.2.3 事故发生部门负责人、安全环保部门接到报告后，要立即组织进行事故处理。对直接影响生产和职工安全的突发事故，要按照“应急预案”的要求迅速组成以公司领导为首的现场指挥部，统一指挥处理。 5.2.4 职工发生事故伤害，职工或者现场人员应当立即向事故部门或安全环保部门、人事教育部门报告，安全环保部门向工伤保险经办机构备案。重伤或死亡事故由安全环保部

9、门在24小时内向（区）市安全生产监督管理局和集团公司报告。工会按相关规定向天津市总工会报告。5.2.5 上报集团公司级各类事故，事故要在20日内将中国蓝星石化事故报告和四不放过登记表及相关资料根据事故级别，报集团公司有关部门和政府有关部门。5.2.6 发生涉及死亡的报集团公司事故和负主要责任的交通事故，在事故发生后的20日内由主管部门负责人、安全环保部门负责人，在对事故主要原因基本调查清楚的基础上，向集团公司汇报。汇报材料包括：事故报告2份，事故现场录像带，事故现场照片及有关资料等。5.2.7 职工个人有权举报不法行为，对事故隐瞒不报、谎报、拖延、故意破坏事故现场及无正当理由拒绝接受调查、拒绝

10、提供有关情况资料的相关部门负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的由司法机关追究行政责任。 5.2.8 遇事故性质暂时难以界定，在接到事故信息后，要立即通知安全环保部门，由公司领导和安全部门负责事故初期处理和责成事故归口部门，24小时内移交归口部门调查处理。 5.3 事故分级5.3.1 特别重大事故：指造成30人以上死亡（含失踪），或100人以上重伤，或100人以上急性工业中毒；或1亿元以上直接经济损失的事故；或10万人以上需要紧急转移安置安全事故；或5万人以上需要紧急转移安置的环境事件；或政府安全环保部门认定的其它特别重大事故。5.3.2 重大事故：指造成10人以上30人以下死亡（含失踪）

11、，或50人以上100人以下重伤，或50人以上100人以下急性工业中毒；或5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；或5万以上人10万人以下需要紧急转移安置安全事故；或1万人以上5万人以下需要紧急转移安置的环境事件；或政府安全环保部门认定的其它重大事故。5.3.3 较大事故：指造成3人以上10人以下死亡（含失踪），或10人以上50人以下重伤，或10人以上50人以下急性工业中毒；或1000万元以上5000以下直接经济损失的事故；或1000人以上5万人以下需要紧急转移安置安全事故；或1000人以上1万人以下需要紧急转移安置的环境事件；或政府安全环保部门认定的其它较大事故。5.3.4 一般事故：指

12、造成3人以下死亡（含失踪），或10人以下重伤，或10人以下急性工业中毒，或1000万元以下直接经济损失的事故；或需紧急转移安置2000人以下的安全事故；或需要紧急转移安置1000人以下的环境事件；或政府安全环保部门认定的其它一般事故。5.3.5 轻伤事故：指职工负伤后休一个工作日以上，构不成重伤的事故。本条所指重伤指职工负伤后休105个工作日以上，或者伤害达到了国家规定的重伤范围；轻伤事故、10人以下的重伤事故和3人以下的死亡事故都属于一般事故，分别称为：“一般轻伤事故”、“一般重伤事故”、“一般死亡事故”。 5.3.6 集团公司级事故 凡发生下列事故，应报集团公司主管部门。 （1）一次造成1

13、9人重伤； （2）一次造成12人死亡； （3）一次跑、冒、漏油（料）及油品变质在50吨及以上； （4）一次造成直接经济损失50万元及以上的事故； （5）一次造成 3 套及以上生产装置或全厂停产，影响日产量的 50%及以上。 受伤人员伤害程度依照事故伤害损失工作日标准（国家标准 GB/T15499-1995）计算。5.3.7 轻伤 被伤害者失能的工作时间（损失工作日）低于105日的失能伤害。轻伤事故：指只有轻伤的事故。 5.3.8 重伤 被伤害者损失工作日等于或超过105日的失能伤害。重伤事故：指只有重伤无死亡的事故。 5.3.9 死亡 受伤害致死或重伤害48小时内死亡的事故。 5.3.10 多

14、处伤害伤情判断 以较严重伤害为主进行定性。定量时，首先进行累积伤害计算。将每处伤害数值逐项相加，但最后得出的损失工作日数不能大于该器官(肢体、功能系统)完全丧失的损失工作日数。 5.3.11 共存伤害损失工作日计算 其伤害按重轻顺序，最重者取 100，次之取 70，再次之取 10，然后相加，但总值不能大于6000损失工作日。5.4 工伤事故管理工伤事故管理依照工伤事故管理办法执行。5.5 工伤认定程序工伤认定程序依照工伤认定办法执行5.6 事故调查5.6.1 事故调查的目的是弄清事实，确定事故性质、类别，分析事故原因、确定根本原因、责任；为防止事故重复发生，或减少事故发生的频率和严重性，提出防

15、范、改进措施，提供依据。5.6.2 各类事故调查的主管部门按照职责范围执行，安全环保部门负责协调和统计汇总工作。 5.6.3 发生上报集团公司级一般事故，由主管部门组织调查；发生上报集团公司级重大事故由集团公司主管部门参与调查；发生上报集团公司级特大事故由集团公司会同地方有关部门组织调查。 5.6.4 事故调查程序5.6.4.1 明确调查主管部门和调查重点，制订调查方案，落实调查组任务、职责和分工。 5.6.4.2 尽快进入事故现场，认真进行现场勘察和物证收集，做好物证记录。 5.6.4.3 尽快找到事故当事人，收集、鉴定与事故致因有关的技术资料和原始记录。 5.6.4.4 对有人身伤害的，做

16、好受伤者情况调查和记录。 5.6.4.5 认真记录和考证证人口述材料，确保证人材料的真实性和可靠性。5.6.4.6 绘制事故图。 5.6.4.7 查明事故发生过程，分析事故原因、确定根本原因。人员伤亡和经济损失情况。5.6.4.8 提出事故处理意见、改进措施和建议。5.6.4.9 确定事故责任者。5.6.4.10 写出事故调查报告，报送有关部门。 5.7 蓝星天津石化SHE事件调查事件调查是为了确定根本原因，以便实施适合的改进措施并阻止复发。5.7.1调查方法：根本原因分析，通过连续多次的问“发生了什么事情-问为什么”直到确定了根本原因。（根本原因：能够合理确定的，并且可以通过管理控制的最基本

17、原因）。根本原因通常指出了SHE体系中存在的弱点或缺陷，据此确定改进措施并实施，达到持续改进，不断完善的目的。5.7.2 改进措施，通过根本原因分析确定的改进措施，必须有明确的实施方案，负责人、完成时间、及改进后的效果评估。5.7.3 调查结果必须反馈到事发现场(通过OA网），并让所有的员工看到事件调查、分析、根本原因及改进措施，起到教育的目的。5.8 事故统计5.8.1 所有SHE事件要求在发生后24小时内报告，7日内开始调查。公司鼓励员工对以上事件进行上报，见关于鼓励呈报事故隐患、未遂事故、事件的管理制度。5.8.2 各职能部门负责有关职责范围的事故统计、分析及上报工作；安全环保部门是各类

18、事故的汇总管理部门，主管各类事故汇总、统计及上报工作。5.8.3 各分厂和部门每月1日前将上月安全生产及事故情况进行统计。1 日前报公司安全环保部门。 5.8.4 安全环保部门于每月 3日前将蓝星石化有限公司天津分公司安全工作月报、事故月报、 安全生产及各类事故情况统计表上报集团公司有关部门。5.8.5 公司各事故主管部门、分厂应建立SHE事故台帐，逐一对事故的调查处理情况进行记录。5.9 事故处理 5.9.1 事故处理必须坚持“四不放过”原则。 5.9.2 确定事故责任，首先要做好事故调查。通过事故调查所确认的事实，根据事故发生的直接原因、间接原因、有关人员的职责分工和在事故中所起的具体作用

19、，按照谁管理谁负责、谁作业谁负责、谁负责谁承担责任的原则，确定事故责任和责任者，追究其所应负的责任。同时根据对事故应负责任的不同，事故责任者分为直接责任者、主要责任者、一般责任者和领导责任者。 5.9.2.1 事故直接责任者:其行为与事故的发生有直接的因果关系的人员，为事故直接责任者。 5.9.2.2 事故主要责任者:在事故的直接责任者和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定造成事故主要原因的责任人即事故主要责任者。5.9.2.3 事故一般责任者:造成人员伤亡或财产损失的事故有关人员的过失负有一定责任，但不够成直接责任、主要责任和领导责任的相关人员。 5.9.2.4 事故领导责任者:

20、对事故的发生负有领导责任的人员为领导责任者。事故领导责任，事故领导责任者又分为直接领导责任者、重要领导责任者、一般领导责任者。 5.9.3 对下列人员必须严肃处理： 5.9.3.1 对工作不负责任，不严格执行各项规章制度，违反劳动纪律，造成事故的主要责任者。 5.9.3.2 对已列入安全技术措施的项目不按期实施，又不采取应急措施而造成事故的主要责任者。5.9.3.3 因违章指挥，强令冒险作业，或经劝阻不听而造成事故的主要责任者。 5.9.3.4 因忽视劳动条件，削减劳动保护技术措施而造成事故的主要责任者。 5.9.3.5 因设备长期失修、带病运转，又不采取紧急措施而造成事故的主要责任者。5.9

21、.3.6 发生事故后，不按“四不放过”的原则处理，不认真吸取教训，不采取整改措施，造成事故重复发生的主要责任者。 5.9.4 处分审批权限5.9.4.1 分厂级事故由厂负责处理，报公司安全环保部门和主管部门备案。5.9.4.2 公司级事故由厂提出处理意见,报公司主管部门审批同时报公司安全环保部门、人事教育部门备案。 5.9.4.3 报集团公司级事故由公司提出处理意见，报集团公司审批。 5.9.5 人身事故的管理按照下列有关规定执行。5.9.5.1 工伤保险条例（国务院第375号令）；5.9.5.2 工伤认定办法(中华人民共和国劳动和社会保障部令 第17号) ； 5.9.5.3 天津市工伤保险若

22、干规定(市政府令第12号)；5.9.5.4 天津市工伤职工停工留薪期管理办法（津劳办2003449号）； 5.9.5.5 天津市企业职工工伤范围和保险待遇暂行规定（津劳险199737号）； 5.9.5.6 国家、天津市、公司等其他有关工伤的法律法规、标准、文件、规定、审核。6、审核与评估通过跟踪和分析以下数据，审核与评估SHE要素关键活动是否按要求执行：6.1 年度评估，见要素11.1审核与评估管理程序。6.2 一级考核指标：6.2.1 黑点事件分析每年一次；6.2.2 SHE事件上报数量每月不少于25件。6.3 确认评估，见要素11.1审核与评估管理程序。7、持续改进与反馈7.1 评估小组依

23、据审核结果制定要素改进计划，上报SHE委员会，经批准后发布，相关部门具体实施。7.2 要素管理员负责体系的变更，并对改进计划实施情况进行跟踪。8、相关文件和记录8.1相关文件8.1.1 工伤保险条例（国务院第375号令）；8.1.2 工伤认定办法(中华人民共和国劳动和社会保障部令 第17号) ； 8.1.3 天津市工伤保险若干规定(市政府令第12号)；8.1.4 天津市工伤职工停工留薪期管理办法（津劳办2003449号）； 8.1.5 天津市企业职工工伤范围和保险待遇暂行规定（津劳险199737号）；8.1.6 关于鼓励呈报事故隐患、未遂事故、事件的管理制度 S/LXTJ-G03-00672-

24、20098.1.7 职工伤亡事故管理规定 S/LXTJ-G03-00673-20098.2 相关记录中国蓝星事故报告要求及格式 JL-G02-022-01四不放过登记表 JL-G02-022-02安全生产及各类事故情况统计表 JL-G02-022-03伤亡事故情况（按事故原因） JL-G02-022-04工伤事故快报 JL-G02-022-05隐患、未遂事故、事件快速报告单 JL-G02-022-06SHE事故台帐 JL-G02-022-07SHE事件发展过程记录表 JL-G02-022-08SHE事件调查表 JL-G02-022-09SHE事件、系统原因清单 JL-G02-022-109、附

25、录附录一：事故管理流程图附录一：事故发生事故报告事故调查与分析事故处理事故汇报事故统计审核记录·报告时间·报告内容·报告形式·报告部门·“四不放过”原则·“不符合纠正管理规定”·汇报人员·汇报材料最高管理者指定事故定性分类成立事故调查组明确调查内容选定调查方法调查原因，确定根本原因提出改进措施编制事故报告实施风险评价估·吸取教训到位·行政处理到位·经济处理到位·防范措施到位编号：JL-G02-022-01 中国蓝星事故报告格式一、 发生事故的直属企业名称二、 发生事故的时间三

26、、 发生事故的地点四、 事故经过包括事故发生过程、主要违章事实，事故报告、抢险救援情况等。 五、 事故类别六、 事故伤亡情况伤亡人数、伤亡者姓名、性别、年龄、级别、本工种年龄、文化程度、直接致害原因、伤害部位及程度。七、 事故直接经济损失和间接经济损失（附计算依据）。八、 事故性质九、 事故原因（直接原因、间接原因）十、 责任认定与处理意见事故责任者的基本情况（姓名、职务、主管工作等）、责任认定事实、应负责任（包括直接责任，主要责任、重要责任，直接领导责任、主要领导责任、重要领导责任、领导责任）、对事故责任者的处理意见。十一、 事故教训及防范措施十二、 附件事故现场平面图、工艺流程图、设备图包

27、括相关图片、摄像、记录和口述、证明材料和其它资料，以及调查组人员签名等。编号：JL-G02-022-02中国蓝星事故“四不放过”登记表直属企业名称： 事故地点：事故简况：发生时间：事故原因事故教育情况事故责任者处理方法措施项目计划完成时间实际完成时间责任人备注企业负责人：填表人：年月日编号：JL-G02-022-03 伤亡事故情况（按事故原因）单位名称： 经济类型: 国有 行业： 石油化工 200 年 月 日项 目合 计 其 中重大事故（一次死亡3-9人）特大事故（一次死亡10人）总起数死亡起数死亡(人)重伤(人)轻伤(人)直接经济损失(万元)损失工作日(工日)起数死亡(人)重伤(人)轻伤(人

28、)直接经济损失(万元)损失工作日(工日)起数死亡(人)重伤(人)轻伤(人)直接经济损失(万元)损失工作日(工日)12345678910111213141516171819总 计技术和设计有缺陷设备、设施工具有缺陷安全设施缺少或有缺陷生产场所环境不良个人防护用品缺少或有缺陷没有安全操作规程或不健全违反操作规程或劳动纪律劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指挥错误教育培训不够缺乏安全操作知识其他单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 编号：JL-G02-022-04安全生产及各类事故情况统计表 200 年月项目各类事故项目伤亡事故项目本月数累计数轻微一般重大合计累计轻微一般重大合

29、计累计生产物体打击一级火票设备机械伤害临时电源爆炸触电进容器证火灾淹溺联合作业交通灼伤违章次数人身高空坠落倒塌火灾爆炸中毒车辆伤害扭伤其他本月全厂千人负伤率：累计千人负伤率： 安环 处20 年 月 日 编号：JL-G02-022-05工伤事故快报部门名称： 申报时间： 年 月 日 岗位 姓名性别工伤时间 年 月 日 时 分事故地点受伤部位严重程度就诊医院受伤原因：备注：此表只限钢笔或签字笔填写，字体要工整清楚填表人：公司领导签字： 年 月 日安环处处长签字： 年 月 日编号：JL-G02-022-06隐患、未遂事故、事件快速报告单年 月 日部门分厂名称发现时间年 月 日 时 分隐患发现地点类型

30、发现人隐患情况负责人签名： 年 月 日处理措施负责人签名： 年 月 日主管部门意见负责人签名： 年 月 日安环处意见 负责人签名： 年 月 日主管副总意见签名： 年 月 日注：1此表由发现隐患的部门填写，然后由部门领导签字报主管部门核实并签署意见。 2主管部门核实后七个工作日内将核实后的信息反馈到填表部门。 3安环处每月将在此表汇总后，报送经营办。编号：JL-G02-022-07 SHE 事 故 管 理 台 帐事故类别:2009年SHE9.1-序号部 门发生日期时间事 故 概 况人员伤害情况四不放过处理结果备注编号：JL-G02-022-08 SHE事件发展过程记录表事 故 标 题：日期/时间

31、事件情形促成因素编号：JL-G02-022-09 SHE事件调查表SHE事件编号：制表人：(插入姓名) 时间：事件标题：负责人部门：涉及装置：事件负责人：事件登记表-详细情况事件发生在什么地点：位置：蓝星天津石化炼油 化工分厂：区域：单元/系统：何时发生：日期：时间：是否有人受伤：是否有泄漏损失(LOC)：是否是电气事件：是否需要外部报告：社区有投诉与本事件有关的投诉吗：不安全情况是什么：需特别通知的人员：姓名：事件记录-伤害列出具体的伤害：有谁受伤伤害类型受伤部位插入姓名事件记录-描述涉及到的人当时开展的活动：涉及什么设备/设施：其他设备：设备编号：发生情况描述：采取的临时或急救行动：事件调

32、查-调查是重大事件吗：是PSMS事件吗：是否偏离安全操作范围 (SOWE)：需要外部报告吗？事件后果：本事件需要进一步调查吗？调查负责人：调查小组成员：是什么行为造成的？伤害类别：是多次发生的事件吗？本事件可能在不同地点或相似环境中发生吗？事件调查-原因造成原因-SHE体系原因造成原因SHE体系原因SHE体系编号设备人员表现环境原因事件调查-报告、总结改进措施：事件结论-详细情况调查状态：行动项状态：本事件需要评审：评审状态：伤害/疾病类别：最终结论意见：事件结论-评审负责人状态日期编号：JL-G02-022-10 SHE事件、系统原因清单信息· 不能核实了解的消息或说明5.1）&#

33、183; 过长的消息(5.1)· 由环境（例如噪音）阻止的口头交流(5.1) · 在交流中使用错误术语(5.1)· 交流故障-无合适的方法(1.1)· 在递交时的信息故障-无正式过程· 不适当的交流技巧(1.1)· 没有交流或者需要的交流太迟(5.1)· 在工作团队之间的不充分的交流(1.1)· 错误的说明或无说明(1.1)· 不完整的说明· 不一致的说明(1.1)· 误解的交流(1.1)· 错误的交流次序(1.1) 领导能力· 无必须的监督(1.1)·

34、不充分的系统审核(1.1)· 不充分的工作预备· 不充分的监督、事前计划和审核(1.1) · 在工作中的监督(1.1)· 人员安排或组织不当(1.1)· 无强制的标准或者要求(1.1)· 不能实施事前预防性措施· 容忍不安全行为(1.1)· 人与人之间的关系问题(1.1)· 缺少支持和资源(1.1)· 不能明确确定的责任和义务(1.1)· 不合适的第三方的监督设备· 选择的有缺陷的零件（6.3）· 购买的错误零件(8.1)· 没有按要求维修的设备(6.3)

35、· 不充分的设备可靠性试验(6.3)· 已确定了设备改进计划但尚未完成的设备(7.1)· 设备出现了不可控制的改变· 不充分的SHE试验计划(6.4)· 在试验期间，失效的SHE主要设备(6.4)· 使用未授权的设备(6.2 / 5.1 )· 误用的设备-包括PPE (5.1)· 不正确的使用设备-包括PPE (5.1)· 不符合规范要求的设备(8.1)· 设备设计的功能不足(3.1· 供应商提供的的设备或工具不充分(8.1)程序· 缺少或者不正确的操作程序(6.1)

36、3; 程序缺乏可操作性· 不遵守或不了解程序(6.1)· 很难遵循的程序，混乱的安排或太多的步骤或太多的审核程序(6.1)· 程序要求的技术细节与操作者的技术水平不适合 (6.1)· 未遵守程序· 使用错误或者过时的程序(6.1 / 4.1)· 错误的程序· 未提供程序(6.1)· 不适合的程序(6.1)· 不知道程序是否存在(6.1)· 程序不完善(6.1)。· 程序的改变失控(7.1)· 例行程序评审不充分或者没有对其进行评审(6.1)· 不正确的图纸 (4.1) 工作场所的布置/环境· 不适当的或者遗失的标签(3.1)· 不合适的设备或工艺布置(控制、显示、接近、手册、操作阀门等) (3.1)· 不可宽容的错误设计：不可发觉和可重复的错误，无现场检测(3.1)&#