广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则(试行)(1000分)

1、关于根据广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则进行自查的通知各相关科室：接自治区卫生厅通知，10 月底将到我院对ICU 进行验收。为能使ICU 评审顺利通过，请根据广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则（分工表） 对本科室本部门所负责的检查项目进行一次院内自查（自查时间：2014 年 10 月 15 日至 10 月 21 日）。并在10 月 22 日下班前将自查报告和自查评分交院办。特此通知。广西桂东人民医院2014 年 10 月 14 日（1000 分）广西壮族自治区重症医学科评价标准与评分细则（分工表）检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人一、重症医学科 组织管理（

2、180 分）1 .学科定位：三级以上医院和有条件的二级医院均应成立独立的重 在医学科（ICU）。重症医学科属于二级临床学科、一级诊疗科目.重症医 学科是重症医学的临床基地，负责集中救治各学科重症患者，并为此类患 者及时提供系统、持续、高质量的监护与治疗，并为原发疾病的专科诊疗 提供支持。为了避免学科之间命名的混淆，ICU特指重症医学科的英文简 称,专科的监护室只能今中文名为X X科重症监护室,不能称为X X科CU。60重症医学科非二级学科扣60分院办2 .管理体制：重症医学科以综合性ICU为重点，三级医院在满足ICU 建制的前"，可成立专科重症监护室.建立有利于全院危重病人向ICU集

3、中收治的管理模式，ICUW房必须独立设置，床位向全院重症患者开放， 由符合条件的医师和护士等专业人员组成诊疗团队。专科重症监护室 的人员、条件、配备及设施等必须参照本标准.50专科重症监护室/、达标扣20分 不能集中收治扣30分医务部医务部、护理部3.ICU 的医疗管理模式：ICU的医疗工作实行ICU科医师负责制，米 取ICU科医师主管、相应专科协管或会诊的医疗管理模式，ICU专科医师 负责患者日常临床诊疗工作、医疗文件的书写、医嘱管理、与患者家属的 沟逋交流等等。患者的相关专科情况应由重症医学科病房医师与相关专科 芸师共同协商处理。30ICU管理模式不符合要求扣30分医务部4 .开展“重症医

4、学科”诊疗科目的医院应当向发其医疗机构执业 许可证的地方卫生行政部门提出申请，经依法严格审核，符合条件才予 以登记“重症医学科”诊疗科目。未经批准“重症医学科”诊疗科目的医 疗机构不得设置重症医学科，相关科室可设置监护室、抢救室等开展对本 科重症患者的救治。20未经批准而设置重症医学科20分院办检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人5 .设置“重症医学科”的医院必须按照卫生部有关规定严格科室管 k确保医疗质量和医疗安全，并米取有效措施加强重症医学专业人员 培养和重症医学学科建设，促进其健康发展.10医院在学科建设上有欠缺扣10分医务部6 .医院应建立与完善ICU信息管理系统,保

5、证ICU及时获得医技科室 佥查报告，以及质量管理与医院感染监控的信息。10获得各类信息/、及时扣10分医保与计管科二、病房布局（150 分）同床设置合理1 .病房应设置于方便患者转运、检查和治疗的区域，应接近于主要 服务对象病区、手术室、影像学科、检验科和血库等。在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”.10相关功能区/、元者每项扣2分总务科2.ICU 要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医 工可设置/、同的进出通道.10只有单一通道扣5分总务科3.ICU 的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽 快接触病人的通道10不符合条件每项扣2分总务科4.I

6、CU 的装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、 容易清洁和符合防火要求的总原则._10不符合条件每项扣2分总务科5.ICU 的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、 亏物处理区域、医务人员生活辅助用房区域等有相对独立性，以减少彼 ，匕之间的干扰和控制医院感染。10设置不合埋每项扣2分污物处理区域布局不合理扣5分总务科6.ICU 应具备良好的通风、米光条件，保证空气洁净（细菌含量监测<200cfu/m3）.有条件的医院装配空气净化系统，应定期进行维护。运用 空调换气通风的，室内每小时新风交换应大于 2次。能独立控制室内温度 和湿度，医疗区域内的温度应维持在24

7、± 1.5 C左右，湿度应维持在50-60%左右。每个单间的空调系统应该独立控制。20空气监测不达标扣8分 其余每项/、达标扣2分总务科 院感科检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人7 .病床数量应附合医院功能任务和实际收治重症患者的需要：三级 芸院床位数以医院病床总数2-8%为宜，二级医院以1-2%为宜。床位使用率 以75励宜，至少保留1张空床以备应急使用，全年床位使用率超讨 85%寸 必须扩大规模。50比例不达标，每少10%口 2分全年床位使用率超过85%口 10分ICU加床(近半年)扣10分院办8 .床位布局规范(1) 每床占地面积为>15 M2.(2)

8、每个病房最少配备一个单间病房，面积为 >18 M2。(3) 三级医院及有条件的医院可设置负压床单元.30面积不达标每项扣5分缺单间扣5分缺负压单元扣2分总务科三、人员配备(80 分)人员配备合埋，满足日常医疗需要1.ICU 医护人员必须有执业证书，具备独立工作能力。10无独立工作能力单独值班扣10分医务部 护理部2 .医师人数与床位数之比应为0.8: l以上。日常医疗工作中可以有 部分轮科、进修医师，但ICU科医师必须占医师总数的70%Z上。20比例每降低10% 口 2分医务部3 .护士人数与床位数之比应为3:1以上。20比例每降低10% 口 2分护理部4.三级医院至少配备-名副高职称以

9、上医师全面负责医疗工作，二级 矢院至少配备一名主治职称以上医师负责医疗工作，可根据需要配备适当 ,量的医疗辅助人员，有条件者可配备相关设备技术与维修人员。20主任不具备相应职称扣20分医务部5.二级医院、三级医院ICUT士长应分别具有初、中级以上专业技术 ;只称。在重症监护领域工碎三年以上，具备f 管理设备设施能力，符合 芸院功能任务需要。有ICU业护士资质证书或上级医院综合ICU进行学习 1年以上。一10护士长职称不达标扣5分无ICU资质证书或ICU!修证书扣5分护理部四、设备设施(150 分)1 .每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩 空气和负压吸引等功能支持.每床单元应装

10、配电源插座 12个以上，氧气接 口、压缩空气接口和负压吸引接口均在 2个以上。10设备带或功能架不完善每项扣2分医疗设备科总务科检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人2.医疗用电和生洁照日明用电线路分开。每个床位的电源应是独立的反馈电路供应系统。应配备不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置。每个电路插座应在主面板上有独立的电路短路器。10每项/、达标扣2分总务科3 .每床单元必须配备床旁监护系统，能进行心电、血压、脉搏血氧 饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护.每个病房至少配备便携式 监护仪1台。25不达标每项扣5分医疗设备科4 .须配备合适的病床及防褥疮床垫。5无防褥疮床垫

11、扣5分总务科5 .三级医院应每床配备1台呼吸机，二级医院根据需要配备适当数 量的呼吸机。20每少1台呼吸机扣5分医疗设备科6 .每床必须配备简易呼吸器。5每少1个简易呼吸器扣2分医疗设备科7 .每个病房必须配备便携式呼吸机1台.10无配备扣10分医疗设备科8 .每床必须配备微量注射泵4台以上。5总数上每少1台扣1分医疗设备科9 .可适当配备一定数量的肠内营养输注泵。5无配备扣5分医疗设备科10.每个病房必须配备有心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏 抢救装备车（车上须备有喉镜、气管导管、急救药品及其他抢救用具）、 纤维支气管镜、升降温设备等。35每缺1种配备扣5分医疗设备科11.三级医院IC

12、U必须配备血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测 设备等。15缺一项扣5分医疗设备科12、科间协作：院内相关科室具备足够的技术支持，随时为病房提 供床旁B超、X线摄片等影像学以及生化、病原微生物学等实室检查支持。5不达标每项扣2分医疗设备科五、医疗质量 控制（150分）1. 实行ICU医务人员岗位准入管理（50分）（1） 医院内要强化ICU医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培 训计划及措施.有针对危重病医学专业的“三基三严”训练计划、安排、 记录、考核和奖惩的制度及措施，并有认真落实.20无培训计划扣5分无训练计划扣5分有计划未落实扣10分医务部检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标

13、准责任人(2) ICU医师和护士至少每年参加1次省级或省级以上重症医学相关10每年至少医、护各有一人次参加医务部继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。20学习，每缺一人扣5分由卫生厅定期组织相关技术培训(3) 对ICU医师、护士实行高危技术操作授权许可制度，并定期进行质班，考试合格并发证书准入；专量评价.家组不定期各家医院对专业人员 进行现场考试2 .医师：必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格(100分)(1) 从事及变更“重症医学科”执业范围须满足下取条件之一：20不符合条件者，每人扣5分医务部执业范围为重症医学专业的。在ICU工作满1年的其他临床学科注册医师.到上级医院综合I

14、CU进修学习满半年的其他临床学科注册医师。(2)经过严格的专业理论和技术培训并考核合格的医师人数占ICU医师人数比例,80%o10比例不达标扣10分(3) 接受过高级心肺脑复苏培训合格的(具有合格证书)。5无证书每人扣1分(4) 掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要35每缺一项相关诊疗常规及技术规对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：复苏、休克、呼范吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经功 能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道出血、严重内分泌与代扣5分谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外宫养支持、镇静与镇痛、 严重感染、多器

15、官功能障碍综合征、免疫功能紊乱、疾病危重程度评估方 法.(5) 除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成基本监测与支30ICU医师应熟悉相关诊疗常规、技持技术的能力：人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管术及操作常规，笔试或现场提问技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜技术。其中三项，不合格每项扣10分检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人六、患者管理 (40 分)呼格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源1 .建立患者疾病严重程度评估制度：评价ICU资源使用的适宜性与诊 V质量。10无制度或启'制度未落实的各扣5分i 医务部2 .收

16、冶范围(1) 急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和加 虽治疗短期内可能得到康复的患者。(2) 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经严密监护和有效治疗 M能减少死亡风险的患者.(3) 在慢性脏器功能不全的基础上，出现急性加重并威胁生命，经严 ,监护和有效治疗可恢复到原来状态的患者。(4) 慢性消耗性疾病及月中瘤终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监 护治疗中受益的患者，一般不是重症加强治疗病房的收治范围。15检查2份在架病历及2份半年内归 档病历，不符合收治范围者每例 扣5分医务部3 .转出指征(1) 急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需其他专科进一步诊断治，的。(2) 病情转

17、入慢性状态。(3) 病人不能从继续加强监护治疗中受益.15检查2份在架病历及2份半年内归 档病历，若有转出指征而继续留 ICU治疗的每例扣5分医务部七、护理质量 控制(100 分)1 .熟练掌握重症护理基本理论和技能，考核合格。取得护士执照并 经3-6个月ICU科培训.10不符合要求每人扣1分护理部2.掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类 g管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液 力力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平 修监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢 ，配合技术等.20有相关技术操作常规及护

18、理常规每缺一项扣2分现场随机提问或抽考其中一项不 合格扣5分护理部3 .具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院 感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。10现场随机检查、提问每项不合格 扣1-5分护理部检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人4 .有健全的护理工作制度，护士岗位职责和工作标准、护理常规。10每缺一项扣5分护理部5 .病区内有护理质量监控小组，每月至少进行两次护理质量检查。10现场检查每缺一次扣2.5分护理部6 .有紧急状态卜护理人力资源调配方案.5现场检查/、合格扣5分护理部7 .护理人员梯队结构合理，大专以上学历大于 30%护

19、师以上人员大于30%5现场检查每项/、合格扣2.5分护理部8 .护士掌握危重病人病情，对病人实行 24小时连续动态监测并详细 己录生命体征及病情变化.急救护理措施准确及时.护理文件书写规范、 记录完整、整洁。20现场检查、提问护士 1-2人每项/、 合格扣1-5分护理部9 .危重症病人基础护理和专科护理措施到位，确保病人安全、舒适。10现场检查护士 1-2人，每项/、合格 扣1分护理部八、医院感染 管理(100分)呼格执行ICU操作流程及ICU医院感染管理制度1 .组织与制度(10分)(1) 成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、监控医师和监控护 士组成，负责ICU医院感染管理制度的制定和监

20、督制度的落实.(2) 制定医院感染管理制度，内容应包括：工作人员管理、病人管理、 “客管理、环境与物品管理、废物管理、手卫生、医院感染监测和感染病 H报告以及抗菌药物管埋制度.(3)制定重点管理项目如呼吸机相关肺炎、导管相关感染和尿管相关 尿路感染预防的操作流程.244未成立组织扣2分制度每缺一项内容扣0.5分操作流程每缺一项扣1分院感科2 .病人的安置与管理(15分)(1) 应将感染与非感染病人分开安置.(2) 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。；寸于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房.33每项不符合扣3分院感科检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分

21、标准责任人(3)对于MRSA泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者， 尽量隔离于单3院感科；虫房间，并有龌目的标识，如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者安置。1 (4) 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和具他特殊感染病人，3，议分组护理，固定人员.1 (5) 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。3如未建设洁净ICU,该项/、扣分Z .手卫生(20分)院感科1 (1) 配备足够的手卫生设施：包括非手接触式水龙头、洗手液、干手4每少一套扣2分设施和速十手消毒剂，开放式病床至少每2床1套，单间配备专门的手卫生殳施。1 (2) 严格执行手卫生，工作人员掌握手卫生指征并在工作中落实。

22、10有指征未进行手卫生每人扣2.5分：(3)病区入口处应有手卫生宣传资料。2洗手不能正确完成每人扣2.5分1 (4)洗手液和速干手消毒剂的消耗量与病人的床日数相符(速干手消4无资料扣2分毒剂消耗：20ml/床/日)。消耗量与病人床日数不符扣2分4 .配合足够的个人防护用品如手套、帽子、口罩、面罩或护目镜、5未配备护目镜、防水围裙扣4分有院感科防水围裙和隔离衣等并能正确使用.(5分)指征但不用或不能正确使用r 5 、环境、物体表面和物品的管理(8分)院感科1 (1) 空气：普通ICU每天开窗通风2次，每次至少半小时，定期清洗空2未定期开窗扣1分，空调滤网和排调过滤网及排风设施；有净化系统的ICU

23、应按照净化系统的维护要求进行风设施不定期清洗扣1分M护.1 (2) 物体表面应保持清洁，如被病人血液体液污染应及时清洗消毒。2物表明显污染每处扣1分1 (3) 禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。2违反扣2分1 (4) 重复使用的呼吸机螺纹管、雾化器使用后应达到高水平消毒。2处理不符合要求扣2分1 6 .污物由专用的通道送出，如无专用通道，密闭的污物和包裹的死2不符合扣2分院感科亡病人尸体可经病人通道送出。(2分)检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准责任人7 .院感监测与报告(12分)院感科(1) 开展呼吸机相关肺炎、血管内留置导管相关感染、尿管相关尿路4未开展，每缺一项扣1分感染

24、的目标性监测，并对ICU内的多重耐药菌和感染病原学分布及其耐药 青况进行监测和统计分析。(2)出现医院感染病例聚集性现象时(包括病人和员工)，及时进行4查看过去一年资料，未进行调查要的环境卫生学监测和手卫生监测，寻找可能的感染源和传播途径.每次扣2分(3) 当病区短时间内出现相同病原体3例以上时，应考虑医院感染暴4查看过去一年资料，有病例聚集L及时上报医院感染管理科，并采集积极的控制措施，防止感染扩散。性现象未上报者每次扣2分8 .重点部位医院感染预防措施的落实(18分)(1)呼吸机相关肺炎：如无反指征，病人床头抬高 30-45度；口腔7每一项/、符合扣1分院感科护理每天4次以上：尽早停药应激性溃疡预防药物；深静脉血栓预防； ，湿化器添加水须使用无菌水，每日更换；螺纹管冷凝水应及时消除， /、口直接倾倒在室内地面，/、口使