子宫肌瘤临床路径

1、实用文档子宫平滑肌瘤临床路径（2015年版）一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD1Q D25）行经腹或腹腔镜下子宫全/次全切除术或子宫肌瘤剔除术（ICD9CM-3 68.468.368.29 或 68.41001/68.510050.0）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一妇产科学分册（中华医学会编著，人民 卫生出版社）1 .病史：月经紊乱等；2 .体征：子宫增大、质硬；3 .辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和 /或CT检查）。 （三）治疗方案的选择和依据。根据临床诊疗指南一妇产科学分册（中华医学会编著，人民 卫生出版社）1 .子宫肌瘤诊断明

2、确，有子宫切除的手术指征：（1）子宫增大，肌瘤A妊娠10周子宫；（2）月经过多、继发贫血；（3）有压迫症状；（4）可疑恶变。2 .无手术和麻醉禁忌证；3 .术前检查齐全；4 .征得患者和家属的同意。（四）临床路径标准住院日为w 11天（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD1Q D25子宫平滑肌瘤疾病编码；2 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3天，必须的检查项目。1 .血常规、血型；2 .尿常规；3 .生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；4 .凝血功能；5 .感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾

3、滋病、梅毒）；6 .心电图；7 .胸部X光片；8 .超声检查；9 .宫颈刮片（有条件可选择 TC俄CCT;10 .阴道清洁度检查；11 .其他根据病情需要而定（如血清 CA25、hCG等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）应 用预防性抗菌药物；2 .预防性用药时间为术前30分钟；3 .手术超时3小时加用一次抗菌药物；4 .术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第2-4天。1 .麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉，或 全麻；文案大全2 .术中用药：止血药物和其他必需用药；3 .输血：必要时；4 .

4、病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。（九）术后住院恢复W 7天。1 .必须复查的项目：血常规、尿常规；2 .术后用药；3 .预防性用药：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1 .患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；2 .相关实验室检查结果基本正常，体温正常；3 .切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1 .因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。2 .其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。3 .术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院 时间延长。二、子宫平滑肌瘤临床路径表单(A)适用

5、对象：第一诊断为 子宫平滑肌瘤(ICD10: D25)行经腹/腹腔镜下子宫全/次全切除术/子宫肌瘤剔除术(ICD9CM-3: 68.4/68.3/68.29 或 68.41001/68.51005/0.0)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出函而： 不二月 日 标准住院日1*一时间住院第1-3天金额住院第1-3天金额住院第1-3天金额主要 诊疗 工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 开始术前准备，连续 3天口实施各项实验室检查和影像学检查上级医师查房及病程记录继续术前准备 三级医师检诊 进行术前讨

6、论 向家属交待病情和有关手术事项 签署“手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 完成术前准备 下达手术医嘱，并提交手术通知单 麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”口阴道擦洗 完成术前小结重 点 医 嘱长期医嘱：口妇科常规护理 II级护理 普食口阴道擦洗口陪客临时医嘱： 妇科检查口细菌性阴道炎联合化学检测 血细胞分析血型 尿液分析 大便常规口凝血功能 肝功能A 肾功能 血糖 电解质口输血前检查 心电图 胸部X光片 肝胆胰脾泌尿系+子宫附件彩超 宫颈液基细胞学检查6451515468 137926320401452784222170长期医嘱： 口妇科常规护理 II级护理 普食口阴道擦洗 口陪

7、客6术前医嘱：拟明日在会诊麻醉下行经腹子宫 肌瘤剔除术拟明日在会诊麻醉下行经腹子宫 次切术拟明日在会诊麻醉下行经腹子宫 全切术拟明日在全麻下行腹腔镜下子宫 肌瘤剔除术拟明日在全麻下行腹腔镜下子宫 次切术拟明日在全麻下行腹腔镜下子宫 全切术明晨禁食水备皮O红细胞2单位 头抱曲松皮试： 生理盐水10ml,皮试用 09% NS100ml+头抱曲松 1.5ivgtt 术前30分钟 5%pt 500ml+ 阿奇霉素 0.5 , ivgtt ,术前30分钟 聚乙二醇电解质散*3盒,po,肠 道准备 保留导尿65019.821.3961.8470.21115.23主 要 护 理 工 作 按入院流程做入院介绍

8、 入院评估 进行入院健康宣教 讲解阴道准备的目的及方法 术前阴道冲洗、上药静脉抽血口指导患者到相关科室进 行检查并讲明各种检查的 目的 介绍术前准备内容、目的和麻醉 方式 指导患者正确排痰方法及床上排 便法 术前备皮、沐浴、更衣 术前健康宣教 晚餐少量进食后禁食水 肠道准备 提醒患者术晨禁食水 保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡住院诊查费15健康咨4.75健康咨询4.75口体检费一妇检29住院诊查费15皮试2健康咨询4.75静脉采血4住院诊查费15口无菌扩张器1.38静脉采血每增加一个试5口阴道灌洗上药10医用手套2.49管1*5口无菌扩张器1.38腕带0.89口阴道灌洗上药10小产垫1.0

9、6小产垫1.06口无菌扩张器1.38医用手套2.49塑具5.04小产垫1.06O灌肠9.5主要口阴道灌洗上药10医用手套2.49口阴道灌洗上药10收费口无菌扩张器1.06卫生垃圾处置费2口无菌扩张器1.38项目手术室床单1.38陪护费1小产垫1.06卫生垃圾处置费2床位费医用手套2.49陪护费1三人间床位费37卫生垃圾处置费2床位费普通间床位费28陪护费1三人间床位费37O三人间取暖费4床位费普通间床位费28O三人间降温费4三人间床位费37O三人间取暖费4普通间床位费28O三人间降温费4O三人间取暖费4O三人间降温费4病情无 有，原因：无有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.

10、护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师签名时间住院第2-4日（手术当日）金额住院第3-5日（术后第1日）金额住院第4-6日（术后第2日）金额主要 诊疗 工作 完成手术治疗 24小时内完成手术记录 术后查房并完成术后病程记录 向患者家属交待术后注意事项 医师查房及病程记录 必要时复查血、尿常规及电解质 抗菌药物治疗、预防感染 必要时切口换药医师查房及病程记录抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药重 点 医 嘱长期医嘱：口妇科术后护理常规口一级护理 术后镇痛 保留导尿 注意切口渗血口陪客。心电监护（必要时） 5%pt 500ml+ 维生素 C 3.0+ 维生素 B6 0.3 i

11、vgtt , qd 5%PT 500ML+B生素 C 3.0 + 缩宫素 20u ivgtt qd 禁食水6小时后改流质口测血压q1/2h*6次后改q4h。甲硝座250ml ivgtt , qd （必要 时）临时医嘱： 硬腰联合麻醉术后护理常规 全麻术后护理常规抗生素： 0.9%NS 100ml+头曲松丁 1.5 ivgtt , qd 5%pt 500ml+ 阿奇霉素 0.5 ivgtt , 5%pt 500ml+ 氨甲环酸 0.5 ivgtt , 5%pt 500ml ivgtt , st 复方氯化钠 500ml ivgtt st 5%pt+缩宫素 20u, ivgtt , 20 滴/分，（

12、维持） 5%pt+垂体后叶素 6u, ivgtt , 20 滴/分，（维持）125.859.974.661.8470.2116.672.974.37.875.21长期医嘱：口妇科术后护理常规二级护理一级护理口流食保留导尿口陪客抗生素 0.9%NS 100ml+ 头抱曲松1.5 ivgtt , bid 5%pt 500ml+阿奇霉素0.5ivgtt qd ）口补液 5%pt 500ml+维生素 C 3.0+维生素 B6 0.3 ivgtt,qd 5%PT 500ML+B生素 C 3.0+缩宫素 20u ivgtt qd临时医嘱： 5%pt 500ml+10% 氯化钾 10ml, ivgtt ,

13、st口复方氯化钠500ml , ivgtt , stO血细胞分析（必要时）,O电解质（必要时）。止血药物 5%pt 500ml+氨甲环酸0.5 , ivgtt , st （必要时）61261.8470.215.859.974.374.3154016.67长期医嘱： 口妇科术后护理常规口二级护理口半流O抗生素 0.9%NS 100ml+头抱 曲 松1.5 ivgtt , bid 5%pt 500ml+阿奇霉素0.5 ivgtt qd口补液 5%pt 500ml+维生素 C3.0+ 维生素 B6 0.3 ivgtt qd 5%PT 500ML+B生素 C 3.0+缩宫素 20u ivgtt , q

14、d临时医嘱： 5%pt 500ml+10%氯化钾 10ml, ivgtt , st口复方氯化钠 500ml , ivgtt , st 血细胞分析 尿液分析口切口中换药661.8470.215.859.974.374.31546主要 护理 工作嘱患者术晨禁食水 协助患者做好术前准备 术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况 按医嘱进行治疗 随时观察患者情况 术后6小时翻身 手术后心理与生活护理 晨晚间护理、夜间巡视口保持尿管通畅，观察尿色、 尿量并记录会阴擦洗保持外阴清洁取半卧位并告知患者半卧位 的好处指导并协助患者按时床上翻 身及下肢的屈膝运动，鼓励 下地活动术后健康教育及术后饮食指 导协助患

15、者生活护理晨晚间护理、夜间巡视拔除尿管并协助患者排小便口叩背及术后呼吸锻炼术后饮食指导了解患者术后心理状态并 给予正确的指导给患者讲解各项治疗及护 理措施晨晚间护理、夜间巡视主要 收费 项目超滑导尿管口引流袋口导尿O一次性导尿包小产垫口留置导尿 一般专项会阴冲洗 备皮包 医用手套 透气胶布加厚护理垫口动静脉置管护理 一次性肝素帽 健康咨询O电极片0.9*5。心电监护5元/h*24。血氧饱和度监测3元/h*24O一般专项擦浴O一般专项尿量检测 卫生垃圾处置费 陪护费 住院诊查费O中心加压吸氧 2.5/h*6O供氧鼻塞 静脉输液 静脉输液自第二瓶起加收 床位费 三人间床位费 普通间床位费O三人间取

16、暖费O三人间降温费6.36 1.279.526.5 1.0617.52.332.492.76 6.894.53.714.754.5 120727.57.52115151.1767372844 一般专项会阴冲洗 一般专项尿量检测7.5*6口留置导尿口引流袋口引流袋更换 健康咨询 静脉输液 静脉输液自第二瓶起加收口动静脉置管护理4.5*2 一次性肝素帽O静脉留置针穿刺静脉输液静脉穿刺置管术静脉留置针透明敷料 卫生垃圾处置费 陪护费 住院诊查费 床位费 三人间床位费 普通间床位费O三人间取暖费O三人间降温费7.54511.273 4.756493.7153.6462016.4332115372844

17、健康咨询静脉输液静脉输液自第二瓶起加收 口动静脉置管护理4.5*2 O一次性肝素帽口中换药O无菌敷贴2.01*4静脉采血静脉采血-每增加一个试 管O静脉留置针穿刺静脉输液静脉穿刺置管术静脉留置针透明敷料一次性肝素帽动静脉置管护理卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费O一般专项擦浴床位费三人间床位费普通间床位费O三人间取暖费O三人间降温费4.756393.71198.044153.6462016.4333.714.521157.5372844病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：11.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名时间住院第5-7日（术后第3日）金额住院第9-11日（术后7日）金额主 要 诊 疗 工 作医师查房口停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物必要时切口换药口二级护理6 检查切口愈合情况与拆线 确定患者出院日期 向患者交代出院注意事项及复查日期 通知出院处 开具出院诊断书 完成出院记录重 点 医 嘱补液： 5%pt 500ml+维生素 C 3.0+ 维生素 B6 0.3 , ivgtt qd 5%PT 500ML链生素 C 3.0+缩宫素 20u ivgtt ,5.859.97临时医嘱： 今日出