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人力资源中介服务机构年审年检表机构名称（盖章）法人代表业务范围经营地点联系电话开办性质人力资源社会保障部门办口 街道社区办口其它组织办口个人办口固定资产（万元）自有资产（万元）场地面积（m2）场地性质自有口 租用口 其它（注明：）开户银行银行帐号二O年经营情况求职登记人数（人）介绍成功人数（人）劳务输出人数（人）输出主要地区供职单位（个）提供空岗信息（个）收取职介服务费（元）其他服务收费（元）从 业 人 员 情 况姓名性别年 龄职务文化程度持证情况从业年限上年 度人 力资 源中 介服 务工 作简 述上级 主管 部门 意见年 月日人力 资源 社会 保障 部门 检审 意见年 月日送达记录送达人联系电话收件人签收日期

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