执业医师考试病史采集

1、精选优质文档-倾情为你奉上标准化病人模式下的病史采集病例编撰模版（1）发热 （腹部感染、肺部感染） （2）皮肤粘膜出血 （血液系统疾病） （3）腹痛（腹膜炎、阑尾炎、异位妊娠） （4）关节痛（关节炎、外伤） （5）胸痛 （6）头痛 （7）腰背痛 （8）咳嗽与咳痰（支气管炎、肺炎） （9）咯血（消化道出血、高血压脑病）（10）呼吸困难（11）心悸（12）水肿（高血压、肾炎、先兆子痫）（13）恶心与呕吐（胃肠炎、早孕、异位妊娠）（14）呕血（15）便血（直肠癌、急性胃肠炎）（16）腹泻（17）便秘（18）黄疸（新生儿黄疸）（19）消瘦（恶性肿瘤、甲亢、糖尿病）（20）无尿、少尿（21）多尿（22）

2、尿频、尿急与尿痛（23）血尿（泌尿道结石、泌尿系统肿瘤）（24）抽搐（25）惊厥（26）眩晕（27）意识障碍（脑出血、脑梗）2013级临床医学本科国家分阶段考试强化培训病史采集作业班级： 姓名： 学号： 编撰病例疾病名称： 病例摘要（头晕）项目简介现病史今日凌晨（2018/1/7）患者无明显诱因出现头晕，呈头部昏沉感，伴行走不稳，行走时向右侧偏斜，伴右侧手脚麻木感，当时未予以注意，未处理，患者上述症状无明显好转，为进一步治疗，来我院急诊就诊。就诊后患者头晕加重，并出现恶心、呕吐，呕吐1次，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，急诊行头颅CT提示：“腔隙性脑梗死”，予“醒脑静，丁苯酚氯化钠注射液”对症

3、治疗，现为进一步治疗收住我科，急诊拟“脑梗死”收入我科。病程中患者无咳嗽、咳痰、发热，无四肢抽搐、意识丧失，无胸闷、胸痛等不适症状，起病来患者精神疲倦、纳差，睡眠可，小便无特殊，大便未解，近期体重无明显增减。相关病史既往史既往体健，否认心脏病病史。否认糖尿病、高血压病史。否认传染病史。否认手术、外伤和输血史。预防接种史不详。否认到过疫区和接触疫水。否认药物过敏史。个人史原籍出生长大，来海口工作3月，近期未到过外地，无疫水、疫区接触史，无长期放射性、化学性物质接触史，否认烟酒史，否认冶游史。婚姻史、月经史适龄婚育，育有 1女。均体健。家族史否认家族性遗传性疾病史。SP模式下的病史采集对话具体内容

4、及评分表简要病史：施xx，53岁，头晕伴恶心、呕吐、行走不稳10小时。生命体征：T：36.3°C，P：78次/分，R：20次/分，BP：136/80mmHg。 要求：请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容作。时间10分钟。分值100分。一、自我介绍（3分）项目具体内容和评分细则医生患者得分自我介绍1-检查者介绍自己的姓名2-说明自己的职务和作用3-介绍本次医疗活动目的，求得患者配合1-您好！我叫黄×2-我是您的管床医生，主要负责您的诊治工作。3-为了了解您的病情，以便进一步明确病情，给您诊治，下面由我来询问一些情况，可以吗?1-医生，你好2-好的3-好的每项1

5、分，共3分二、问诊内容（77分）具体内容和评分细则医生问诊内容患者回答内容得分一般项目1-姓名2-年龄3-工作4-单位5-民族6-6婚姻7-籍贯8-出生地9-地址10-电话号码1-请问您叫什么名字？2-您几岁了？3-您做什么工作？4-您单位名称叫什么？5-您是什么民族？6-您结婚了吗？7-您的老家在哪？8-您是在老家出生还是在哪里？9-您能告诉我现在住的地址是在哪吗？10-您能告诉一下电话号码吗？1-我叫施xx2-我今年53岁了。3-我是装修工4-我的单位叫××5-我是汉族6-我已经结婚了7-我的老家在深圳8-嗯，我在老家出生9-我现在住在海口龙华路10-我的手机号码是&#

6、215;×每项0.5分，共5分主诉1-主要症状2-确定最主要症状3-发病时间1-请问您哪里不舒服？2-您觉得最主要的不舒服是什么？3-这次发病有多久了？1-我头晕，右边手脚有点麻。2-我觉得头晕，走路不稳。3-今天凌晨开始，大概10个小时了每项1分，共3分发病诱因及缓急1-诱因2-缓急1-您觉得这次发病有什么诱因吗？2-这次是突然发病吗？1-没有2- 是的每项0.5分，共2分主要症状特点1-发病时间性2-疾病与体位关系3-疾病与进食的关系4-疾病性质5-疾病特点6-病情的发展与演变7-加重减轻及其因素8-频次的变化1-您是一直头晕还是一阵一阵的头晕？2-您觉得您的病跟体位有关系吗？3

7、-您最近饮食还好吗？4-关于头晕，您具体说说吗？5-您吸烟吗？6-您能具体说说发病以来的情况吗？1-一直晕。2-好像没什么关系3-还可以4-头昏昏的。5-我不烟6一开始就有点晕，然后右边手脚麻麻的，走路就不稳了，休息了也不见好。每项3分，共24分伴随症状（如有，逐个详细询问发病时间性、频次变化、与体位进食关系、性质、特点）排除头颈部症状：1-畏寒发热？2-头痛？3-视物？浮肿？4-耳鸣？1-你有怕冷或发热吗？2-你头痛吗？3-你看东西模糊吗？4-你有耳鸣吗？1-没有2-不痛，就是晕。3-看东西还行，和平常一样4-没有每项1分，共5分排除胸部症状：1-1喉部？1-2胸闷？胸痛？气促？呼吸？1-喉

8、咙痛吗？吞咽困难吗？2-您说胸闷是吗？是哪个部位，这里吗（让病人指出）胸痛吗？气促吗？呼吸怎么样？1-喉喉有点不舒服。吃东西还行。2-胸闷是这里（病人指出）。胸口也是闷闷的不舒服。上不来气。呼吸上不上来气，每项1分，共2分排除腹部症状：1-1腹痛？腹胀？腹泻？1-2大便情况1-肚子痛吗？肚子胀吗？有拉肚子吗？2-大便怎么样1-肚子不痛。不胀。没有拉肚子。2-大便还好，一天一次。每项1分，共2分排除合并背部症状：1-腰背痛？2-放射痛？1-发病以来腰背会痛吗？1-没有每项1分，共2分排除泌尿生殖系统症状：1-小便？2-阴道流血流液？1-小便怎么样？1-还好，和以前一样每项1分，共2分排除合并四肢

9、症状：1-浮肿？2-活动？抽搐？1-脚有浮肿吗（需要有掀开裤子看看的动作）？2-手脚活动怎么样？有没有抽搐的情况？1-脚不肿2右边手脚麻麻的，没力每项1分，共2分诊治经过1-了解就诊情况2-讨要病例和检查单3-诊断4-使用过的药物、剂量、给药途径5-疗程、疗效、不良反应6-病程中的一般情况1-发病以来到我们医院前您到哪里看过吗？2-检查的结果怎么样？带来了吗？免费给我看看？（略）3-医生诊断是什么？4-医生给你使用过什么药物？还记得怎么用的吗？5-用了多久？疗效怎么样？6-那现在感觉怎么样？1-没2-在这做的检查，医生给您（病人作递病历动作）3-医生诊断说是脑梗死4-医生给我用了醒脑静、丁苯酞

10、氯化钠注射液5-打了一瓶，没有什么感觉6-现在还是觉得头晕。每点0.5分，共3分既往史健康状况1-引入语2-心脑血管病和血压3-脑血管病4-肝脏疾病5-肾脏疾病6-糖尿病7-肿瘤8-追问本主诉的既往情况1-现在我让我了解一下您以前的一些情况，请您配合。2-请问您以前有心脏方面的疾病吗？血压情况怎么样？3-您以前有脑部的疾病吗？4-您以前有过肝病吗？5-您以前有过肾炎吗？6-您以前有过糖尿病吗？7-您以前患过肿瘤吗？8-您以前有过和这次发病相类似的情况吗？1-好的。2-没有。血压还好，单位每年体检说都正常3-没有4-没有5-没有6-没有7-没有8-没有。不过经常容易复发每点1分，共8分传染病史1

11、-1肝炎1-2结核病1-3血吸虫疫水接触史1-您以前有乙肝、甲肝等肝炎吗？2-您以前有肺结核吗？3-您以前到过有血吸虫、疟疾等地方吗？1-没有2-没有3-没有每点1分，共3分预防接种史、外伤及手术史1-预防接种史2-外伤史3-手术史1-您以前有按时间进行预防接种吗？2-您以前有因为意外受伤过吗？3-您以前有因为什么病做过手术吗？1-预防接种吗，年级大了，忘记了2-没有3-没有每点1分，共3分长期服药史及药物过敏史1-长期服药史？2-药物过敏史1-1您以前有因为什么病长期服药的情况吗？1-2您以前对打针或服药过敏吗？1-没有2-没有每点1分，共2分输血史1-输血史1-您以前输过血吗？1-没有1分

12、个人史1-1承上启下引入语1-2社会经历1-3职业与工作条件1-4习惯嗜好1-5冶游性病史1-为了详细了解您的病情，我们会对每个病人都问一些比较隐私的问题，我们会为您保密，希望理解。2-您有经常外出工作、生活吗？您的工作条件如何，辛苦吗？3-您有什么特别的爱好？4-为了解病情需要，我们还需要问一些相对隐私的问题。您和您爱人相处得如何？除了夫妻之间，您和熟悉的异性朋友或陌生的异性朋友有性接触吗？如有：请问您用什么方法自我防护？请问您有因此患上什么疾病吗？治疗情况如何？（逐个问）1-理解！没关系，我也知道这是医生为了我的身体健康，我会照实回答的。2-我工作地点不固定，这三个月在海口，之前在厦门，工

13、作条件还行。3-没什么特别的4-我和爱人结婚以来，我们感情很好，和好相处。从来没有和什么乱七八糟的人接触。（逐个答）每点0.5分，共2分婚姻史月经与生育史1-1婚姻史1-2生育史1-3月经史1-4是否有停经史及早孕反应（男性不问，得分）1-您结婚了吗？2-您有几个孩子？1-我结婚了2-我有1个女儿每点1分，共4分家族史1-有无类似患者2-有无遗传病史1-我再了解一下家里的情况，请问您家里人有没有像你这次的情况？2-您家里人有什么遗传性疾病吗？比如先天性心脏病，地中海贫血，肢体畸形等？（逐个问）1-没有2-没有（逐个回答）每点1分，共2分三、病史归纳及初步诊断，下一步诊疗计划（5分）具体内容和评

14、分细则医生患者得分查看患者各种化验、内镜检查及CT、MRI等检查结果1-免费您给我看看您的化验单，嗯，结果是1-好的，这是我的检查报告.1分简要小结重点问诊内容1-非常感谢您的配合，我简单复述一下您刚才的病情。2-您的情况史这样的：今日凌晨（2018/1/7）患者无明显诱因出现头晕，呈头部昏沉感，伴行走不稳，行走时向右侧偏斜，伴右侧手脚麻木感，当时未予以注意，未处理，患者上述症状无明显好转，为进一步治疗，来我院急诊就诊。就诊后患者头晕加重，并出现恶心、呕吐，呕吐1次，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，急诊行头颅CT提示：“腔隙性脑梗死”，予“醒脑静，丁苯酚氯化钠注射液”对症治疗，现为进一步治疗收住我科，急诊拟“脑梗死”收入我科。病程中患者无咳嗽、咳痰、发热，无四肢抽搐、意识丧失，无胸闷、胸痛等不适症状，起病来患者精神疲倦、纳差，睡眠可，小便无特殊，大便未解，近期体重无明显增减。3-您看对不对4-您看还有什么需要补充的吗？1-嗯，是这样的2-嗯，对的3-嗯，对的4-没有了3分作出初步诊断1-根据以上了解的情况和一些检查报告，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病，左侧自发性气胸1-哦。医生，我这个病会不会很难治很危险啊？1分安慰病人，给予信心，解除顾虑1-您不要太担心，这个病虽然麻烦，但请您放心，我们会尽量为您治疗的。1-谢谢医生1分提出下一步检查项目及治疗意见1-为了