医疗护理质量管理标准考核细则

1、医疗质量管理标准考核细则被考核单位：临床科主任考核科室考核内容标准分扣分标准考核方法医疗部科工作年初有计划，年终有总结，质量考核有方案，月有记录3每项做不到扣 2 分月检查科业务学习有计划，有记录，有笔记，每月不少于一次2每少一次扣 1 分r 查记录,查笔记有抢救组织，抢救常规，危重病人抢救记录，疑难病人和死亡讨论记录，医疗差错事故登记本，回访病人登记本，能迅速组织抢救，不推诿，不拖延2缺一个记录扣 1 分，拒收推诿病人扣 2 分查记录，看病人，听反映发生差错、事故及时上报，重大、疑难手术前讨论通知医疗部参加，外出会诊必须经医疗部同意并登记2缺一个记录扣 1 分，发现私自外出会诊， 责任后果自

2、负每人次扣 2 分查病案，查登记，听反映按时完成指令及任务和各项医疗指标1一项未做到扣 1 分查统计指标组织科研，作，领导开展引进新技术，新疗法最少一项1无新项目不得分查申报材料住院病历甲级率90%,出院病案 3 日内上交2甲级病案合格率， 每少 1%扣 1 分，出现丙级病案扣10 分，每晚交 f病案一份 f 扣 0.1 分查登记本科主任外出要到医疗部登记， 外出超过 24 小时应将科内工作交给副主任或临时负责人1做/、到每次扣 1 分实地考察有代教人员名册，有专人负责进修、实习人员管理工作1做不到扣 1 分查代教人员名册， 听实习人员反映医疗质量管理标准考核细则被考核单位：临床各科考核科室考

3、核内容标准分扣分标准考核方法医疗部认真执行医疗规章制度，技术操作规定，服从医疗管理，按时完成各项医疗任务和医疗指标4 4一项未做到扣 1 1 分月 检 查 和 不 定 期 抽查，半年查统计指标按规定要求书写病案，入院病案 2424 小时内完成，坚持 3 3 级查房制，病程记录、各种申请单、回报单及时填写张贴，项目齐全、整洁、术语准确、字迹工整。1 1、根据辽宁省卫生厅病历书写规范进行检查2 2、对临床科室进行考核后，将考核结论向被考核科室主任或医师本人告之，于下月 3 3日将各科室扣分结果报人力资源部。3 3、质量管理委员会成员对临床科室检查病案不少于 1010 份，辅诊与药剂科检查申请单、报

4、告单、处方不少于 5050 张4 4未按规定书写，每项扣 1 1 分，乙级病案每份扣 1 1 分；丙级病案扣 1010 分，不合格门诊病案每份扣 1 1 分，各项回报单缺张扣 1 1 分月检查，不定期抽查值班期间不准空岗、漏岗，乱串科室，执行首诊负责制，不准推诿病人3 3一项未做到扣 1 1 分月检查、抽查、听反映注意医疗安全，杜绝事故和重大差错，发生事故、差错不隐瞒，及时上报医疗部，认真落实医疗缺陷防范措施2 2不及时上报扣 2 2 分，差错扣 1-31-3 分，技术事故扣 5 5 分，责任事故扣 1010 分，并执行相关文件月检查、抽查、听反映处方各项填写齐全，剂量、剂型准确，字迹清晰，用

5、药恰当、合理，用法正确，盖章正确2 2每项不合格扣 1 1 分，每次不合理用药扣1 1 分每月到药局查一周处方查点名册个人学习笔记按要求参加院、科组织各项业务学习，有学习笔记，三基训练每半年考试一次3 3无故不参加学习，每次扣 1 1 分，个人无学习笔记扣 1 1 分，迟到早退每人次扣 1 1 分认真完成进修、实习人员代教工作2 2不严格代教，每人次扣 1 1 分，不认真填写鉴定，每次扣 1 1 分查实习鉴定听反映护理质量管理标准考核细则被考核科室：各科护士长考核部门：护理考核组项目标准分值质量标准检查扣分方法考核办法职业修养21、衣帽整洁，不戴耳环戒指，长发不过肩，不在走廊大声传呼电话、找人

6、或大声喧哗，做到四轻（特别是时间外）；2、关心爱护集体，团结协作，待人诚恳，杜绝护士之间吵架现象；3、上班/、迟到，不早退，不用岗。1、发现一处不合格扣 0.5 分；2、医务人员之间吵架一次扣 1 分；3、发现一次扣 0.5 分。组织管理31、科室护理工作年有目标、季有计划、月有计划、月有安#、月有周程、日后重点，书面材料按时上报护理部；2、护士排班科学合理；3、完成上级指令性工作。1、一项/、符合要求扣 0.5 分；2、/、召开座谈会扣 0.5 分。护理部每半年按此方案对护士长工作进行检查。业务管理51、每月按计划组织业务学习、护理查房、技术培训，定期考试考核。科室学习只能用不能占；2、科室

7、有疾病护理常规、技术操作规程、健全各项制度职责；3、每天按科室质控检查一次；4、查当日医嘱。1、查笔记、试卷缺一项扣 1 分；2、实地检查缺一项扣 1 分；3、查记录入检查扣 0.5 分；4、查记录未检查扣 0.5 分；5、查记录未检查扣 0.5 分。规章制度51、休假或外出要向护理部请假，并将科室工作指定护士临时廷；2、科内护士外出进修、学习，休彳贸要向护理部报告；3、熟知岗位职责、相关制度及应急预案；4、认真执行消毒隔离制度：治疗室、换药室、手术间、分娩室、供应室等消毒、灭菌、监测工作管理达标；5、消毒有记录，每月有空气培养。1、未请假扣 1 分；2、未报告扣 0.5 分；3、漏项、错答扣

8、 1 分；4、不达标扣 2 分；5、无记录、无培乔扣 0.5 分。护理质量管理标准考核细则被考核科室：各科护士长考核部门：护理考核组项目标准分值质量标准检查扣分方法考核办法急救管理31、设备、药品齐全，定位、定量、专人管理，药品无过期、失效、缺失、随时补充，设备完好备用；2、有急救常规；3、急救组织健全；4、有急救登记。1、缺一种药品扣 0.5 分；2、设备不完好扣 1 分；3、余一项/、合格扣 0.5 分。护理部每半年按此方案对护士长工作进行检查。护理安全31、无事故发生；2、具由高度责任心，保证无菌技术操作、执行和查对制度；3、有差错事故报告制度，有差错事故登记本，讨论分析记录，有预防措施

9、。1、发生事故扣 5 分；2、由于责任心不强，违反操作规程，或查对不严，造成的差错，发生一人次扣1-5 分，隐瞒/、报，扣 5 分。护士21、2、3、护士长手册认真及时填写，内容真实，准确完整；填写/、漏项，符合标准要求；计划和小结内容要重点突出，简明扼要；1、无故不参加例会一次扣 1 分；2、余不符合标准扣 0.5 分。长 下册4、护士长例会有记录并认真传达贯彻。病区1、2、治疗室、换药室整洁无尘，每周彻底打次，：保持病室物品摆放整齐有序;二区明显、3、健全各种记录；特科室24、每天深入病房了解新入院、术后、危重病人情况。一项/、符合要求扣 0.5 分管理护理质量管理标准考核细则被考核科室：

10、各临床科室考核部门：护理考核组项目标准分值检查内容质量标准检查扣分方法考核办法护士职业修养51、 衣着服饰； 2、服务态度；3、集体感团结精神；4、组织纪律。1、衣帽整洁，不戴耳环戒指，长发不过肩，不在走廊大声传呼电话、找人或大声喧哗，做到四轻（特别是时间外）；2、对病人态度和蔼，解释工作耐心，热情周到地做好护理工作，杜绝与病人吵架现象；3、关心爱护集体，团结协作，待人诚恳，杜绝护士之间吵架现象；4、上班不迟到， 不早退， 不用岗， 手机放震动 （为病人处置时间不准接手机） 。1、发现一处不合格扣 0.2 分；2、发现与病人吵架一次扣除 1分；3、医务人员之间吵架一次扣 1分；4、发现一次扣

11、0.5 分。1、护理部每月按全面护理质量管理标准进行检查；2、护理质里:美核组每月选择性重点内容进行检查；3、科室每月进行检查和平时随机抽查相结合。基础护理51、病人一览表及床头卡、输液卡1、填写各项，三卡一致（一览表、床头卡、病历）；2、有护理等级标志、饮食标志与病历相符；3、项目齐全，无漏挂现象。每科检查 5 个病人， 一项/、 符扣 0.1分，漏一项扣 0.1 分，无卡片扣 0.2 分2、重病人护理1、对重病人的头发、胡须、指（趾）甲、皮肤、肛门、会阴经常清洗，剪理，保持清洁；2、床铺清洁干燥，平整，无法屑；3、做到三及时（巡视病房、发现病情、报告处置）。一项/、合格扣 0.2 分3、病

12、情观察1、护士应勤于巡视病房，及时填写巡视卡，观察病情仔细、记录及时，护士站不多于 2 名护士；2、无病人自行拔针及换瓶现象；3、重病人做辅助检查或到他科治疗过程中有医务人员陪同；4、输液病人离开病房时有护士陪护；5、首诊负责制，接病人、铺床、入院宣教。1、/、及时填写巡视卡，一次扣0.5 分；2、记录/、及时扣 0.5 分；3、护士站多一名护士扣 0.2 分；4、第 2、3、4 项一处不合格扣0.2 分。4、口腔护理重病人、禁食病人口腔清洁，无味，无厚舌苔，无口裂及口腔炎（因护理/、周引起）查重病人，未达到标准者扣 0.2分5、皮肤护理1、预防措施得当，无褥疮发生；2、入院前有褥疮者，应在护

13、理记录中描述。1、发生 2、3 度褥疮者扣 0.2 分；2、入院内前带褥疮，护理得当治愈加 1分。6、一般护理1、做好普通病人的基础护理、生活护理、晨间护理到位；2、每周为病人修剪指甲一次。其中一项/、合格扣 0.2 分护理质量管理标准考核细则被考核科室：各临床科室考核部门：护理考核组项目标 准分值检查内容质量标准检查扣分方法考核办法技术操作无菌原则51、2、3、4、5、基础护理操作；专科护理操作；无菌观念；各种消毒液；治疗室、换药室。1、掌握常用护理技术操作（按护理技术操作常规执行）；2、严格执行查对制度；3、各项操作止确及时，省时省力，确保安全，严格执行操作程序；4、严格执行无菌操作原则；

14、5、浸泡器械的消毒液符合感染监控标准；6、换药室、治疗室，室内清洁无尘埃，室内清洁无尘埃，室内人员衣帽整齐；7、清洁区、污染区划分明确；8、有消毒登记，每月有空气培养。1、操作程序不对，违反无困技术，用物/、齐，动作不准确各扣 0.2 分；2、抽查护士回答三查七对内容，漏答或错答，扣 0.1 分；3、抽查护士回答无菌技术原则，漏答或错答，扣 0.2 分；4、未进行消毒及空气培养或漏登记扣 0.1 分；5、余一项/、合格扣 0.1 分。1、护理部每 月 按 全面 护 理 质量 管 理 标准 进 行 检查；2、护理质量 考 核 组每 月 选 择性 重 点 内容 进 行 检查；3、科室每月 进 行

15、检查 和 平 时随 机 抽 查相结合。病房管理31、物品摆放；2、地面、墙壁、暖气、门窗；3、责任护士1、2、3、5、品物品摆放整齐，/、杂乱；无蜘蛛网、无垃圾，观察无遮挡物；卡片贴放位置端正、清洁；输液架上禁止晾挂衣物、毛巾等；病室内不得存放废旧输液器、棉签、注射器等医疗物一处不合格扣 0.1 分急救配合21、2、3、急救药品；急救水平；急救登记。1、药品齐全、定位、定量、定人，药品无过期、失效、缺失、随时补充；2、抢救配合好；3、有息救登记。1、缺一种药，扣 0.5 分;2、余一项/、合格扣 0.2 分。规章制度51、岗位责任；2、核心制度、应急预案。1、熟记岗位职责；2、熟知相关制度。1

16、、漏项、错答一项扣 0.2 分；2、漏一条扣 1 分3、消毒隔离制度1、注射器、输液管等一次性用品用后及时毁形消毒，浸泡，并作登记；2、体温计一人一用，用后消毒，使用后甩到 35 度以下；3、棉签缸、持物缸等每周灭菌两次并标明日期；4、湿化缸、负压吸引装置、气管插管、止血带灯用物按规定要求消毒、灭菌处理；5、器械整齐，定位、定量放置，有标志。一处不合格扣 0.2 分4、医嘱执行制度1、认真、准确、及时执行医嘱并签字，按医嘱制度内容执行；2、及时、准确转抄治疔卡片。1、一处不合格扣 0.2 分；2、漏抄治疔卡扣 1 分。护理质量管理标准考核细则项目标 准分值检查内容质量标准检查扣分方法考核办法临

17、床护理51、特级护理1、备齐急救药品器械；2、专人守护病人，严密观察病情；3、止确及时做好各项治疗护理并记录；4、做好各项基础护理及专科护理，无并发症。一项不合格扣 0.5 分理月面质理进检理护每全理管准护 5 511部按护量标行查入2、一级护理1、按病情需要准备急救用品；2、15-30 分钟巡视病年-次，严密观察病情；3、本班内写匕护理要点。一项不合格扣 0.5 分3、护理1、护士熟记专科护理常规并落实；2、米血标本相符、合格。1、护士回答常规内容后遗漏或未落实扣 0.2分；2、标本不相符、不合格一次扣 0.5 分。被考核科室：各临床科室考核部门：护理考核组护理安全2差错事故制度认真执行各项

18、操作规程及查对制度1、发生事故扣 5 分；2、由于责任心不强，违反操作规程，或查对/、严，造成的差错，发生一人次扣 1-5 分，隐瞒小、报，扣 5 分。考每择点进检室进查时抽结量组选重容，科月检平机相。质核月性内行查&每行和随查合整体护理31、责任扪士九知道；2、健康指导1、知道病人床号、姓名、性别、诊断、病情、异常化验、治疗、护理、心态；2、为病人介绍病情、饮食、用药、术前及术后知识、医护人员、科主任、护士长、责任护士、医院环境、院规、专科检查注意事项、出院指导、功能锻炼等；3、病人入院后 30 分钟内完成入院宣教；4、重在实施，尽最大能力深入病房。1、护一项/、知道扣 0.1 分；

19、2、未完成扣 0.2 分；3、不经常深入病房扣 0.2 分；4、健康指导未旌仃或不到位，扣 1 分。健康2用药指导1、护士对患者用药治疗要掌握；2、配合医生对病人进行特殊用约告知和指导（不良反应、注意事项）。询问患者对用药了解情况，未指上次扣 0.5 分P范务:规服疾病宣教1、危重病人要有护理要点，准确记录病，盾变化；2、按病人病情进展对病人进行宣教，并做好出院指导；3、记录频次，记录真实，措施到位。1、询问患者对病情了解情况，宣教不到位一次扣 0.5 分；2、未宣教伪造记录一次扣 2 分；3、未记录、/、真实、措施/、到位扣 0.5 分。业务培训3业务学习1、业务学习必须参加，启事请假；2、

20、不迟到，不早退，听课期间关闭手机，禁止聊天；3、要求认真记笔记；4、理论考试及考核应在 85 分以上。1、无故不参加扣 1 分；2、无笔记扣 0.5 分；3、考核不达标按医院文件规定处理；4、不认真听课扣 0.5 分。注：1、护理文件书写检查标准附后 2、此考核方案中未提到的，工作中易发生的小差错均扣 0.1 分 3、每月护理部检查汇总后召开护士长例会，将工作中存在的问题及时反馈、分析、整改、并记录在个人考核手册。护理质量管理标准考核细则被考核科室：各临床科室考核部门：护理考核组项目检查内容扣分体温单1、用笔不止确，伪造生命体征0.12、楣栏缺项、错项0.13、不涂改、刀刮、胶粘、涂黑笔，连线不止确0.24、未正确记录出入量、未填与体重0.55、每页每一日日期栏表诉不止确，小页未标0.16、未正确记录手术日期0.27、病人在住院期间手术、