医学专题—动脉粥样硬化性梗死分层病例课件

1、医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例分层治疗病例分层治疗病例(bngl)(bngl)分析分析大动脉粥样硬化性缺血性卒中大动脉粥样硬化性缺血性卒中高山高山(o shn)北京协和医院神经内科北京协和医院神经内科第一页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化(ynghu)心源性卒中心源性卒中穿支动脉穿支动脉(dngmi)疾病疾病缺血性卒中病因(bngyn)分型其他原因其他原因烟雾病烟雾病夹层动脉瘤夹层动脉瘤动脉炎动脉炎等等第二页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例粥样斑块、血小板聚集粥样斑块、血小板聚集(jj)(jj)血小板（血小板（+）血脂

2、（血脂（+）大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性50%50%需强化抗血小板和强化他汀治疗需强化抗血小板和强化他汀治疗(zhlio)病人病人Liu HM, et al. Stroke 1996; 27:6503. Huang YN et al. Neurology 1997; 48:5245. Wong KS. Stroke 2000; 31:26417第三页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例脑卒中脑卒中/TIA/TIA二级预防中他汀药物二级预防中他汀药物(yow)(yow)的分层用的分层用药药其它其它(qt)缺血性卒中或缺血性卒中或TIA（除外心源性）（除外心源性）缺血性卒中或

3、缺血性卒中或TIA，伴以下任一，伴以下任一危险危险(wixin)因素：因素：颅内外动脉粥样硬化颅内外动脉粥样硬化糖尿病糖尿病冠心病冠心病代谢综合征代谢综合征持续吸烟持续吸烟缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下，属于以下任一种情况：任一种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述临床描述强化降脂强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂强化降脂立即启动立即启动标准降脂标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C危险分层危险

4、分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875第四页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例氯吡格雷氯吡格雷75mg/d或或阿司匹林阿司匹林75-150mg/d其它非心源性其它非心源性缺血性卒中或缺血性卒中或TIA缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，1、动脉粥样硬化性、动脉粥样硬化性2、伴有重要危险因素（既往、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）外周血管病）缺血性

5、卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴1、脑动脉支架或其他成形术、脑动脉支架或其他成形术2、不稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛3、无、无Q波心梗波心梗氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d极极高高危危高危高危中度高危中度高危阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 或或氯吡格雷氯吡格雷75mg/d第五页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例氯吡格雷氯吡格雷75mg/d或或阿司匹林阿司匹林( s p ln)75-150mg/d其它其它(qt)非心源性非心源性缺血性卒中或缺血性卒中或TIA缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，1、动脉粥样硬化性、动脉粥样硬化性2、伴有重要危

6、险、伴有重要危险(wixin)因素（既因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）血管病）缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴1、脑动脉支架或其他成形术、脑动脉支架或其他成形术2、不稳定性心绞痛或无、不稳定性心绞痛或无Q波波 心梗心梗3、动脉到动脉栓塞、动脉到动脉栓塞氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d极极高高危危高危高危中度高危中度高危阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 或或氯吡格雷氯吡格雷75mg/d第六页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例颈内动脉系统(xtng)极高危病例-1 男，男，7474岁岁 就诊

7、当天早晨出现发作性言语不清，持续就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续2-2-3 3分钟分钟 后反复后反复(fnf)(fnf)出现答非所问，右侧肢体无力，出现答非所问，右侧肢体无力，持续持续10-1510-15钟钟 至下午至下午4 4点共发生点共发生5 5次次 急诊查：急诊查：BP160/90mmHgBP160/90mmHg 有有HTHT病史，但未服用阿司匹林病史，但未服用阿司匹林 急诊头颅急诊头颅CTCT正常正常第七页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例TIA卒中风险(fngxin)评估总评分总评分(png fn)(png fn)5 5分分7474岁，岁，1 1160/901

8、60/90，1 1单肢，单肢，2 210-1510-15分，分，1 1无，无，0 0第八页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例ABCD2评分(png fn)ABCD2ABCD2评分评分(png fn)(png fn)缺血性卒中发生缺血性卒中发生(fshng)(fshng)比率比率% %515250752 2天天-5%-5%9090天天-12%-12%第九页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例LMCA LMCA 狭窄狭窄(xizhi)(xizhi)Vs=251Vs=251Lsiphon Lsiphon 狭窄狭窄(xizhi)(xizhi) Vs=247 Vs=

9、247ABCD第十页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例TCD监测到大量的微栓子(shun z)信号MES第十一页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例卒中诊断(zhndun)和风险评估 病因诊断病因诊断大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性TIATIA 责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉 发病机制发病机制(jzh)(jzh)动脉动脉- -动脉栓塞动脉栓塞 风险评估风险评估临床风险评估临床风险评估 高危（高危（ABCD2=5ABCD2=5）病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估 极高危（极高危（I I）MESMES（+ +

10、）第十二页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例治疗(zhlio) 急性期或早期二级预防急性期或早期二级预防：强化抗血小板强化抗血小板氯吡格雷氯吡格雷75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg100mg（用（用7 7天）天）强化他汀强化他汀 立即启动立即启动(qdng)(qdng)，阿托伐他汀，阿托伐他汀40mg40mg（目标值（目标值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%） 远期二级预防远期二级预防： 抗血小板：氯吡格雷抗血小板：氯吡格雷/ /阿司匹林，长期应用阿司匹林，长期应用他汀：（目标值他汀：（目标值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%），长期应用

11、），长期应用第十三页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例结果(ji gu) 病人当天下午病人当天下午(xiw)(xiw)仍有一次发作，仍有一次发作， 次日以后未再有次日以后未再有TIATIA发作，发作， 已随访两年，未再有已随访两年，未再有TIATIA发生，亦未发生发生，亦未发生卒中卒中 目前应用的药物：目前应用的药物： 波立维波立维75mg/75mg/日，立普妥日，立普妥20mg/20mg/日日第十四页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例颅内动脉系统(xtng)极高危病例-2 孙孙XXXX，女性，女性，5252岁，突发右侧岁，突发右侧(yu c)(yu c

12、)肢肢体无力伴言语障碍体无力伴言语障碍2 2天；天； 既往有高血脂既往有高血脂2 2年，高血压年，高血压5 5年，否认年，否认DMDM，不吸烟不吸烟 无房颤或其他心脏病史无房颤或其他心脏病史 NIHSSNIHSS：1515分分第十五页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例头颅头颅(tul)CT左侧左侧(zu c)豆状核及豆状核及侧脑室旁脑梗塞侧脑室旁脑梗塞第十六页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例非房颤缺血性卒中风险(fngxin)评估（ESRS）5252岁岁0有有1无无0无无0无无0无无0无无0无无01第十七页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死

13、分层病例Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.卒中卒中复合复合(fh)心血管事件心血管事件事件事件(shjin)(shjin)率率/ /年年(%)(%)12.06.04.00.001234566ESRSESRS评分评分(png (png fn)fn)166分，分，12%12%3 3分，分，6%6%4%Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (

14、11).1562-1568J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;15,60515,605例，随访一年例，随访一年波立维优于阿司匹林波立维优于阿司匹林第十八页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例左侧左侧(zu c)大脑中动脉大脑中动脉狭窄狭窄TCDVs=350cm/s微栓子微栓子(shun z)(shun z)信号信号（MESMES）LMCA涡流涡流(wli)第十九页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例卒中诊断(zhndun)和风险评估 病因诊断病因诊断 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 责任动脉

15、：左侧大脑责任动脉：左侧大脑(dno)中动脉中动脉 发病机制发病机制 动脉动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支 风险评估风险评估 临床风险评估临床风险评估 低危（低危（ESRS=1分）分） 病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估 极高危（极高危（I） MES（+）第二十页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例责任责任(zrn)动脉动脉合并存在合并存在(cnzi)的的无症状无症状颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄第二十一页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例CTCT有欠缺有欠缺(qinqu)(qinqu)第二十二页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥

16、样硬化性梗死分层病例多发急性多发急性(jxng)脑梗塞脑梗塞交界区和基底节交界区和基底节左侧左侧(zu c)大脑中动脉大脑中动脉严重狭窄严重狭窄动脉狭窄动脉狭窄(xizhi)微栓子信号微栓子信号颈动脉彩超和超声心动正常颈动脉彩超和超声心动正常TCD第二十三页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例 病因诊断病因诊断大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制发病机制动脉动脉- -动脉栓塞，载体动脉斑块或血栓堵塞穿动脉栓塞，载体动脉斑块或血栓堵塞穿支，支， 风险评估风险评估临床临床(ln chun)(ln chun)风险评估风险评估

17、低危（低危（ESRS=1ESRS=1分）分）病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估 极高危（极高危（I I）MESMES（+ +）栓子栓子(shun z)清除下降清除下降-DWI-DWI多发多发(du f)(du f)梗死灶梗死灶阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷第二十四页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例治疗(zhlio) 急性期或早期二级预防：极高危（急性期或早期二级预防：极高危（I I）强化抗血小板强化抗血小板 波立维波立维75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg 100mg （用（用7 7天）天）强化他汀强化他汀 立即启动，立普妥立即启动，立普妥40mg40m

18、g，（目标值，（目标值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%）扩容扩容 远期二级预防：极高危（远期二级预防：极高危（IIII）抗血小板：波立维抗血小板：波立维75mg/75mg/日，长期应用日，长期应用强化他汀：立普妥强化他汀：立普妥20mg/20mg/日日, , 长期应用长期应用第二十五页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例颈内动脉(dngmi)系统极高危病例-3 患者，男性，患者，男性，5656岁岁 反复发作性左侧肢体无力，持续反复发作性左侧肢体无力，持续(chx)(chx)1-21-2小时小时 急诊急诊BPBP：130/80mmHg130/80mmHg 头颅头颅

19、CTCT未见异常未见异常 否认否认HTHT，否认，否认DMDM，否认房颤，但有高脂血症，否认房颤，但有高脂血症 吸烟吸烟1515年年 有卒中家族史有卒中家族史第二十六页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例TIA临床卒中风险(fngxin)评估总评分总评分(png fn)(png fn)4 4分分5656岁，岁，0 0130/80130/80，0 0单肢，单肢，2 21-21-2小时小时(xiosh)(xiosh)，2 2无，无，0 0第二十七页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例ABCD2评分(png fn)ABCD2ABCD2评分评分(png fn)(pn

20、g fn)缺血性卒中发生缺血性卒中发生(fshng)(fshng)比率比率% %515250742 2天天-4%-4%9090天天-7-8%-7-8%第二十八页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例DWI第二十九页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例非房颤缺血性卒中风险非房颤缺血性卒中风险(fngxin)评估评估（ESRS）5656岁岁0无无0无无0无无0无无0无无0有有1无无01第三十页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predict

21、s Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.卒中卒中复合复合(fh)心血管事件心血管事件事件事件(shjin)(shjin)率率/ /年年(%)(%)12.06.04.00.001234566ESRSESRS评分评分(png (png fn)fn)166分，分，12%12%3 3分，分，6%6%66分分 极高危极高危 急性期病人：急性期病人：33分低危，分低危，33分高危分高危 第四十页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例第四十一页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例R MCAL M

22、CA depth 52-42mmL MCA depth 58mmVs=330 cm/sVs=80 cm/sVs=80 cm/s第四十二页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例102102个个MES/30MES/30分钟分钟 MESMESTCDTCD双深度双深度(shnd)(shnd)探头探头第四十三页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例卒中诊断(zhndun)和风险评估 脑梗死脑梗死 病因诊断病因诊断 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制：混合机制（动脉发病机制：混合机制（动脉-动脉栓塞，栓子动脉栓塞，栓

23、子清除下降）清除下降） 风险评估风险评估 临床临床(ln chun)风险评估：低危（风险评估：低危（ESRS=1） 病理生理机制评估病理生理机制评估 极高危（极高危（I） DWI多发梗死灶多发梗死灶 MES（+）第四十四页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例治疗(zhlio) 应该应该(ynggi)(ynggi)强化抗血小板强化抗血小板强化他汀强化他汀扩容扩容 20002000年，在香港时的病例年，在香港时的病例随机到低分子肝素组，随机到低分子肝素组，1010天后阿斯匹林单用天后阿斯匹林单用未用他汀未用他汀第四十五页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例160

24、cm/s100cm/sTCD第四十六页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例MESMES涡流涡流(wli)流速流速(li s)流速流速(li s)第四十七页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例栓子栓子(shun z)雨雨第四十八页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例大量大量(dling)栓子雨，无法计数栓子雨，无法计数第四十九页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例Day 3, Vs=330 cm/s, 100 MESDay 6, Vs=280cm/s, 60 MES Day 11, Vs=140cm/s, 25 MESDay

25、 21, Vs=110cm/s, No MESMonth 3, Vs=180 cm/secMonth 7, Vs=280 cm/sec随访随访(su fn)(su fn)第第3 3个月时再狭窄个月时再狭窄第五十页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例020406080100120346911 12 13 14 16 18 19 21 m3 m5 m6 m7 m9Time after onset of ischemic symptom (day and month)The number of MES050100150200250300350Systolic flow veloci

26、ty of LMCA (cm/sec)MES splatterMESVelocity 第三个月再狭窄(xizhi)急性期：未强化抗血小板，未用他汀二级预防(yfng)：仅用阿司匹林，未用他汀低分子低分子(fnz)肝素肝素阿司匹林阿司匹林微栓子数目血流速度第五十一页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例椎基底动脉(dngmi)系统极高危病例-1 患者，男性，患者，男性，8282岁岁 反复发作性头晕反复发作性头晕1010天天 颈动脉彩超：颈动脉彩超：LICAexLICAex严重狭窄严重狭窄 住血管外科住血管外科(wik)(wik)拟行拟行ICAICA内膜剥脱术内膜剥脱术第五十二页，

27、共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例LICAex狭窄狭窄(xizhi)RTICA狭窄狭窄(xizhi)RVA闭塞闭塞(bs)LVA狭窄狭窄未行椎基底动脉系统造影未行椎基底动脉系统造影第五十三页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例TCD椎基底动脉检查椎基底动脉检查(jinch)结果结果第五十四页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例临床(ln chun)分析 广泛颅内外动脉狭窄广泛颅内外动脉狭窄 本次症状是头晕（可能本次症状是头晕（可能(knng)(knng)后循环后循环TIATIA）颈内动脉狭窄颈内动脉狭窄后交通动脉代偿？后交通动脉代偿？后循环本身病变所致后循环本身病变所致 右右VAVA闭塞，左闭塞，左VAVA狭窄，狭窄，BABA狭窄狭窄 BABA检测到微栓子信号检测到微栓子信号不做不做CEACEA第五十五页，共六十页。高山高山医学专题动脉粥样硬化性梗死分层病例卒中诊断(zhndun)和风险评估 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性TIATIA责任动脉：责任动脉