危重病人的护理要点

1、一、病情观察得意义及护理人员应具备得条件病情观察 ,即护理人员在工作中积极启动视、 听、 嗅、 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息得过程。 病情观察必须就是审慎且有意识得，就是一个连续性得过程,并非临时或偶发得活动。通过观察 ,及时发现病人得病情变化,并提供相应得治疗与护理措施，促进病人尽快康复。一位有技巧、有能力得护理人员,必须随时都在观察,且能机警、敏锐地以适当得方式反应。 这就要求护士必须具备广博得医学知识、 严谨得工作作风,一丝不苟、高度得责任心及训练有素得观察能力 ,做到 “五勤” ，即 :勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目得、有计划认真细致得观察,及时

2、、准确地掌握或预见病情变化 ,为危重病人得抢救赢得时间。二、病情观察病情观察就是护理危重病人得前提。（一 ）一般情况1、面容与表情 : 急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等,见于急性热病得病人;慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病得病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝,我们称它为 “无欲貌 ” ；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容; 甲亢病人为恐惧面容等等。2、饮食与营养。3、姿势与体位。4、皮肤与黏膜。5、休息与睡眠。6、呕吐。7、排泄物。（二 ）生命体征1、体温得变化 : 体温突然升高，多见

3、于急性感染得病人；体温低于3 5、O C ,见于休克与极度衰竭得病人；持续高热、超高热、体温持续 不升均表示病情严重。2、脉搏得变化 :应注意观察病人脉搏得频率、节律、强弱得变化，如出现脉率低于6 0次/分或高于14 0次/分，以及间歇脉、脉搏短细、细 脉等 ,均表示病情有变化。3、呼吸得变化 :应注意观察病人呼吸得频率、节律、深浅度、音响等得变化。如出现呼吸频率高于40次/分或低于8次/分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均就是病情危重得表现。4、血压得变化:应注意监测病人得收缩压、舒张压、脉压得变化,特别就是观察高血压及休克病人得血压具有重要意义。如收缩压持续低于70m mHg或脉压低于2 0m

4、mHg,多见于休克病人；如收缩压持续高于1 80mmHg或舒张压持续 高于10 0m mHg ,就是重度高血压得表示。（三）意识状态意识就是大脑高级神经中枢功能活动得综合表现,就是人对环境得知觉状态。意识正常得病人,其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常 ,对时间、地点、人物得判断力及定向力正常。意识障碍就是指个体对外界环境得刺激缺乏正常反应得精神状态。 根据其轻重程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷,也可出现谵妄，这就是一种以兴奋性增高为主得高级神经中枢得急性失调状态。（四）瞳孔1、 瞳孔得形状及大小 （ 1）正常瞳孔:在自然光线下,瞳孔直径为2、55 mm,圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐

5、。（2）异常瞳孔:判断标准：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常：双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡、氯 丙嗪等药物中毒; 双侧瞳孔扩大: 常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等 ; 瞳孔不等大: 双侧瞳孔大小不一。 2、 瞳孔对光反应检查方法：用拇指与示指把上下眼睑分开,露出眼球,用聚光电筒直接照射瞳孔 , 以观察瞳孔对光线得反应。正常情况下,双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原,称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后 ,其大小不随光线得刺激而变化,称为对光反应消失,常见于深昏迷或危重病人。（五 ）自理能力（六）心理状态（七 ）治疗后反应得

6、观察三、 危重病员得支持性护理1 .严密观察病情变化,做好抢救准备护士须密切观察病人得生命体征、意识、瞳孔及其它情况,随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器得功能及治疗反应与效果,及时、正确地采取有效得救治措施。 2 .保持呼吸道通畅 清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部,以助分泌物咳出 ; 昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失 , 呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头,而引起呼吸困难甚至窒息,故应使病人头偏向一侧， 及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等,预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。3.确保安全 对澹妄、躁动不安、意识丧失得病人，应合理使用保护具,以防

7、坠床或自行拔管,确保病人安全。对牙关紧闭或抽搐得病人 ,可用牙垫或压舌板（裹上数层纱布）放于上、下臼齿之间, 以防舌咬伤 ; 同时 ,室内光线宜暗，工作人员动作宜轻，以避免外界刺激而引起病人抽搐。 4 .加强临床护理（ 1） 眼睛护理 :对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理,可涂眼药膏或覆盖油性纱布,以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。（2）口腔护理：每日做口腔护理23次保持口腔卫生 ,增进食欲。对不能经口腔进食者 ,更应做好口腔护理,防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。 （3） 皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素 ,有发生皮肤完整性受损得危险。

8、故应加强皮肤护理,定时协助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮肤清洁干燥,保持床单平整,避免局部组织长期受压,预防发生压疮,做到“六勤一注意” ,即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理,注意交接班。5 .肢体被动锻炼 病情平稳时,应尽早协助病人进行被动肢体运动,每天2 3 次轮流将病人得肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动 ,并同时作按摩, 以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能,预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节俯直、静脉血栓形成与足下垂得发生。6 .补充营养与水分危重病人机体分解代谢增强,消耗大,对营养物质得需要量增加 ,而病人多胃纳不佳 ,消化功能减退，为保证病人有足够营养

9、与水分，维持体液平衡，应 设法增进病人饮食,并协助自理缺陷得病人进食,对不能进食者,可采用鼻饲或完全胃肠外营养。 第 2 / 4 页 对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多得病人,应注意补充足够得水分。7 维持排泄功能协助病人大小便， 必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。 留置尿管者执行尿管护理常规。 8 .保持各类导管通畅 危重病人身上有时会有多根引流管， 应注意妥善固定、 安全放置， 防止扭曲、 受压、 堵塞、脱落，保持其通畅,发挥其应有得作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。9确保病人安全对澹妄、躁动与意识障碍得病人，要注意安全,合理使用保护具, 防止意外发生。牙关紧闭

10、、抽搐得病人,可用牙垫、 开口器 ,防止舌咬伤， 同时室内光线宜暗 ,工作人员动作要轻,避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保病人得医疗安全。10 .心理护理危重病人常常会表现出各种各样得心理问题,如突发得意外事件或急性起病得病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等；慢性病加重得病人,常表现为消极、多疑、绝望等。因此,在抢救危重病人生命得同时,护理人员还须努力做好心理护理。 (1) 态度要与蔼、 宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解 ;举止应沉着、稳重 ; 操作应娴熟认真、一丝不苟,给病人充分得信赖感与安全感。 (2)在进行任何操作前均应向病人做简单清晰得解释,取得配合。

11、(3) 语言沟通障碍者,应注意病人得非语言行为,并与病人建立其它有效得沟通方式，鼓励病人表达其感受，保证与病人得有效沟通。 (4) 多采取“治疗性触摸”,以引起病人注意,传递关心、支持或接受得信息给病人,并能帮助病人指明疼痛得部位，确认其身体得完整性与感觉存在。(5 )减少环境因素刺激,如病室光线宜柔与,夜间降低灯光亮度,使病人有昼夜差别感,防止睡眠剥夺;病室内应安静,工作人员应做到“四轻”,即说话、走路、操作、关门轻;在操作检查治疗时，应注意保护病人隐私。 四、判断指标及意义 判断危重病情得症状: 危重症状 : 昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓频死症状：瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率处