围手术抗凝治疗

1、研1706班李帛1.静脉血栓栓塞和心脏机械瓣膜置换者；2.慢性心房纤颤病人预防脑血管意外和体循栓塞、外周血管以及心脏介入干预后血栓的预防和治疗；3.肺动脉高压、冠心病和扩张性心肌病。 静脉系统血栓的防治:抗凝血酶 动脉血栓的防治：抗血小板 急性冠状动脉综合征：抗凝血酶+抗血小板 1.华法林是维生素K拮抗剂,影响凝血因子、的合成。一般口服后8 12h才发挥作用,1 3d达到高峰,停药后其抗凝作用维持2 5d。 凝血酶原时间（PT）可用于监测华法林抗凝效果。多数情况下,华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值(INR)2 3。抗凝作用可用小剂量维生素K1所对抗1.INR1.5 时大部分手术均

2、可安全进行2.INR23在停用药物115h内(48d)INR可回落至1.5。如果INR（3）更高或老年患者停药时间需要适当延长。3.对于高出血风险手术建议 INR 1. 24.手术前1d应复查INR，如果仍然2.0应考虑术前24h口服小剂量 Vit K1（1-2mg）口服 Vit K 与静脉注射同样有效，但更加安全。 普通肝素与低分子量肝素：主要通过激活抗凝血酶( AT-) 发挥抗凝作用。 肝素替代治疗指：停用口服抗凝药期间适当给予肝素。替代治疗主要使用 LMWH，偶用UFH。 停用华法林后当INR2.0即应开始使用 LMWH。临床实际工作中，如果术前华法林已经停用45则LMWH应自最后停用华

3、法林36h后开始使用而不用检测INR。 如患者有高血栓形成风险，且其 INR 变化无规律，则术前应反复测定INR以确定 LMWH 治疗的开始时间。 与 UFH 相比，LMWH 容易给药且具有更好的药物动力学特性，一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不全或处于妊娠期时应测定抗因子a 水平。 高度出血风险：神经外科手术；复杂眼科手术；复杂心脏手术。 中度出血风险：腹部手术；泌尿生殖系统手术；大范围口腔手术；胸科手术；关节置换手术。 低度出血风险：牙科手术；皮肤科操作。 高度风险：心房纤颤；任何部位植入人工瓣膜；有心脏栓塞史( TIA 或卒中)； 合并风湿性二尖瓣疾病；血栓栓塞；复发性( 两次以

4、上)动脉或先天性血栓栓塞疾病； 高度风险：遗传性及获得性血栓栓塞疾病如凝血因子VLeiden基因变异以及抗磷脂综合征。 近3个月内发生静脉或动脉血栓栓塞症； 超声心动图发现急性心脏内血栓； 高度风险：人工心脏瓣膜; 近期置换机械瓣膜( 3 个月内)；二尖瓣植入早期瓣膜( 笼球瓣膜或单叶倾斜碟形瓣膜)；主动脉单叶瓣膜；同时植入 2个人工瓣膜。 中度风险：房颤；无心源性栓塞史但存在危险因素；血栓栓塞；发生静脉或动脉血栓栓塞症超过3个月但短于6个月；多次( 两次以上)卒中或TIA 发作不伴有心源性栓塞风险；人工心脏瓣膜；二尖瓣植入新型瓣膜(如StJude)；主动脉瓣植入早期瓣膜。 低度风险：房颤；不

5、伴有心源性栓塞的高危因素；血栓栓塞症；静脉或动脉血栓栓塞症超过6个月；脑血管疾病( 如颈动脉粥样硬化)不伴有复发性卒中或TIA； 人工瓣膜；主动脉瓣植入早期瓣膜。评估手术风险低度风险中度风险高度风险继续华法林治疗评估血栓风险手术前1天开始 静脉给予普通肝素，手术前6h停用，一旦出血风险消除后重新开始静脉肝素治疗低风险手术前 4-5天停用华法林 使用预防剂量低分子肝素手术后当日恢复使用华法林中度风险手术前 4-5天停用华法林手术前两天开始使用预防剂量低分子肝素手术后当日恢复使用华法林高度风险手术前 4-5天停用华法林手术前两天开始使用治疗剂量低分子肝素，手术前24h给予最后一次LMWH，手术后当日恢复使用华法林，出血停止后开始LMWH治疗，手术后12h给予预防剂量治疗剂量：1mg/kg皮下注射，12h 1 次或 1.5 mg/（kg）。预防剂量：30 mg 皮下注射，12h 1次或40mg皮下注射，每天1次。终末剂量应在术前 24h给予。 如果是在推荐剂量范围内,单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷,非心脏手术术前可以不停药。 如果病人将要接受心脏手术尤其可能需要体外循环,且病人冠心病病情稳定(如稳定性心绞痛),可以考虑停用阿司匹林7d,但术后48h内应尽快恢复抗血小板治疗。 服用氯吡格雷的病人如果同时服用阿司匹林,无论是接受心脏或非心脏手术,均应考