质量监督表格

1、S工程概况表 （表SL1-1）编 号工 程 名 称建 设 地 点工 程 造 价（万元）开 工 日 期年 月 日计划竣工日期年 月 日施工许可证号监督注册号建 设 单 位勘 测 单 位监 理 单 位设 计 单 位监 督 单 位工 程 分 类施工单位名 称单位负责人工程项目经理项目技术负责人现场管理负责人工 程 内 容结 构 类 型主 要 工 程 量主 要 施 工 工 艺其 他本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存。附表 施工资料用表施 工 日 志 （表SL1-2）编 号工 程 名 称施 工 单 位天气状况风力（级）最高、最低温度（）备 注白 天夜 间生产情况记录：（施工生产的调度、

2、存在问题及处理情况；安全生产和文明施工活动及存在问题等）技术质量工作记录：（技术质量活动、存在问题、处理情况等）项目负责人填 写 人日期 年 月 日本表由施工单位填写并保存。工程质量事故记录 (表SL1-3)编 号工 程 名 称建 设 地 点建 设 单 位设 计 单 位监 理 单 位施 工 单 位主要工程量事故发生时间 年 月 日 时预计经济损失 万元报 告 时 间 年 月 日 时质量事故概况：质量事故原因初步分析：质量事故发生后拟采取的措施：项目负责人记录人本表由事故单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存。工程质量事故调（勘）查记录 （表SL1-4）编 号工 程 名 称日 期 年 月 日

3、调（勘）查时间 年 月 日 时 分至 年 月 时 分调（勘）查地点参 加 人 员单 位 名 称姓名（签字）职 务电 话调（勘）查笔录现场证物照片 有 无 共 张 共 页事故证据资料 有 无 共 张 共 页调（堪）查负责人（签字）被调查单位负责人 （签字）本表由调查单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存（笔录可另附页）。工程质量事故处理记录 （表SL1-5）编 号工 程 名 称施 工 单 位事故处理编号经济损失（万元）事故处理情况事故造成永久缺陷情况事故责任分析对事故责任者的处理调查负责人填表人填表日期本表由事故处理单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存。特种作业人员备案表 （表SL1-

4、6）编 号工 程 名 称施工单位 致 监理（建设）单位： 我单位经审查，下列特种作业人员符合本工程的资格条件，请查收备案。序 号姓名证书编号代号考试合格项目代号考试日期备 注项 目 经 理填 表 人填表日期 年 月 日本表由施工单位填写，监理（建设）单位、施工单位保存。注：本表应附特种作业人员证书复印件。电工资格备案表 （表SL1- ）编 号工 程 名 称施工单位 致 监理（建设）单位： 我单位经审查，下列电工符合本工程的资格条件，请查收备案。序 号电工姓名电工证书编号电工代号考试合格项目代号考试日期备 注施工单位部门负责人项 目 经 理填 表 人填表日期 年 月 日本表由施工单位填写，监理（

5、建设）单位、施工单位保存。注：本表应附电工证书复印件。施工组织设计技术方案申报表 (表SL1-7）编 号工 程 名 称施 工 单 位编 制 人审 批 人 致 （建设单位或监理单位名称）现报上 工程 （详细说明及图表附后），请审查。 施工单位（公章） 年 月 日审 批 结 论 审 批 意 见审批人签字：审批单位 年 月 日 （章）本表由施工单位和审批单位填写，建设、监理施工单位保存。图纸审查记录 （表SL1-8）编 号工程名称施工单位技术负责人审查日期 年 月 日共 页 第 页提 出 问 题 和 处 理 意 见由施工单位整理、汇总设计图纸中的问题，施工单位保存。技术交底记录 （表SL1-9）编

6、号工 程 名 称部 位 名 称工 序 名 称施 工 单 位交 底 日 期 年 月 日交底内容：审 核 人交 底 人接 受 交 底 人本表由交底单位填写，交底单位和接受交底单位保存。质量安全交底记录 （表SL1-10）编 号 工 程 名 称施 工 单 位交底项目（部位）交底日期 年 月 日交底内容（质量安全措施及注意事项）：交 底 人接受交底班组长接受交底人数本表由施工单位填写并保存（一式三份,班组一份、安全员一份、交底人一份）。工程洽商记录 （表SL1-11）编 号工 程 名 称北京市平谷区2009年黄松峪乡黑豆峪村西湖建设工程施 工 单 位北京市金通远建筑工程公司日 期 年 月 日洽商内容：

7、新增加坡脚处浆砌石砂浆压冒北京市平谷区2009年黄松峪乡黑豆峪村西湖建设工程中坡脚处浆砌石原设计无压帽，而在实际施工中，部分浆砌石由于基础不能下挖而高出湖底，为美观经使用方黄松峪乡黑豆峪村委会要求，施工方北京市金通远建筑工程公司提出，将该处增加砂浆压帽，见图纸PG-XH-02-PG-XH-07,具体做法见下图： 工程款增加见附表。建 设 单 位监 理 单 位设 计 单 位施 工 单 位由洽商提出方填写并注明原图纸号，建设单位、监理单位、施工单位保存。工程设计变更、洽商汇总表 （表SL1-12）编 号工 程 名 称施 工 单 位序 号变更、洽商单号页 数主要变更、洽商内容技术负责人：填表人： 年

8、 月 日年 月 日本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存。有见证取样和送检见证人备案书（表SL2-1）编 号 质量监督站： 检测单位： 我单位决定，由 同志担任 工程有见证取样和送检见证人。负责对涉及结构安全及主要功能的试件、试样、材料的见证取样和送检。有关的印章和签字如下，请查收备案。有见证取样和送检印章见 证 人 签 字建设单位名称（盖章） 年 月 日监理单位名称（盖章） 年 月 日施工项目负责人（签字） 年 月 日本表由建设（监理）单位填写，建设单位、检测单位、见证单位、监督站、施工单位保存。见证记录（表SL2-2）编 号工程名称2009年平谷区新农村五项基础设施一户一表节

9、水改造工程施工单位北京市平谷区水利工程公司取样单位样品名称样品规格样品数量取样地点取样日期见证记录：有见证取样和送检印章取样人签字见证人签字送 样 日 期年 月 日本表由监理（建设）单位填写，建设单位、监理单位、检测单位、施工单位保存。有见证试验汇总表 （表SL2-3）编 号工程名称施工单位建设单位监理单位见证检测单位名称见 证 人样 品 名 称样品规格有见证试验组数检测报告份数备 注负 责 人填 表 人汇 总 日 期 年 月 日本表由监理（建设）单位填写，建设单位、监理单位、检测单位、施工单位保存。材料、构配件进场检验记录（表SL2-4）编 号工 程 名 称检 验 日 期序号名 称规格型号进

10、场数量生产厂家检验项目检验结果备注检 验 结 论：建设（监理）单位施工单位质检员材料员本表由施工单位填写并保存。工程设备检查记录（表SL2-5）编 号工 程 名 称施 工 单 位设备（配件）名称检 查 日 期 年 月 日规 格 型 号总 数 量装 箱 单 号检 查 数 量检 查 记 录包装情况随机文件质量证明文件备件与配件外观情况检查、测试情况缺、损配（备）件明细表序号名 称规格型号单位数量备 注结论： 合 格 不 合 格监理（建设）单位供 应 单 位施 工 单 位质 检 员材 料 员本表由施工单位填写并保存。主要设备、原材料、构配件质量证明文件及复试报告汇总表 （表SL2-6）编 号工 程

11、名 称委 托 单 位材料（设备）名称规格型号生产厂家单位数量使用部位出厂证明或试验、检测单编号出厂或检测日期技术负责人填表人本表由施工单位填写，建设单位、施工单位保存。材料检测报告（通用）（表SL2-7）编 号试 验 编 号委 托 编 号检测类别工 程 名 称试 样 编 号委 托 单 位委 托 人材 料 名 称产地、厂别检测项目及说明：检测结果：结论：批 准 人审 核 人试 验 人试 验 单 位报 告 日 期年 月 日 （章）本表由监理（建设）单位填写，建设单位、监理单位、检测单位、施工单位保存。水泥检测报告（表SL2-8）编 号试 验 编 号委 托 编 号检测类别 工 程 名 称试 样 编

12、号委 托 单 位检测委托人厂 别品种及强度等级出厂编号及日期代表数量来样日期 年 月 日试 验 日 期 年 月 日试 验 结 果一、细度1、80m方孔筛筛余量 %2、比表面积 m2/kg二、标准稠度用水量 %三、凝结时间初 凝 h min终 凝 h min 四、安定性沸煮法合 格不合格雷式法合 格不合格五、其他六、强度（Mpa） 龄期类别3天7天28天快测抗折强度（Mpa）抗压强度（Mpa）结论： 批 准 人审 核 人试 验 人试 验 单 位报 告 日 期年 月 日 （章）本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。钢筋原材检测报告 （表SL2-9）编 号试 验 编 号委 托 编 号检测类别工

13、 程 名 称委 托 单 位工 程 部 位厂 家检测委托人品 种质量证明书号材 质级别或牌号来 样 日 期 年 月 日规 格代表数量试 验 日 期 年 月 日力学性能检测结果冷弯性能检测结果试件编号屈服点（MPa）抗拉强度（MPa）伸长率（%）b实/s实s实/s标弯心直径（mm）弯曲角度（。）结 果化学成分分析结果（%）试件编号CMnSiSP金相分析结果结论： 批 准 人审 核 人试 验 人试 验 单 位报 告 日 期年 月 日 （章）本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。砂检测报告 （表SL2-10）编 号试 验 编 号委 托 编 号工 程 名 称试 样 编 号委 托 单 位检测委托人种

14、 类产 地代 表 数 量来样日期 年 月 日试 验 日 期 年 月 日试 验 结 果一、筛分析1、细度模数2、级配区域 区3、级配情况二、含泥量 %六、碱活性指标 %三、泥块含量 %七、坚固性（重量损失） %四、表观密度 （kg/m3）八、吸水率 %五、堆积密度 （kg/m3）九、结论：批 准 人审 核 人试 验 人试 验 单 位报 告 日 期年 月 日 （章）本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。碎（卵）石检测报告 （表SL2-11）编 号试 验 编 号委 托 编 号工 程 名 称试 样 编 号委 托 单 位检测委托人种 类、产地公 称 粒 径mm代 表 数 量来样日期 年 月 日试

15、验 日 期 年 月 日试 验 结 果一、筛分析级配情况连续粒级 单级级配结果最大粒径mm二、表观密度 （kg/m3）九、压碎指标值 %三、堆积密度 （kg/m3）十、坚固性 %四、紧密密度 （kg/m3）十一、含水率 %五、含泥量 %十二、吸水率 %六、泥块含量 %十三、碱活性指标 %七、有机物含量 %十四、硬度八、针片状颗粒含量 %十五、结论：批 准 人审 核 人试 验 人试 验 单 位报 告 日 期年 月 日 （章）本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。轻集料检测报告 （表SL2-12）编 号试 验 编 号委 托 编 号工 程 名 称试 样 编 号委 托 单 位检测委托人种 类密度等

16、级产 地代表数量来样日期 年 月 日试 验 日 期 年 月 日试 验 结 果一、筛分析1、细度模数（细骨料）2、最大粒径（粗骨料）mm3、级配情况二、表观密度 kg/m3三、堆积密度 kg/m3四、筒压强度 Mpa五、吸水率 %六、其他结论：批 准 人审 核 人试 验 人试 验 单 位报 告 日 期年 月 日 （章）本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。掺合料检测报告（表SL2-13）编 号试 验 编 号委 托 编 号检测类别工 程 名 称试 样 编 号委 托 单 位检测委托人掺合料种类等 级产 地代表数量来样日期 年 月 日试 验 日 期 年 月 日试 验 结 果一、细度1、45m方孔

17、筛筛余量%2、80m方孔筛筛余量%二、需水量比三、吸氨值%四、28天水泥胶砂抗压强度比五、烧失量%六、其他结论：批 准 人审 核 人试 验 人试 验 单 位报 告 日 期年 月 日 （章）本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。砖（砌块）检测报告（表SL2-14）编 号试 验 编 号委 托 编 号检测类别工 程 名 称试 样 编 号委 托 单 位检测委托人种 类生 产 厂强 度 等 级密 度 等 级代 表 数 量 来 样 日 期 年 月 日试 验 日 期年 月 日试 验 结 果烧结普通砖、烧结多孔砖抗压强度平均值f（Mpa）变异系数0.21变异系数0.21强度标准值fk（Mpa）单块最小强

18、度值fmin（Mpa） 轻集料混凝土小型空心砌块砌块抗压强度（Mpa）砌块干燥表观密度（kg/m3）平均值最小值其他种类砌块抗压强度（Mpa）抗折强度（Mpa）平均值最小值平均值最小值结论：批 准 人审 核 人试 验 人试 验 单 位报 告 日 期年 月 日 （章）本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。防水卷材检测报告 （表SL2-15）编 号试 验 编 号委 托 编 号检测类别工程名称及部位 试 件 编 号委 托 单 位委 托 人 生 产 厂 家种类、等级、牌号代 表 数 量检 测 依 据来 样 日 期 年 月 日试 验 日 期 年 月 日试 验 结 果一、拉力试验1.拉力纵N横N2.

19、拉伸强度纵MPa横MPa二、断裂伸长率（延伸率）纵%横%三、剥离强度四、粘合性MPa五、耐热度温度（）评定六、不透水性七、柔韧性（低温柔性、低温弯折性）温度（）评定八、其他结论：批 准 人审 核 人试 验 人试 验 单 位报 告 日 期年 月 日 （章）本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。防水涂料检测报告 （表SL2-16）编 号试 验 编 号委 托 编 号检测类别工 程 名 称工 程 部 位委 托 单 位委 托 人 试 件 编 号种类、牌号代表数量取 样 日 期 年 月 日试 验 日 期 年 月 日试 验 结 果 1、延伸度mm2、拉伸强度MPa3、断裂伸长率%4、粘接性MPa5、耐

20、热度温度（）评定6、不透水性7、柔韧性温度（）评定8、固体含量%9、其 它结论：批 准 人审 核 人试 验 人试 验 单 位报 告 日 期年 月 日 （章）本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。沥青检测报告（表SL2-17）编 号试 验 编 号委 托 编 号工 程 名 称试 样 编 号委 托 单 位品种及标号试 样 名 称产 地批 量来样日期 年 月 日检测日期 年 月 日石 油 沥 青试样编号针入度25（1/10cm）延 度（cm）软化点（）1525煤 沥 青试样编号粘 度乳 化 沥 青试样编号粘 度沥 青 含 量（%）结论： 批 准 人审 核 人试 验 人试 验 单 位报 告 日 期

21、年 月 日 （章）本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。橡胶止水带检测报告（表SL2-18）编 号试 验 编 号委 托 编 号工 程 名 称委 托 单 位生 产 单 位样品型号或规格代 表 数 量原编号或生产日期试 验 日 期 年 月 日检 验 项 目结论： 批 准 人审 核 人试 验 人试 验 单 位报 告 日 期年 月 日 （章）本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。伸缩缝密封填料检测报告 （表SL2-19）编 号试 验 编 号委 托 编 号工 程 名 称施 工 单 位产 品 名 称材 质合 格 证 号生 产 厂 家检 验 项 目检验内容与质量标准要求检 验 结 果结论： 批

22、准 人审 核 人试 验 人试 验 单 位报 告 日 期年 月 日 （章）本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。土工合成材料检测报告 （表SL2-20）编 号试 验 编 号工 程 名 称委 托 编 号委 托 单 位试 件 编 号产品名称及规格委 托 人生 产 厂 家送 样 日 期检 验 依 据试 验 环 境试 验 项 目检测结果标准值结果判定厚 度（mm）单位面积质量（g/m2）等效孔径（O95）或（O95）拉伸强度（KN/m）或（MPa）纵向横向伸长率（%）纵向横向撕裂强度（N）纵向横向顶破强力（CBR顶破）（N）动态穿孔直径（mm）结论： 批 准 人审 核 人试 验 人试 验 单 位报

23、 告 日 期年 月 日 （章）本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。外加剂检测报告 （表SL2-21）编 号试 验 编 号委 托 编 号检测类别工 程 名 称试 样 编 号委 托 单 位检测委托人产品名称、等级产地、厂别生 产 日 期年 月 日代 表 数 量来样日期年 月 日试 验 日 期年 月 日试 验 项 目试 验 结 果试 验 项 目试 验 结 果结论： 批 准 人审 核 人试 验 人试 验 单 位报 告 日 期年 月 日 （章）本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。测量复核记录（表SL3-1）编 号工 程 名 称委 托 单 位复核部位仪器型号复核日期年 月 日仪器检定日期年

24、 月 日 复核内容（文字及草图）：复核结论：技术负责人测量负责人复 核施 测复核人施测证号施测人施测证号本表由施工单位填写，建设单位、施工单位保存。初期支护净空测量记录（表SL3-3）编 号工 程 名 称施 工 单 位施 工 部 位桩 号检查日期 年 月 日序号桩号拱 部 边 墙仰 拱线路中心左侧线路中心右侧线路中心左侧线路中心右侧1234567891011123456789101112345678910111234567891011设计值技术负责人质 检 员记 录 人注：1.自中线向两侧测量横向尺寸，自轨顶向上每50cm一点（包含拱顶最高点）。断面示意图2.仰拱从中线向两侧每50cm一点，测量自轨面线下的竖向尺寸。3.设计尺寸注于附图中或填在第一行内。本表由施工单位填写，建设单位、施工单位保存。施工通用记录 （表SL4-1）编 号工 程 名 称施 工 单 位 施工内容： 工程质量情况： 检查结果：质量问题及处理意见：建设单位监理单位设计单位施工单位本表由施工单位填写并保存。自检记录（表SL4-2）编 号工 程 名 称施 工 单 位检 查 项 目自 检 部 位自检内 容检查情况 初检人签字 班组长