医保经办：建立竞争机制 提高基金利用率

1、医保经办：建立竞争机制 提高基金利用率2010-5-14去年，陕西省神木县因其在全县范围内“试水”全民免费医疗，引起了社会各界的广泛关注。神木仅用不到300元的人均财政支出，让全县人民享受除门诊有一定个人负担外，住院从起付线至30万元内费用全额报销的医保待遇。其医保基金的使用效率比全国高很多。本文中，作者由神木此举引出对我国医保经办方式高度垄断致使现状不佳的分析，并提出了通过经办竞争，提高经办效率的观点。虽为一家之言，却也能给人以启示。有资料显示，陕西省神木县自2009年3月1日推出神木县全民免费医疗实施办法到今年全国“两会”召开整整一年时间里，全县42万人口的财政预算是1.5亿元，而实际只花

2、1.2亿元，人均财政支出不到300元。而该县仅用不到300元的人均财政支出，就让全县人民享受除门诊有一定个人负担外，住院从起付线至30万元内费用全额报销的医保待遇。联想我国的城镇职工医保，2008年全国城镇职工参保人数为19996万，医保基金收入为3040亿元，人均1520元，是神木人均300元的5倍多；医保基金支出为2084亿元，人均1042元，是神木人均300元的3倍多。从2008年全国城镇职工医保基金的人均收入和支出（2009年虽然未见公布数据，收入和支出肯定还会更多）可以看出，全国城镇职工完全有条件享受神木的医保待遇。然而，现实情况却是全国大多数城镇职工的住院报销比例仅有60%左右，有

3、些甚至更低。为何医保基金的使用效率神木比全国高那么多？笔者认为，除有财力支撑外，神木社会医保经办机构（以下简称经办机构）认真、科学、有效的医保管理是重要原因之一。那么，如何让全国的经办机构都能提高医保基金使用效率，并长久保持下去呢？笔者认为，惟一办法就是必须改变长期以来的我国医保经办垄断局面，建立合理、有效、长久的竞争机制。高度垄断致使现状堪忧我国的医保经办方式，一直是处于高度垄断状态，主要表现在以下四个方面：首先，我国医保服务管办不分，经办机构与政府医保主管部门（以下简称主管部门）同样具有“父子”一样的特殊关系。经办机构只是主管部门的下属单位，没有独立的法人地位，主管部门对经办机构实行人、财

4、、物高度管制。其次，经办机构又代表主管部门高度垄断医保资源，因为在每一个医保统筹地区只有一家由主管部门派出的经办机构，即便是医保水平再低、服务质量再差，参保人对经办机构的服务再不满意，也没有选择第二家经办机构的余地。第三，经办机构与定点医疗机构本应是平等的协议关系，双方都应按照协议约定履行各自的权利与义务，如有违约，无论是哪一方都应受到处罚。而现实情况却是，经办机构与定点医疗机构之间完全成了监管和被监管的关系。经办机构基本上是代表主管部门监管医疗机构，而医疗机构却无权，也不敢监督经办机构。第四，中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（简称意见）明确要求“探索委托具有资质的商业保险机构经

5、办各类医疗保障管理服务”。“经办各类医疗保障管理服务”自然是说“商业保险机构不仅能经办补充医保，还能经办基本医保”。可现实情况却是，基本医保业务基本上全国都处于“针插不入，水泼不进”状态。按国家新医改政策，只要是具有资质的商业保险机构，本应与经办机构一样具有获得医保资源的平等权利，可是由于经办机构与主管部门有“父子”关系，即便有些商业保险机构得到了一点医保业务，也只能做经办机构的“打工仔”。医保经办垄断所导致的后果如下：第一，因医保经办垄断，必然导致在医保管理方法创新上没有压力和动力。现在有不少经办机构只会套用上级现成的文件和照搬别人已有的做法，不想创新，更不知道如何创新；对提升医保水平和服务

6、质量也完全没有紧迫感。这样，用三倍于神木的医保基金支出，却只有神木2/3的医疗保障水平的工作效率也就成了必然。第二，因医保经办垄断，经办机构只重视“向上交差”而轻视“对下负责”。因为相关人员心中清楚，如果医保基金超支，必然会给政府带来巨大的财政压力和风险。为此，一种只能防止医保基金超支，却不能控制医保基金浪费和流失的“总额控制”方法也就应运而生，并在全国广泛应用。因该方法能有效控制基金超支，能为当地政府回避财政风险，自然可以“向上交差”。可是因该方法并不能有效控制基金浪费和流失，并导致推诿病人，必然降低参保人的医保水平和质量，这种方法也就无法“对下负责”。同时，经办机构只把主要精力用在控制医保

7、费用上，而对参保患者的医疗服务质量很少关心，只要不出医疗事故就好。尽管城镇职工医保筹资金额每年都有较大增长，可是医保水平和服务质量一直未见明显提高。参保人虽然对此有意见，可是由于医保经办是独家垄断，参保人也只能默默忍受。也正是因为经办机构知道参保人别无选择，才敢轻视“对下负责”。第三，因医保经办垄断，不但意见中关于“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”的医改新政策可能得不到落实，还有可能导致违纪、违法事件的发生。随着社会医保覆盖面的不断扩大和保障力度的不断提高，留给商业保险的空间越来越小；加之因社会医保资源又被主管部门和经办机构“父子”所垄断，商业保险机构的日子日趋艰难。为

8、了能在夹缝中求生存，商业保险机构可能不得不配合经办机构玩弄“假委托、真洗钱”的“游戏”：医保业务表面上已委托给了商业保险机构管理，而实际管理权依然在经办机构手中，然后经办机构与商业保险机构共享管理费用。经办机构在管理大权依然在握的同时又能从中获利，可谓一举两得。可是，一方面商业保险机构的管理优势并未得到应有的利用；另一方面医疗保险却无故增加了运行成本。这种“游戏”受益的自然是两家保险机构，而受损的却是国家、用人单位和参保人。这种“游戏”会使国家新医改政策无法真正得到落实，还有可能破坏整个医保行业的道德和风气。对此，相关部门应未雨绸缪。第四，因医保经办垄断，医疗机构不能与经办机构处于平等地位，医

9、疗机构无法也不敢按照医保协议对经办机构的违约行为进行监督，那么医疗机构也只能用更多的医保违规行为来消极对抗，导致更加严重的医保基金的浪费和流失，从而影响参保人的医保水平和医疗质量。合理竞争提升经办效率那么，如何打破垄断，为医保经办创造合理、有效和长久的竞争环境呢？笔者认为，应借鉴世界首创社会医疗保险的德国的做法，建立非营利、法人化、有竞争的医保经办机构。具体做法如下：一是实行医保管办分离，并逐步实现医保管理城乡一体化。政府主管部门的责任是制定政策、监管，而经办机构的责任是具体操作。经办机构必须与主管部门脱离“父子”关系，成为独立的法人实体。二是在一个统筹地区必须要有两家以上的经办机构供参保人自

10、由选择。只要参保人能按规定缴纳保费（包括政府补贴到位），经办机构不得以任何理由拒绝任何参保人投保。三是经办机构均可经办基本医保和非基本医保，由国家明确界定基本医保和非基本医保范围，非基本医保主要面向高收入人群，而基本医保面向所有人群。对基本医保，经办机构不得以营利为目的，其管理成本（即从事基本医保业务的人员工资和相关业务经费）由当地政府根据各经办机构的参保人数、工作质量和效率等指标进行考核后，再由财政拨付。三是各级政府在医保管办分离后，在整合现有社会医保经办资源的基础上，吸收当地有资质的商业保险机构展开平等竞争。医保经办的投资主体和方式也可以“多元化”和“多样化”。根据中国的现实情况，参照中国

11、电信等行业的做法，最终在全国建立两家或两家以上、服务网络分布全国的医保经办集团：第一家是整合现有全国各级社会医保经办机构的资源而建立的经办集团；第二家是利用现已分布在全国各地的健康保险公司的资源建立的经办集团；条件成熟还可整合其他有关商业保险公司的资源建立经办集团。为防止资源过于分散，经办集团开始不宜太多。众所周知，全民医保是中国新医改的主要目标，所以国家已将巨额资金投向医保，老百姓也已将解决“看病贵”的希望寄托在医保上。可是，要让中国13亿老百姓真正人人看得起病、吃得起药，除了逐步加大政府投入外，还必须打破全国的医保经办垄断，提高医保基金使用效率。这样，也许神木的医疗保障水平在全国的城乡居民中得到体现会为期