压疮病人的护理查房

1、.陈祝演.压疮的定义 压疮是身体局部组织长压疮是身体局部组织长 期受压，血液循环障碍期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂良，而致的软组织溃烂和坏死。和坏死。.病史介绍患者，女，32岁，因“左臀部破溃，流脓1个多月，加重伴发热1天”于2013年8月28日11时入院。患者缘于1年前因外伤致双下肢活动受限，感觉消失，在外院治疗，未见好转，出院回家后卧床至今，1月余前左臀部出现破溃，流脓，1天前上述症状加重，伴发热38.5以上，故到我院就诊，诊断为：1、左臀部、骶尾部褥疮并感染2、截瘫。入院时查体：T36.5、P84次/分、R20次/分BP110/70mm

2、Hg, 神志清，对答切题，发育正常，体型中等。左臀部可见一5cm6cm大小褥疮，深度约4cm,达骨面，表面为黑色痂皮，有大量脓性分泌物，骶尾部可见一3cm1cm大小褥疮，深达肌层，双下肢肌力0级，肌张力稍高，脐以下感觉消失。 辅助检查辅助检查 胸片示：两肺、心隔未见异常，腰椎内固定术后改变，心电图示：窦性心动过速，凝血功能测定：凝血酶时间：13.8秒，受血免疫五项：乙肝核心抗体3.975PEI U/L,乙肝e抗体1.995PEI U/L，乙肝表面抗原225.000ng/ml;血常规：白细胞：10.2109/L,红细胞压积0.351L/L,中性粒细胞百分数75.0%；生化全套38项：白蛋白33.

3、7g/L,钾3.10mmol/L. .一、压疮发生的原因1. 力学因素力学因素 压力、摩擦力和剪切力压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍全身营养障碍.单位面积越大单位面积越大, ,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力垂直压力. 三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦

4、力、剪力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。发生压疮。摩擦力摩擦力.垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。. 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。组织极易破损。除了除了 使皮肤潮

5、湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激.3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的营养不良是导致压疮发生的内因。内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。血液循环障碍，出现压疮。. 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处和体位有关和体位有关.护理措施护理措施护理目标护理目标评估评估易感人群的评估易感人群的评

6、估压疮危险因素评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知患者及家属获得预防压疮的知识和措施识和措施.压疮高发科室 神经内科，脑外科，神经内科，脑外科，骨科，骨科，ICUICU，急诊等，急诊等共同危险因素共同危险因素. 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当操作不当.1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 2.2.老年人老年人 3. 3.肥胖者

7、肥胖者 4.4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6. 6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8. 8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10. 10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 .压疮危险性的评估压疮危险性的评估(assessment)(assessment)n老年人老年人n 瘦弱及肥胖者瘦弱及肥胖者n 瘫痪和意识不清者瘫痪和意识不清者n 营养不良、贫血及营养不良、贫血及糖尿病患者糖尿病患者n 水肿及发热病人水肿及发热病人n 疼痛疼痛n 因医疗护理措施限制不能活动者因医疗护理措施限制不能活动者.Braden Br

8、aden 量表量表最高23分，最低6分；15181518分分，轻度危险；13141314分，中度危险；10121012分分，高度危险；9 9分分以下以下，极度危险.分为四期分为四期瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅表浅表溃疡期溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期.临床表现临床表现护理护理局部红、肿、热、疼或麻局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力木，去除压力30min30min后皮肤后皮肤颜色不能恢复正常颜色不能恢复正常。 除去病因，加强预防除去病因，加强预防1.1.做好六勤，加强营养做好六勤，加强营养2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射原则：原则：表皮表皮.护理护理临床表现临床表现局部由红变紫，皮

9、下出现硬结，局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水肿，疼痛，形成水泡水泡。此期。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。出增加。保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染1.1.加强营养，水泡处理：加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射皮下皮下.护理护理临床表现临床表现水泡扩大，表皮破溃，露水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。

10、物。仍有疼痛。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面净灯距疮面 25 25cm cm 照射疮面，每日照射疮面，每日 1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分钟，照射分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。骨胶原膜灯贴疮面治疗。 肌肉肌肉.护理护理临床表现临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。骼，可

11、伴有全身感染。 此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1 1：50005000呋喃西林溶呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，液冲洗创面，抑制细菌生长，2.2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.1.10.30.3利凡诺溶液清利凡诺溶液清洁创面；洁创面；3.3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。氧菌滋长。 .抗感染、消肿、改善循环、换药及手术等治疗五、

12、治疗原则.六、护理诊断 1、营养失调 2、便秘 3、皮肤完整性受损 4、躯体移动障碍 5、潜在并发症.、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关预期目标：病人保持良好的营养状态预期目标：病人保持良好的营养状态1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供肠内营养。3.提供多种维生素、果汁。4.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。.、便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关 预期目标：病人至少预期目标：病人至少2-3天排出大便一次天排出大便一次1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间2、给予高维生素、高膳食纤

13、维素的流质饮食3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠.、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生1、翻身床、气垫床应用2、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，避免局部刺激3、给予骨隆突处皮肤按摩。4、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。5、加强生活护理。.、躯体移动障碍：截瘫有关、躯体移动障碍：截瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强预期目标：病人躯体活动能力增强1、做好患者的生活护理，基础护理。2、协助患者完成洗漱，进食，排便等。3、保持肢体的功能体位，q2h协助翻

14、身，防止局部受压过久。.、潜在的并发症：感染、潜在的并发症：感染预期目标：无相关并发症发生预期目标：无相关并发症发生 1、严格执行无菌操作。2、保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污染、及时更换3、做好手卫生、标准预防等，防止交叉感染。4、遵医嘱合理使用抗生素。5、做好消毒隔离，空气消毒。.要求做到要求做到避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免局部刺激避免局部刺激促进局部血液循环促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病改善机体营养，积极治疗原发病健康教育健康教育.勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换.现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治

15、结合 预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护被认为是最经济的压疮护理手段。理手段。.压疮的预防压疮的预防 （PreventionPrevention）透明贴透明贴. .减压贴减压贴. .泡沫敷料泡沫敷料更换卧位更换卧位保护骨隆突处和支持保护骨隆突处和支持身体空隙处身体空隙处半卧位时床头抬高勿半卧位时床头抬高勿超过超过4545度度n避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压n避免局部刺激避免局部刺激n促进局部血液循环促进局部血液循环n改善机体营养状况改善机体营养状况n增加病人的活动增加病人的活动n增加病人及其家属有关健康知识增加病人及其家属有关健康知识.Maklebust(1991),A

16、HCPR(1994)：u 气垫圈气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。特别是水肿和肥胖者更不宜使用。u 局部局部按摩按摩使骨突出处组织血流量下降，使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区预防压力的误区.应尽量使应尽量使床头抬高床头抬高的的角度角度减小，并尽量缩短床头减小，并尽量缩短床头抬高的时间抬高的时间？！？！危重病人是不可行

17、的！（危重病人是不可行的！（30 30 预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑.f使用使用烤灯烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。f 涂抹凡士林等涂抹凡士林等油性剂油性剂无透气性，亦无呼吸功能无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区预防潮湿的误区.现代敷料的种类现代敷料的种类 透明薄透明薄膜敷料：如膜敷料：如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等 水胶体敷料水胶体敷料 ：如康惠尔